I PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai standar yang sudah ditentukan. Rumah sakit harus menumbuhkan kepercayaan
konsumen dengan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan terkini, biaya yang
efisien dan memuaskan konsumen.
Dalam rangka mencapai kualitas dan kemampuan pelayanan medis di RSIA NUN
Surabaya, maka harus didukung dengan sarana dan prasarana rumah sakit yang terencana, baik
dan benar. Rumah sakit harus memenuhi, persyaratan teknis sarana dan prasarana rumah sakit
yang menunjang pelayanan kesehatan. Keseluruhan persyaratan tersebut harus direncanakan
sesuai dengan standar yang berlaku.

II LATAR BELAKANG

Instalasi laboratorium adalah bagian dari rumah sakit yang hasil pelayanannya sangat
diperlukan guna mendukung penetapan diagnosis, pemberian pengobatan, pemantauan hasil
pengobatan dan penuntuan prognosis. Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat
waktu agar membantu dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui
perkembangan pasien. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan laboratorium harus memiliki tingkat
akurasi dan presisi yang dapat dipertanggungjawabkan. Agar mutu pelayanan instalasi
laboratorium terjamin maka, perlu didukung dengan adanya program kerja yang mendukung
terciptanya pelayanan yang bermutu.
Seorang ATLM (Ahli Teknologi Laboratorium Medik) sangat mempengaruhi mutu
pelayanan di instalasi laboratorium. ATLM adalah setiap orang yang telah lulus dari pendidikan
Teknologi Laboratorium Medik atau analis kesehatan atau analis medis dan memilki kompetensi
melakukan analisis terhadap spesimen. Di laboratorium melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maka berpotensi
terinfeksi mikroorganisme patogen (virus, bakteri, jamur, parasit). Potensi infeksi juga dapat
terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Selain itu
laboratorium juga banyak berhubungan dengan peralatan medis yang memiliki bahaya potensial
dari faktor-faktor fisik (suhu, cahaya, listrik) ; faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja,
hubungan sesama kerja/atasan) dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan akibat kerja.
Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kegiatan pencegahan dan penanggulangan
bila terjadi kecelakaan kerja di laboratorium.

1
 Terjadinya kecelakaan kerja di rumah sakit khususnya di instalasi laboratorium dapat
disebabkan beberapa hal antara lain karena kurangnya pengetahuan dan pemahaman tentang
bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan, kurangnya bimbingan, tidak mengikuti
petunjuk atau aturan yang semestinya, tidak menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) dan tidak
berhati-hati dalam melakukan pekerjaan.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit diadakan untuk
mengidentifikasi dan menurunkan resiko infeksi yang didapatkan dan ditularkan diantara pasien,
staf, tenaga medis dan penunjang medis. Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
khususnya di instalasi laboratorium perlu dilakukan guna mencegah dan mengurangi resiko
infeksi yang diperoleh dari pasien maupun spesimen dari pasien seperti darah, urine, sputum,
feses dll. Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi di instalasi laboratorium maka perlu
adanya program kerja pencegahan dan pengendalian infeksi.
Agar semua hal tersebut di atas dapat terlaksana, maka perlu disusun TOR Program Kerja
Instalasi Laboratorium RSIA NUN Surabaya Tahun 2018 yang mencakup program pengelolaan
SDM, manajemen fasilitas, pelayanan manajemen logistik, peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja serta pencegahan dan pengendalian penyakit.

III TUJUAN
Tujuan Umum :
1. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas.
2. Terciptanya lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif bagi Sumber Daya
Manusia (SDM) laboratorium, bagi pasien, bagi pengunjung, masyarakat dan
lingkungan sekitar rumah sakit.

Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan kualitas pemeriksaan di instalasi laboratorium agar dapat menunjang
upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
2. Pengelolaan peralatan yang baik akan menunjang mutu pelayanan di instalasi
laboratorium dan dapat menunjang mutu pelayanan rumah sakit secara keseluruhan.
3. Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan petugas laboratorium dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi.

2
IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Pengelolaan SDM (Sumber Daya Manusia)
a. Perencanaan SDM
b. Pengadaan SDM
c. Seleksi SDM
d. Orientasi SDM
1) Orientasi RS (umum)
2) Orientasi unit kerja
e. Pengembangan SDM
1) Pelatihan internal
2) Pelatihan ekternal
a) Pelatihan plebotomi
b) Seminar dan workshop untuk ATLM
f. Monitoring dan evaluasi
1) Kepala ruangan
2) Pelaksana
2. Manajemen fasilitas
a. Perencanaan
1) Inventarisasi alat medik dan non medik
b. Pengadaan
1) Penambahan jenis pemeriksaan
a) Sedimen urine
c) Pemeriksaan PTT APTT
d) Pemeriksaan serum elektrolit
e) Pemeriksaan NS1 Dengue
b) Penggantian/penambahan alat pemeriksaan
a) Alat PTT APTT
c. Pemeliharaan
1) Pengelolaan dan pemeliharaan alat di laboratorium
2) Kalibrasi eksternal (Kalibrasi alat ke BPFK)
a) Centrifuge
b) Mikropipet
c) Mikroskop
3) Kalibrasi internal
a) Kalibrasi alat kimia klinik (Mindray BS-120)
b) Kalibrasi alat hematologi (ERMA PCE-210)
4) Inspeksi dan pengetesan alat
3
 5) Monitoring dan evaluasi
d. Penyimpanan
1) Penyimpanan alkes
2) Penyimpanan reagen
e. Pelaporan
1) Laporan insiden kerusakan alat
2) Laporan rutin fasilitas laboratorium
3. Pelayanan
a. Kontrol mutu internal
b. Tes keahlian/ Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
c. Koreksi cepat atas hasil tes dan dokumentasi tindakan koreksi
d. Surveilan harian atas hasil tes
e. Validasi metode tes
f. Kontrol mutu alat POCT (Point Of Care Testing) dalam lingkungan RS
g. Kontrol mutu laboratorium rujukan
4. Manajemen logistik
a. Identifikasi
1) Pembuatan permintaan bulanan alkes
2) Pembuatan permintaan bulanan reagen
3) Pembuatan permintaan bulanan ATK
b. Pengunaan
1) Pencatatan pengunaan harian alkes
2) Pencatatan pemakaian reagen
3) Pencatatan pemakaian ATK
c. Penyimpanan
1) Audit reagen
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
a. Peningkatan Mutu
1) Indikator unit kerja
2) Penilaian kinerja
3) Rapat bulanan unit
4) Rapat Tahunan
5) Rapat Insidentil
6) Rapat Koordinasi

4
 b. Keselamatan Pasien
1) Pelaporan insiden keselamatan pasien
6. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
a. Pemeriksaan kesehatan karyawan
1) Orientasi
2) Pemakaian APD
3) Pencegahan infeksi
b. Pengamanan terhadap kecelakaan kerja dan infeksi
1) Orientasi
2) Pemakaian APD
3) Pencegahan infeksi
c. Pengamanan terhadap B3
1) Pencegahan dan penanganan kecelakaan akibat B3
2) Penanganan limbah B3
d. Pengamanan terhadap kebakaran dan bencana
1) Identifikasi resiko kebakaran
2) Pencegahan kebakaran
3) Penanganan kebakaran
4) Evakuasi bencana gempa
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Pengunaan APD (Alat Pelindung Diri)
b. Cuci tangan

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

5.1 Pengelolaan SDM

A. Perencanaan SDM
Kegiatan perencanaan SDM (Sumber Daya Manusia) adalah proses manajemen
dalam menentukan pergerakan sumber daya manusia di organisasi dari posisinya saat ini
menuju posisi yang diinginkan di masa depan. Dalam hal manajemen dan administrasi,
perencanaan merupakan kebutuhan yang sangat penting, karena waktu tenggang untuk
mengambil keputusan dapat berkisar dari beberapa tahun, beberapa hari atau mungkin
beberapa jam saja.
Perencanaan SDM dilakukan berdasarkan atas hasil analisis dan data, informasi dan
peramalan (forcasting) dan perencanaan yang baik. Perencanaan SDM semacam ini

5
 risikonya relatif kecil karena segala sesuatunya telah diperhitungkan terlebih dahulu.
Pada teknik ini, data dan informasi harus akurat dengan analisis yang baik dan benar.
Perencanaan SDM baru dapat dilakukan dengan baik dan benar jika informasi
tentang job analysis, organisasi, dan situasi persediaan SDM. Sistem perencanaan SDM
pada dasarnya meliputi prakiraan (estimasi) permintaan/kebutuhan dan
penawaran/penyediaan SDM.

1. Analisa beban kerja

Analisa beban kerja adalah proses untuk menetapkan jumlah jam kerja orang yang
digunakan atau dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu pekerjaan dalam waktu tertentu.
Analisis beban kerja bertujuan untuk menentukan berapa jumlah pegawai yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu pekerjaan dan berapa jumlah tanggung jawab atau
beban kerja yang dapat dilimpahkan kepada seorang pegawai. Analisis beban kerja
dilakukan dengan membandingkan bobot/beban kerja dengan waktu dan volume kerja.
Target beban kerja ditentukan berdasarkan rencana kerja atau sasaran yang harus dicapai
oleh setiap jabatan, misalnya Untuk mengukur beban kerja konkret perlu beberapa data
sebagai berikut :
1. Rincian / uraian tugas jabatan.
2. Satuan hasil kerja.
3. Jumlah waktu yang dibutuhkan setiap tugas.
4. Target waktu kerja dalam satuan waktu.
5. Volume kerja merupakan perkalian beban kerja dengan norma waktu.
6. Waktu kerja efektif.
B. Pengadaan SDM (Sumber Daya Manusia)
Pengadaan adalah upaya proses untuk memperoleh jumlah dan jenis tenaga kerja
yang tepat untuk memenuhi kebutuhan tenaga kerja yang dibutuhkan untuk mencapai
tujuan organisasi. Proses ini dimulai ketika para pelamar dicari dan berakhir ketika
lamaran-lamaran mereka diserahkan/dikumpulkan. Permintaan pengadaan SDM dilakukan
oleh kepala instalasi laboratorium ke bagian HRD. Jumlah SDM yang akan diadakan telah
sesuaikan dengan kebutuhan dan analisis beban kerja yang ada di instalasi laboratorium.
C. Seleksi SDM (Sumber Daya Manusia)
Seleksi SDM adalah usaha pertama yang dilakukan untuk memperoleh karyawan
yang kualifikasi dan kompeten yang akan menjabat serta mengerjakan semua pekerjaan
pada perusahaan. Tujuan dilakukan seleksi adalah untuk mendapatkan karyawan yang
berkualitas dan sesuai dengan posisinya. Tahap-tahap seleksi SDM antara lain :

6
 1. Wawancara dengan HDR
2. Wawancara dengan kepala unit yang mengajukan pengadaan SDM
3. Tes tulis
4. Wawancara dengan direktur RS
5. Tes kesehatan
D. Orientasi
Orientasi karyawan adalah proses pengenalan karyawan baru mengenai
informasi-informasi yang ada di ruang lingkup tempat kerjanya. Tujuan dari
dilakukannya orientasi yaitu :
a. Membuat karyawan baru merasa diterima dan menjadi bagian dalam tim
b. Memastikan karyawan baru memiliki informasi dasar agar dapat melakukan
pekerjaannya dengan baik
c. Membantu karyawan baru mengerti organisasi secara luas (misalnya visi, misi,
kultur, dan value perusahaan)
d. Membantu karyawan tersebut dalam memulai bersosialisasi di lingkungan tempat
kerjanya.
1. Orientasi rumah sakit
Orientasi rumah sakit adalah orientasi umum yang diselenggarakan oleh pihak
HRD selama 2-3 hari. Dalam orientasi ini karyawan baru akan mendapat pelatihan dari
tim diklat. Materi yang diberikan dalam orientasi umum meliputi pengenalan sejarah
rumah sakit, visi, misi value rumah sakit, PPI (Pencegahan dan Pengendalian penyakit),
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien), HPK (Hak Psien dan Keluarga), pelatihan
penggunaan APAR, Etika batuk, Code blue dan bantuan hidup dasar. Pada hari
terkarhir karyawan baru akan diperkenalkan dengan semua area lingkungan rumah
sakit.
2. Orientasi unit kerja
Orientasi unit kerja untuk karyawan baru dilakukan selama 3 bulan di unit terkait.
Orientasi unit kerja dilakukan oleh kepala ruangan atau kepala instalasi yang
mendapatkan karyawan baru. Isi dari orientasi unit kerja sesuai dengan preceptorchip.
E. Pengembangan SDM
1. Pelatihan internal
Pelatihan internal dilakukan oleh kepala instalasi laboratorium kepada seluruh petugas
laboratorium. Pelatihan internal dapat berupa riview kepada karyawan. Pelatihan internal
terdiri dari 2 jenis yaitu :

7
 a. Pelatihan wajib dasar (Hand Hygiene, APAR, Etika batuk, Sasaran Keselamatan
Pasien, Bantuan Dasar Hidup) di lakukan setiap 1 bulan sekali. Bukti pelatihan berupa
notulen dan daftar kehadiran.
b. Pelatihan teknik pemeriksaan laboratorium :
1) Cara pengambilan sampel darah yang baik dan benar.
2) Proses pemeriksaan widal
3) Cara penampungan sampel urine
4) Cara pembuangan sisa spesimen
5) Pemeriksaan golongan darah
2. Pelatihan eksternal
Pelatihan ekternal adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak dari luar
rumah sakit, baik dari pihak swasta maupun pemerintah. Pelatihan ekternal terdiri dari
2 jenis yaitu :
a. Pelatihan plebotomi
Tujuan dilakukannya pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi dan
sertifikasi tenaga flebotomist, supaya masyarakat mendapat pelayanan yang adil,
dalam pengertian, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di bidangnya.
Peserta yang lulus uji kompetensi akan mendapatkan sertifikat dari Lembaga
Sertifikas Profesi (LSP) PATELKI sebagai legalitas melayani masyarakat sesuai
kompetensinya.
b. Pelatihan dari workhsop/seminar
Workshop/seminar untuk ATLM (Ahli Teknologi Laboratorium Medik) yang
diselenggarakan oleh PATELKI atau dinas kesehatan bertujuan untuk
mengembangan ilmu pengetahuan seorang tenaga laboratorium. Sebagai tenaga
kesehatan harus selalu mengikuti perkembangan teknologi pemeriksaan terbaru
untuk pemeriksaan laboratorium, sehingga dapat menunjang mutu dari instalasi
laboratorium.
F. Monitoring dan evaluasi kinerja
Monitoring dan evaluasi kinerja dilakukan untuk menilai kinerja dari karyawan dan
melakukan anilisis serta rencana tindak lanjut. Monitoring dan evaluasi pelaksana
laboratorium dilakukan oleh kepala instalasi laboratorium. Sedangkan monitoring dan
evaluasi untuk kepala instalasi laboratorium dilakukan oleh wakil direktur pelayanan.
Monitoring dan evaluasi kinerja dilaksanakan setiap satu bulan sekali. Hasil evaluasi
kinerja diserahkan kepada pihak HRD.

8
5.2 Manajemen Fasilitas
A. Perencanaan

Untuk mengetahui data dan kondisi peralatan yang ada di instalasi laboratorium
maka, perlu dilakukan inventarisasi sebagai tindakan perencanaan manajemen fasilitas.
Inventarisasi semua peralatan medik dan non medik di instalasi laboratorium dengan
pencatatan dilakukan sebanyak dua kali dalam setahun yaitu pada bulan juni dan bulan
desember yang dilakukan oleh penanggung jawab inventarisasi beserta kepala instalasi
laboratorium.

B. Pengadaan
1. Penambahan jenis pemeriksaan

Penambahan jenis pemeriksaan yang diajukan oleh kepala instalasi laboratorium

akan direalisasi sesuai dengan kebutuhan dan anggaran yang telah disetujui oleh direktur
rumah sakit. Langkah yang harus dilakukan sebelum melakukan penambahan jenis
pemeriksaan yaitu dengan mencari referensi pemeriksaan yang perlu diadakan di instalasi
laboratorium sesuai dengan jumlah kebutuhan pasien akan pemeriksaan tersebut.
Penambahan jenis pemeriksaan yang direncanakan pada tahun 2018 sebagai berikut :
1. Pemeriksaan sedimen urine.
2. Pemeriksaan PTT APTT.
3. Pemeriksaan NS1 dengue.

2. Penggantian/penambahan jenis alat pemeriksaan

Pengadaan peralatan direalisasi sesuai dengan kebutuhan dan anggaran yang telah
disetujui oleh direktur rumah sakit. Penambahan jenis alat pemeriksaan di instalasi
laboratorium yang direncanakan pada tahun 2018 yaitu alat pemeriksaan PTT APTT

C. Pemeliharaan
1. Penggelolaan dan pemeliharaan alat di laboratorium
Pengelolaan dan pemeliharaan alat secara rutin bertujuan untuk dapat memastikan
peralatan yang ada di laboratorium dapat terpelihara dengan baik sesuai dengan
fungsinya. Pemeliharaan peralatan di laboratorium antara lain :
1) Hematology Analyzer (Erma PCE-210)
a. Hidupkan alat.
b. Siapkan reagen kontrol DL (biarkan pada suhu ruangan).
c. Tunggu sampai alat selesai “cleaning”.

9
 d. Klik pada bagian atas sebelah kiri “no.00000 next. 00001”.
e. Isi pada kolom nama dengan “kontrol”.
f. Klik “enter”.
g. Klik “ready screen”.
h. Homogenkan reagen kontrol, lalu buka tutup reagen kontrol DL.
i. Arahkan pada pipet hisap (probe).
j. Tekan tombol “start” pada alat.
k. Tutup reagen kontrol DL dan simpan kembali pada lemari pendingin.
l. Tekan print untuk hasil yang telah terbaca.
m. Cocokkan dengan nilai normal, jika hasil kurang/lebih dari range yang
ditentukan, maka lakukan cara yang sama.
n. Masukkan hasil kontrol pada komputer dan dianalisa dengan menggunakan
westgard rules.
2) Kimia Klinik Analyzer (Mindray BS-120)
a. Hidupkan alat.
b. Siapkan 2 cup sampel.
c. Isi cup sampel 1 dengan waterone.
d. Isi cup sampel 2 dengan reagen kontrol kimia klinik.
e. Letakkan cup sampel 1 pada posisi S1 dan letakkan cup sampel 2 pada posisi S3.
f. Pilih “Quality Control Request” pada layar computer.
g. Pilih parameter yang akan dikontrol, kemudian klik “OK”.
h. Klik “QC SUM”.
i. Klik kolom “control”, pilih “control qualitycheck”.
j. Klik “refresh”, akan muncul parameter yang telah dipilih tadi.
k. Tunggu alat sampai “standby” dan suhu menunjukkan 37ºC.
l. Klik “start”.
m. Tunggu sampai kontrol selesai dan hasil akan muncul pada layar.
n. Jika hasil kurang/lebih dari range yang ditentukan, maka lakukan cara yang sam.
o. Masukkan hasil kontrol pada komputer dan dianalisa dengan menggunakan
westgard rules.
3) Urine Analyzer (Mindary UA-600)
a. Tekan tombol ON untuk menghidupkan alat pada bagian belakang alat,
b. Tunggu sampai muncul logo Mindray dan muncul urutan nomor pemeriksaan
c. Pilih nomor yang diinginkan menggunakan tanda panah pada tombol layar
(lingkaran berblok hitam berarti nomor sudah digunakan).
d. Tekan “start”.
e. Letakkan strip kontrol pada holder sampai sensor berbunyi ‘tit’.
f. Tunggu sampai dengan hasil keluar (tercetak) sendiri.
g. Tekan “esc” untuk kembali.
h. Tekan tombol OFF untuk mematikan alat pada bagian belakang alat.

10
4) Lemari es (refrigerator) dan freezer
a. Tempatkan lemari es sedemikian rupa sehingga bagian belakang lemari es masih
longgar untuk aliran udara dan fasilitas kebersihan kondensor.
b. Pintu lemari es harus tertutup baik untuk mencegah keluarnya udara dingin dari
bagian pendingin.
c. Lemari es dan freezer harus selalu dalam keadaan hidup.
d. Suhu dicatat dua kali dalam sehari yaitu pada pagi dan sore hari.
e. Termometer yang digunakan harus sesuai dengan suhu alat yang dikalibrasi,
misalnya 2°C-8°C, -20°C atau -76°C.
5) Mikroskop
a. Letakkan mikroskop di tempat yang datar dan tidak licin.
b. Bersihkan lensa dengan kertas lensa atau kain yang lembut setiap hari setelah
selesai bekerja.
c. Jangan membersihkan/merendam lensa dengan alkohol atau sejenisnya karena
akan melarutkan perekatnya sehingga lensa dapat lepas dari rumahnya.
d. Jangan menyentuh lensa obyektif dengan jari.
e. Jangan membiarkan mikroskop tanpa lensa okuler atau obyektif, karena kotoran
akan mudah masuk.
f. Bila lensa obyektif dibuka, tutup dengan penutup yang tersedia.
g. Saat mikroskop disimpan, lensa obyektif 10x atau 100x tidak boleh berada pada
satu garis dengan kondensor, karena dapat mengakibatkan lensa pecah bila ulir
makrometer dan mikrometemya sudah rusak.
h. Simpan mikroskop di dalam kotak mikroskop yang memiliki penerangan lampu
didalamnya.
6) Sentrifuge
a. Letakkan sentrifus pada tempat yang datar.
b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai untuk tiap sentrifus.
c. Beban harus dibuat seimbang sebelum sentrifus dijalankan.
d. Pastikan bahwa penutup telah menutup dengan baik dan kencang sebelum
senfrifus dijalankan.
e. Tekan tombol kecepatan sesuai kecepatan yang diperlukan.
f. Tekan tombol waktu yang diinginkan untuk proses sentifus.
g. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar suara aneh.
h. Jangan mengoperasikan sentrifus dengan tutup terbuka.

11
 i. Jangan menggunakan sentrifus dengan kecepatan yang lebih tinggi dari
keperluan.
j. Jangan membuka tutup sentrifus sebelum sentrifus benar-benar telah berhenti.
7) Tabung reaksi
a. Tabung yang dipakai harus selalu bersih.
b. Untuk pemakaian ulang, cuci tabung reaksi dengan klorin 0,5% kemudian bilas
dengan dengan air mengalir.
c. Tiriskan tabung pada rak dengan posisi terbalik.

2. Kalibrasi Eksternal

Kalibrasi eksternal adalah kalibrasi yang dilakukan oleh pihak dari luar rumah
sakit. Kalibrasi dilakukan oleh pihak BPFK (Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan)
Surabaya. Kalibrasi peralatan dilakukan pada saat awal, ketika alat baru di instal dan
diuji fungsi dan selanjutnya wajib dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya satu kali
dalam satu tahun. Kalibrasi serta fungsi peralatan dan sistem analitik secara berkala harus
dipantau dan dibuktikan memenuhi syarat. Adapun beberapa alat di instalasi
laboratorium yang akan di kalibrasi ke BPFK sesuai dengan program kerja tahun 2018
yaitu :
1. Mikropipet
2. Centrifuge
3. Mikroskop
3. Kalibrasi Internal
Kalibrasi internal adalah kalibrasi yang dilakukan oleh pihak internal rumah sakit
atau vendor dari alat. Kalibrasi internal yang dilakukan oleh vendor dilakukan setiap satu
bulan sekali, sedangkan kalibrasi yang dilakukan oleh petugas laboratorium dilakukan
jika pada saat melakukan kontrol alat dan hasil dari kontrol alat tersebut tidak masuk
dalam range. Ada dua macam alat yang dilakukan kalibrasi internal yaitu :
1) Alat Hematologi (ERMA PCE-210)
a. Hidupkan alat.
b. Tunggu sampai alat selesai “cleaning”.
c. Klik pada bagian atas sebelah kiri “no.00000 next. 00001”.
d. Isi pada kolom nama dengan “kalibrasi”.
e. Klik “enter”.
f. Klik “ready screen”.
g. Klik “Menu”, lalu tekan “Calibration”.

12
 h. Pilih “Manual” atau “Automatic Calibration”.
i. Rubah faktor sesuai parameter yang akan di kalibrasi.
j. Tekan “Enter”, lalu tekan “Finish”.
k. Tekan “Auto Calibration”.
l. Masukkan target pada masing-masing parameter yang tersedia, lalu teka “Enter”.
m. Jalankan step no. 7 sampai 5 kali.
n. Lalu tekan “Enter” untuk kembali ke menu tekan “Finish”.
2) Alat Kimia klinik (Mindray BS-120)
a. Hidupkan alat
b. Siapkan 2 cup sampel.
c. Isi cup sampel 1 dengan waterone.
d. Isi cup sampel 2 dengan reagen kontrol kimia klinik.
e. Letakkan cup sampel 1 pada posisi S1 dan letakkan cup sampel 2 pada posisi S2.
f. Pilih “calibration” pada layar.
g. Pilih parameter yang akan dikalibrasi.
h. Klik “OK”.
i. Pilih “status” pada layar.
j. Klik “sample disk”, kemudian ganti dengan “no sample disk 2”.
k. Tunggu alat “standby” dan suhu menunjukkan 37ºC.
l. Klik “start”.
m. Tunggu sampai kalibrasi selesai dan hasil akan muncul.
4. Inspeksi dan pengetesan alat
Inspeksi dan pemeliharaan peralatan bertujuan untuk menjamin kelayakan operasi
melalui berbagai analisa teknis dan ekonomis berdasarkan standar/kode nasional dan
internasional serta peraturan perundangan yang berlaku. Hasil-hasil serta rekomendasi
inspeksi peralatan digunakan sebagai salah satu dasar untuk pemeliharaan peralatan
sehingga kegagalan peralatan/instalasi dapat dicegah/dikurangi.
Pengujian peralatan baru :
Pengujian alat baru untuk mengetahui kondisi alat mencakup beberapa hal yaitu:
a. Kesesuaian spesifikasi alat dengan brosur
b. Kesesuaian alat dengan lingkungan
c. Hal-hal khusus yang diperlukan bagi penggunaan secara rutin.
d. Reprodusibilitas
e. Kelemahan alat

13
 5. Monitoring dan evaluasi
Tindakan monitoring dan evaluasi dapat dilihat dari adanya bukti tabel
maintenance alat laboratorium dan tabel daftar perawatan alat laboratorium.
D. Penyimpanan
a) Penyimpanan Alkes (Alat Kesehatan)
Penyimpanan adalah tahapan penting dari sistem pengelolaan, karena pada tahap
ini suatu instalasi harus dapat menjaga barang persediaan agar tetap terjaga mutu dan isi
dari barang tersebut. Tahap penyimpanan alkes di instalasi laboratorium yaitu :
a. Periksa daftar alkes yang diserahkan oleh petugas farmasi.
b. Lakukan penandatanganan (penerima dan pengantar barang) bukti terima pada buku
“permintaan barang laboratorium”.
c. Periksa keadaan pembungkus alkes (dalam keadaan tersegel, tidak terbuka, tidak
rusak maupun robek).
d. Periksa tanggal kadaluarsa dari alkes.
e. Tulis merk alkes, tanggal masuk, jumlah, dan sisa alkes pada buku “laporan
pemakaian alkes.”
f. Simpan alkes pada lemari penyimpanan alkes (loker alat kesehatan laboratorium).
g. Lakukan pemakaian alkes dengan metode first in, first out.
b) Penyimpanan reagen
Penyimpanan adalah tahapan penting dari sistem pengelolaan, karena pada tahap
ini suatu instalasi harus dapat menjaga persediaan reagen agar tetap terjaga mutu dan isi
dari reagen tersebut. Di instalasi laboratorium memiliki prosedur untuk proses terima
simpan reagen yaitu :
a. Periksa daftar reagen yang datang.
b. Lakukan penandatanganan (penerima dan pengantar barang) bukti terima pada buku
“permintaan barang laboratorium”.
c. Periksa keadaan pembungkus reagen (dalam keadaan tersegel, tidak terbuka, tidak
rusak maupun robek).
d. Periksa tanggal kadaluarsa dari reagen.
e. Tulis tanggal masuk, jumlah, sisa dan tanggal kadaluarsa reagen pada buku “laporan
pemakaian reagen”.
f. Simpan reagen sesuai dengan prosedur penyimpanan yang terterta dalam kemasan
reagen.
g. Periksa selalu kulkas tempat penyimpanan reagen agar suhunya sesuai dengan syarat
penyimpanan reagen dengan cara :
14
 1) Letakkan thermometer dalam kulkas.
2) Atur suhu kulkas sesuai dengan syarat suhu dalam penyimpanan reagen.
3) Usahakan agar kulkas selalu dalam keadaan hidup.
4) Catat suhu kulkas setiap pergantian shift dalam Check List pemantauan suhu.
5) Bersihkan kulkas setiap dua bulan.
h. Simpan reagen yang sudah terbuka pada suhu 2-8ºC sampai masa kadaluarsa habis.
i. Perhatikan suhu dengan baik, karena jika suhu lebih dari 2-8ºC, maka reagen yang
belum terbuka dapat bertahan selama 1 minggu, sedangkan reagen yang sudah
terbuka dapat bertahan selama 3 hari.
E. Pelaporan
1. Laporan insiden kerusakan alat
Laporan insiden kerusakan alat di instalasi laboratorium dilaksanakan jika terjadi
kerusakan peralatan di laboratorium. Langkah yang harus dilaksanakan jika terjadi
kerusakan peralatan di laboratorium yaitu melaporkan atau menghubungi pihak sarpras
rumah sakit untuk menindak lanjuti perlatan laboratorium yang mengalami kerusakan,
menulis formulir order pekerjaan dan perbaikan oleh petugas laboratorium dan ditanda
tangani oleh petugas yang memperbaiki alat yang rusak, menyerahkan formulir tersebut
kebagian sarpras rumah sakit.
2. Laporan rutin fasilitas laboratorium
Laporan rutin fasilitas laboratorium dilakasanakan tiap satu bulan sekali pada saat
pembuatan laporan bulanan instalasi laboratorium. Adapun isi dari laporan rutin fasilitas
laboratorium meliputi :
1. Daftar inventaris laboratorium
2. Kerusakan alat elektronik dan non elektronik
3. Penambahan inventaris baru
4. Jumlah penggunaan alat medis
5. Analisis dan rekomdasi tindak lanjut.

5.3 Mutu
A. Kontrol Mutu Internal
Kontrol mutu internal bertujuan untuk memberikan hasil pemeriksaan
laboratorium secara akurat dan presisi suai dengan kondisi pasien saat itu. Sehingga alat
pemeriksaan di laboratorium perlu dilakukan quality control internal. Kontrol mutu
internal meliputi tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik.

15
a) Tahap pra analitik
1. Identifikasi pasien
2. Persiapan pasien
3. Pengambilan spesimen
4. Pengelolaan spesimen
b) Analitik
Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan spesimen, hasil yang dikeluarkan harus akurat
dan presisi maka alat pemeriksaan di laboratorium perlu dilakukan kontrol terlebih
dahulu sebelum melakukan pemeriksaan spesimen dari pasien.
1. Alat hematologi (ERMA PCE-210)
a. Hidupkan alat
b. Tunggu samapai alat selesai “cleaning”
c. Klik pada bagian atas sebelah kiri “no.00000 next 00001”
d. Isi pada kolom nama dengan “kontrol”
e. Klik “enter”
f. Klik “ready screen”
g. Masukkan reagen kontrol yang telah dihomogenkan pada probe
h. Tekan “start”
i. Tunggu sampai hasil kontrol muncul
j. Cocokkan hasil kontrol dengan “range” pada formulir reagen kontrol
k. Masukkan hasil kontrol pada computer untuk dianalisa dengan “westgard
Rule”.
2. Alat Kimia Klinik (Mindray BS-120)
a. Hidupkan alat
b. Siapkan 2 cup sampel
c. Isi cup sampel 1 dengan “water one”
d. Isi cup sampel 2 dengan reagen kontrol kimia klinik
e. Letakkan cup sampel 1 pada posisi S1 dan letakkan cup sampel 2 pada posisi
S3
f. Klik “sample disk”, kemudian, ganti dengan “no sample disk 3”
g. Pilih “quality control request” pada layar
h. Pilih parameter yang akan dikontrol, kemudian klik “OK”
i. Klik “QC Sum”
j. Klik kolom “control”, pilih :control qualicheck”
k. Klik “refresh”, akan muncul parameter yang telah dipilih tadi
16
 l. Tunggu alat sampai “sandby” dan suhu menunjukkan 37ºC, klik “start”
m. Tunggu samapi kontrol selesai dan hasil muncul
n. Masukkan hasil kontrol pada computer untuk dianalisa dengan “westgard
Rule”.
c) Tahap pasca analitik
Pada tahap pasca analitik ini meliputi interpretasi hasil pemeriksaan, pencatatan hasil
pemeriksaan dan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
B. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan
menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Penyelenggaraan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak BBLK
(Balai Besar Laboratorium Kesehatan) Surabaya sebanyak 2 kali dalam setahun.
Hasil bahan yang berasal dari penyelenggara Pemantapan Mutu Eksternal akan
dibandingkan dengan semua laboratorium yang ikut serta. Untuk itu pada waktu
melaksanakan kegiatan ini tidak boleh diperlakukan secara khusus, jadi pada waktu
melakukan pemeriksaan harus dilaksanakan oleh petugas yang biasa melaksanakan
pemeriksaan tersebut serta menggunakan peralatan/reagen/metode yang biasa dipakainya
sehingga hasil pemantapan mutu eksternal tersebut benar-benar dapat mencerminkan
penampilan laboratorium tersebut yang sebenarnya.
Ada 2 macam parameter yang dikutsertaan dalam kegiatan PME yang
diselenggarakan oleh BBLK (Balai Besar Laboratorium Kesehatan) Surabaya yaitu
hematologi dan kimia klinik. Hasil evaluasi yang diperolehnya dapat menunjukkan
performance (penampilan/proficiency) laboratorium yang bersangkutan dalam bidang
pemeriksaan yang ditentukan. Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara di catat dan
dievaluasi untuk mencari penyebab-penyebab dan mengambil langkah-langkah
perbaikan.

C. Koreksi cepat atas hasil tes dan dokumentasi tindakan koreksi

Tujuan dari koreksi cepat atas hasil tes yaitu untuk mencegah adanya kesalahan
penulisan/pengetikan hasil pemeriksaan laboratorium. Beberapa hal yang perlu dilakukan
koreksi cepat meliputi : nama pasien, nomer rekam medik, umur, asal pasien, dokter
perujuk, no.lab, jenis kelamin, alamat, hasil pemeriksaan laboratorium. Dokumentasi
tindakan koreksi yaitu hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan pengetikan

17
 hasil dan di simpan dalam program promedika rumah sakit dan di salin dalam buku
registrasi laboratorium dan buku hasil pemeriksaan laboratorium.
D. Surveilan harian atas hasil tes
Surveilan harian atas hasil tes dilakukan untuk mencegah adanya kesalahan hasil
pemeriksaan laboratorium. Kepala instalasi melakukan surveilan harian atas hasil tes
setiap hari untuk menjaga mutu dari instalasi laboratorium.
E. Validasi metode tes
Validasi metode tes bertujuan untuk mengetahui keakurasian metode dari setiap
alat dengan membandingkan antara beberapa metode dan memilih metode yang terbaik
tingkat keakurasiannya.
F. Kontrol mutu alat POCT (Point Of Care Testing) dalam lingkungan RS
Kontrol mutu alat POCT (Point Of Care Testing) dalam lingkungan RS guna
memantau keakurasian hasil yang dikeluarkan oleh alat POCT. Kontrol alat POCT
dilakuakan setiap pergantian strip baru. Hasil kontrol dokumentasikan pada formulir
kontrol mutu alat POCT.
Kontrol alat POCT :
a. Masukkan code chip ke dalam lubang chip pada alat POCT (Point Of Care Test).
b. Cocokkan kode pada kemasan strip dengan code chip yang telah terpasang di alat.
c. Buka kemasan strip.
d. Masukkan strip ke dalam lubang strip pada alat hingga terdengar bunyi “tit”,
tunggu sampai code chip tertera pada monitor.
e. Teteskan reagen kontrol pada ujung strip dan secara otomatis darah akan diserap
oleh strip, tunggu ± 5 detik hasil akan tertera pada monitor..
f. Catat hasil yang tertera pada monitor ke dalam formulir kontrol mutu alat POCT.
g. Lepaskan strip pada alat.
h. Lepaskan code chip pada alat.
G. Kontrol mutu laboratorium rujukan
Kontrol mutu laboratorium rujukan bertujuan untuk menilai mutu dari
laboratorium yang bekerjasama dengan instalasi laboratorium RSIA NUN. Permitaan
laporan mutu laboratorium rujukan dilakuakn setiap 1 tahun sekali pada bulan desember.
Hasil kontrol mutu laboratorium rujukan akan dievaluasi untuk program lanjutan
kerjasama atas pemeriksaan laboratorium rujukan untuk terjaminnya keselamatan pasien.
H. Indikator unit kerja
Untuk meningkat mutu di instalasi laboratorium maka perlu adanya indikator
unit kerja. Dalam indikator unit kerja terdapat beberapa parameter yang dapat diukur,
18
 yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan. Parameter
indikator unit kerja di instalasi laboratorium yaitu :
1. Angka kelengkapan sertifikat penunjang (phlebotomy) di instalasi laboratorium.
2. Angka keberhasilan pengambilan sampel darah.
3. Angka kesalahan memasukkan hasil.
4. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium.
5. ketepatan Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rawat jalan dan rawat
inap.
6. Angka kejadian petugas laboratorium tertusuk jarum.
7. Angka kepuasan pelanggan.
8. Kepatuhan petugas melakukan timbang terima 15 menit sebelum jam dinas.
Hasil dari penilaian indikator unit kerja selama 1 bulan akan dilakukan analisa dan
dilakukan rencana tindak lanjut untuk perbaikan oleh kepala instalasi laboratorium.
I. Penilaian kinerja
Semua petugas di instalasi laboratorium akan dinilai kinerjanya oleh kepala
instalasi laboratorium penilaian secara kuantitas, kualitas dan perilaku dilakukan setahun
sekali. Hasil penilaian kinerja dari kepala instalasi laboratorium akan diserahkan kepada
tim PMKP RS.
J. Rapat bulanan unit
Rapat bulanan unit adalah rapat yang dilakukan di unit internal laboratorium yang
diadakan setiap satu bulan sekali setiap hari senin atau rabu jam 13.00 di ruangan
laboratorium RSIA NUN.
K. Rapat Tahunan
Rapat tahunan adalah laporan internal rekapitulasi hasil kerja instalasi
laboratorium yang dilaporkan oleh kepala instalasi laboratorium setiap 1 tahun sekali
kepada direktur rumah sakit.
L. Rapat Insidentil
Rapat insendentil diadakan setiap ada kejadian (KTD,KNC, dll) maksimal 1x24
jam setelah terjadinya peristiwa tersebut.
M. Rapat Koordinasi
Rapat koordinasi adalah rapat dengan instalasi farmasi terkait pengadaan
pemesanan reagen dan alat kesehatan.
N. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan jika ada kejadian yang
menyangkut keselamatan pasien yang disebabkan oleh tindakan dari petugas
19
 laboratorium. Tujuan dari pelaporan insiden keselamatan pasien agar insiden yang
terjadi dapat terdokumentasikan dan tidak terulang kembali dengan insiden yang sama.
Petugas pertama yang mengetahui kejadian insiden yang menyangkut
keselamatan pasien harus mencatat kronologis insiden yang terjadi dan dilaporkan ke
tim PMKP tidak boleh lebih dari 2x24 jam. Agendakan rapat insidentil untuk membahas
inseiden tersebut.

5.4 Manajemen Logistik

A. Identifikasi
3. Pembuatan permintaan bulanan alkes
Alat kesehatan habis pakai yang digunakan di instalasi laboratorium harus selalu
tersedia sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk proses pelayanan. Tahap
perencanaan dan mengidentifikasi kebutuhan alkes untuk satu bulan kedepan perlu
dilakukan guna berjalannya proses pelayanan di instalasi laboratorium. Pembuatan
permintaan bulanan alkes dilakukan oleh penanggung jawab alkes yang telah disetujui
oleh kepala instalasi laboratorium. Permintaan bulanan alkes akan diserahkan ke bagian
penggadaan alkes untuk dilakukan pemesanan dan pendistribusian. Alkes di instalasi
laboratorium antara lain sarung tangan, masker, spuit, needle, blood lancet, tabung
spesimen dll. Pendistribusian alkes oleh bagian pengadaan ke instalasi laboratorium
akan di catat dalam buku permintaan barang. Ketika proses pendistribusian alkes akan
dilakukan penegecekan tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik dari lakes tersebut.
4. Pembuatan permintaan bulanan reagen
Reagensia di instalasi laboratorium harus selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan
yang diperlukan untuk proses pelayanan. Tahap perencanaan dan mengidentifikasi
kebutuhan reagen untuk satu bulan kedepan perlu dilakukan guna berjalannya proses
pelayanan di instalasi laboratorium. Pembuatan permintaan bulanan reagen dilakukan
oleh penanggung jawab reagensia yang telah disetujui oleh kepala instalasi
laboratorium. Permintaan bulanan reagensia akan diserahkan ke bagian penggadaan
reagensia untuk dilakukan pemesanan.
Proses pendistribusian reagensia oleh bagian pengadaan ke instalasi laboratorium
akan dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa, periksa keadaan pembungkus reagen
(dalam keadaan tersegel, tidak terbuka, tidak rusak maupun robek).

20
5. Pembuatan permintaan bulanan ATK
ATK (Alat Tulis Kantor) di instalasi laboratorium harus selalu tersedia sesuai
dengan kebutuhan yang diperlukan untuk proses pelayanan. Tahap perencanaan dan
mengidentifikasi kebutuhan ATK untuk satu bulan kedepan perlu dilakukan guna
berjalannya proses pelayanan di instalasi laboratorium. Pembuatan permintaan bulanan
ATK dibuat oleh bagian sekretaris dan administrasi laboratorium yang telah disetujui
oleh kepala instalasi laboratorium. Permintaan bulanan ATK akan diserahkan ke bagian
gudang RS untuk dilakukan pemesanan dan pendistribusian ke instalasi laboratorium.
B. Penggunaan
1. Pencatatan pengunaan harian alkes
Kegiatan pencatatan pengunaan harian alkes bertujuan untuk mengetahui jumlah
pemakaian alkes perhari. Pencatatan harian alkes dilakukan oleh semua petugas
laboratorium dalam tiap shift pada buku stok alkes. Petugas laboratorium yang dinas
pada malam hari akan melakukan stok opnam alkes untuk mengetahui apakah
pencatatan sudah sesuai dengan jumlah fisik di ruangan laboratorium. Dari hasil
pencatatan harian alkes dapat diketahui kebutuhan alkes per bulan untuk dapat
melakukan perencanaan permintaan alkes.
2. Pencatatan pemakaian reagen
Pencatatan pemakaian reagen berujuan untuk mengetahui jumlah kebutuhan
reagen dan stok reagen di laboratorium. Pencatatan pemakain reagen yaitu pencatatan
pemakaian reagen harian yang dilakukan oleh semua petugas laboratorium pada kartu
stok harian pemakaian reagen. Sedangkan buku laporan pemakaian reagen yang berisi
jumlah reagen yang diterima, tanggal reagen masuk, tanggal reagen keluar, sisa reagen
dan tanggal kadaluarsa diisi oleh penanggung jawab reagensia.
3. Pencatatan pemakaian ATK
Pencatatn pemakaian ATK (Alat Tulis Kantor) di instalasi laboratorium bertujuan
untuk mengetahui jumlah pemakaian ATK dan stok ATK di instalasi laboratorium.
Pencatatan pemakaian ATK di buku stok ATK dilakukan oleh bagian sekretaris dan
administrasi laboratorium. Dari hasil pencatatan dapat dilakukan perencanaan
permintaan ATK untuk bulan selanjutnya.
C. Penyimpanan
1. Audit reagen
Audit reagen di instalasi laboratorium adalah kegiatan dalam melakukan
pengendalian reagen meliputi penerimaan, penyimpanan, kontrol tanggal kadaluarsa,
bentuk fisik reagen, warna reagen dan konsistensi reagen. Tujuan dari kegiatan audit
21
 reagen untuk mengawasi keadaan reagen agar mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang tepat dan akurat. Audit reagen dilakukan oleh penanggung jawab
reagensia setiap 1 bulan sekali dengan pencatatan pada formulir audit reagen.

5.5 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

A. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
1. Pemeriksaan Rutin

Pada setiap calon petugas laboratorium harus dilakukan pemeriksaan kesehatan

atau tes kesehatan meliputi tinggi badan, berat badan, tekanan darah, tes buta warna,
pemeriksaan HBsAg, rapid HIV dan foto thorax.

2. Pemeriksaan Laboratorium

Petugas laboratorium berresiko terpapar penyakit menular seperti Hepatitis B dan

HIV. Oleh karena itu bagi tenaga kesehatan khususnya petugas laboratorium perlu
melakukan pemeriksaan Hepatitis B dan HIV minimal setiap 3 bulan sekali.

3. Pemeriksaan Foto Thorax

Pada setiap calon petugas laboratorium harus dilakukan pemeriksaan kesehatan

lengkap termasuk foto thorax. Keadaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi
standar kesehatan yang telah ditentukan di laboratorium. Pemeriksaan foto thorax setiap
tahun bagi petugas yang bekerja dengan bahan yang diduga mengandung bakteri
tuberkulosis, sedangkan bagi petugas lainnya, foto thorax dilakukan setiap 3 tahun.
4. Vaksinasi

Setiap laboratorium harus mempunyai program imunisasi, terutama bagi petugas

yang bekerja di laboratorium. Vaksinasi yang diberikan yaitu vaksinasi Hepatitis B untuk
semua petugas laboratorium.
B. Pengamanan Terhadap Kecelakaan Kerja Dan Infeksi
1. Orientasi

Petugas atau tim K3RS mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau

pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas laboratorium, mencakup:
a. Memastikan semua petugas laboratorium memahami dan dapat menghindari bahaya
infeksi.
b. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang
memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran bahan infektif.

22
c. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan jika ada tumpahan/percikan bahan infektif.
d. Memastikan bahwa tindakan disinfeksi telah dilakukan terhadap peralatan
laboratorium yang akan diservis atau diperbaiki.
e. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas laboratorium.
f. Memantau petugas laboratorium yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan
dengan pekerjaan di laboratorium dan melaporkannya pada pimpinan laboratorium.
g. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara aman
setelah melalui proses dekontaminasi sebelumnya.
h. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 laboratorium bagi seluruh petugas
laboratorium.
i. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di laboratorium dan
melaporkannya kepada kepala laboratorium.
j. Penyegaran tentang K3 dengan membaca SPO yang terkait dengan K3 minimal
setahun sekali pada semua petugas.

2. Pemakaian APD
APD yang digunakan di laboratorium :
a. Masker
b. Jas laboratorium
c. Apron
d. Kaca Mata
e. Sarung tangan

3. Pencegahan Infeksi

a) Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata

Selama bekerja, partikel dan droplet (diameter > 5 μm) akan terlepas ke udara dan
menempel pada permukaan meja serta tangan petugas laboratorium, untuk itu
dianjurkan untuk mengikuti hal-hal di bawah ini:
a. Mencuci tangan dengan sabun/disinfektan sebelum dan sesudah bekerja.
Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja
b. Tidak makan, minum, merokok, mengunyah permen atau menyimpan
makanan/minuman dalam laboratorium
c. Tidak memakai kosmetik ketika berada dalam laboratorium
d. Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terdapat risiko percikan bahan
infeksi saat bekerja

23
b) Mencegah infeksi melalui tusukan
Jarum suntik, pipet pasteur kaca dan pecahan kaca obyek dapat menyebabkan
luka tusuk. Untuk itu dapat dihindari dengan bekerja dengan hati-hati dan
memilih pipet pasteur yang terbuat dari plastik.
c) Menggunakan sentrifus/alat pemusing
a. Lakukan sentrifugasi sesuai instruksi pabrik.
b. Sentrifus harus diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas
laboratorium dapat melihat ke dalam alat dan menempatkan tabung sentrifus
dengan mudah.
c. Periksa rotor sentrifus dan selonsong (bucket) sebelum dipakai atau secara
berkala untuk melihat tanda korosi dan keretakan.
d. Selongsong berisi tabung sentrifus harus seimbang
e. Gunakan air untuk menyeimbangkan selongsong. Jangan gunakan larutan
NaCI atau hipoklorit karena bersifat korosif.
f. Setelah dipakai, simpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan
penyeimbang dapat mengalir keluar.
g. Melakukan sentrifugasi dengan cara yang benar yaitu tabung harus tertutup
rapat dan selongsong yang terkunci, untuk melindungi petugas laboratorium
terhadap aerosol dan sebaran partikel dari mikroorganisme.
h. Pastikan sentrifuse tertutup selama dijalankan.
d) Menggunakan lemari pendingin dan lemari pembeku
a. Membersihkan lemari pendingin (refrigerator), lemari pembeku (freezer) dan
tabung es kering (dry-Ice), melakukan defrost secara teratur
b. Membuang ampul, tabung, botol dan wadah lain yang pecah.
c. Setelah dibersihkan, permukaan dalam lemari pendingin dan lemari pembeku
harus didisinfeksi dengan disinfektan yang tidak korosif
d. Memberi label wadah yang berisi nama bahan, tanggal disimpan dan nama
orang yang menyimpan. Wadah yang tidak berlabel dan bahan yang sudah
kadaluwarsa harus dimusnahkan.
e. Tidak menyimpan cairan yang mudah terbakar.
e) Pengamanan Terhadap Darah Dan Cairan Tubuh
Tindakan di bawah ini khusus dibuat untuk melindungi petugas laboratorium
terhadap infeksi yang ditularkan melalui darah seperti virus Hepatitis B, HIV
(Human Immunodeficiency Virus), Avian Influenza dan lain-lain.
1. Mengambil, memberi label dan membawa spesimen:
24
 a. Melakukan pengambilan darah sesuai SPO
b. Gunakan sarung tangan;
c. Perhatikan teknik pengambilan darah pada penanganan spesimen
d. Masukkan tabung ke dalam kantong plastik untuk dibawa ke
laboratorium. Formulir permintaan dibawa secara terpisah.
2. Membuka tabung spesimen dan mengambil sampel
Gunakan sarung tangan
3. Sediaan darah pada gelas obyek
Pegang gelas obyek dengan sarung tangan.
D. Pengamanan Terhadap B3

1. Pencegahan dan Penanganan Kecelakaan Akibat B3

a) Pencegahan Kecelakaan akibat B3

a. Penggolongan bahan kimia

Pada dasarnya banyak bahan kimia berbahaya karena dapat menimbulkan
kebakaran, ledakan dan gangguan kesehatan bagi petugas laboratorium. Karena itu
perlu diketahui penggolongan bahan kimia berbahaya untuk memudahkan
pengenalan, cara penanganan dan pengirimannya. Secara umum bahan kimia
berbahaya dibagi menjadi beberapa golongan:
1) Bahan Kimia Beracun (Toksik)
Merupakan bahan kimia yang dapat menyebabkan bahaya terhadap kesehatan
manusia atau menyebabkan kematian apabila terserap ke dalam tubuh karena
tertelan, terhirup, atau terkena kulit.
2) Bahan Kimia Korosif
Merupakan bahan yang terkena reaksi kimia dapat mengakibatkan kerusakan
apabila kontak dengan jaringan tubuh atau bahan lain.
3) Bahan Mudah Terbakar (Flammable Substances)
Merupakan bahan kimia yang mudah bereaksi dengan oksigen dan
menimbulkan kebakaran. Reaksi kebakaran yang sangat cepat juga dapat
menimbulkan ledakan.
4) Bahan Kimia Mudah Meledak
Beberapa contoh bahan kimia yang mudah meledak yaitu azida, asam peklorat,
asam pikrat dan garamnya.

25
 2. Efek toksik bahan kimia
Beberapa bahan kimia dapat membahayakan kesehatan petugas laboratorium jika
tersentuh kulit, terhirup atau tertelan.

3. Penyimpanan bahan kimia

a. Sediakanlah bahan kimia dalam jumlah secukupnya di dalam ruang
laboratorium.
b. Bahan kimia yang mudah terbakar harus disimpan dalam ruang terpisah.
c. Jangan menyimpan bahan kimia berdasarkan urutan abjad. Hal ini dapat
menyebabkan bahan yang seharusnya tidak tercampur/incompatible/chemicals
terletak berdekatan satu sama lain.
a. Penanganan Kecelakaan Akibat B3
Kecelakaan yang sering terjadi di laboratorium disebabkan oleh bahan
kimia. Untuk mencegah timbulnya bahaya yang lebih luas. Maka informasi
mengenai cara penanganan yang benar jika terjadi tumpahan bahan kimia didalam
laboratorium adalah sebagai berikut : CANTUMKAN SEMUA BAHAN
BERBAHAYA SESUAI LEMBAR MSDS SEMUA REAGEN.

F. Penanganan Limbah B3

Laboratorium dapat menjadi salah satu sumber penghasil limbah cair, padat dan
gas yang berbahaya bila tidak ditangani secara benar. Karena itu pengolahan limbah
harus dilakukan dengan semestinya agar tidak menimbulkan dampak negatif.
1) Sumber, sifat dan bentuk limbah
Limbah laboratorium dapat berasal dari berbagai sumber:
a. Bahan baku yang sudah kadaluarsa
b. Produk proses di dalam laboratorium (misalnya sisa spesimen)
c. Produk upaya penanganan limbah (misalnya jarum suntik sekali pakai setelah
diotoklaf).
Penanganan limbah antara lain ditentukan oleh sifat limbah yang digolongkan
menjadi:
a. Buangan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
b. Limbah infektif
c. Limbah umum
Bentuk limbah yang dihasilkan dapat berupa:
a. Limbah cair
26
 Pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian, air bekas pencucian alat, sisa
spesimen (darah dan cairan tubuh).
b. Limbah padat
Peralatan habis pakai seperti alat suntik, sarung tangan, kapas, botol spesimen,
kemasan reagen, sisa spesimen (ekskreta).
2) Penanganan dan penampungan
a. Penanganan
Prinsip pengelolaan limbah adalah pemisahan dan pengurangan volume.
Jenis limbah harus diidentifikasi dan dipilah-pilah dan mengurangi keseluruhan
volume limbah secara berkesinambungan.
Memilah dan mengurangi volume limbah klinis sebagai syarat keamanan yang
penting untuk petugas pembuangan sampah, petugas emergensi, dan
masyarakat.
Dalam memilah dan mengurangi volume limbah harus mempertimbangkan
hal-hal berikut ini:
1) Kelancaran penanganan dan penampungan limbah
2) Pengurangan jumlah limbah yang memerlukan perlakuan khusus, dengan
pemisahan limbah B3 dan non-B3.
3) Diusahakan sedapat mungkin menggunakan bahan kimia non-B3.
b. Penampungan
Harus diperhatikan sarana penampungan limbah harus memadai, diletakkan
pada tempat yang pas, aman dan hygienis.
c. Pemisahan limbah
Untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang akan dibuang adalah
dengan cara menggunakan kantong berkode mengikuti ketentuan rumah sakit
d. Standarisasi kantong dan kontainer pembuangan limbah mempunyai
keuntungan:
1) Mengurangi biaya dan waktu pelatihan staf yang dimutasikan antar
instansi/unit.
2) Meningkatkan keamanan secara umum, baik pada pekerjaan di lingkungan
rumah sakit maupun pada penanganan limbah di luar rumah sakit.
3) Pengurangan biaya produksi kantong dan kontainer.

27
E. Pengamanan Terhadap Kebakaran Dan Bencana

1. Identifikasi Resiko Kebakaran

Identifikasi dilakukan pada sumber risiko, area dampak risiko,

penyebabnya dan potensi akibatnya. Teknik Identifikasi yang digunakan,
disesuaikan dengan kemampuan, Sasaran, dan jenis risiko yang dihadapi.
Alat identifikasi yang digunakan dalam rencana induk ini adalah dengan
Brainstorming atau curah pendapat antara manajer dan pengawas program serta
pihak lain dalam internal rumah sakit yang terkait.

Identifikasi risiko pengelolaan penanggulangan Kebakaran adalah sebagai berikut :

1. Konsleting listrik
2. Bahan bakar cair
3. Bahan kimia mudah terbakar

2. Pencegahan Kebakaran

a. Analisa Resiko Pengelolaan Penanggulangan Kebakaran

Tujuan analisis risiko adalah melakukan analisis dampak dan kemungkinan
semua risiko yang dapat menghambat tercapainya sasaran pengelolaan alat medis
dan menyediakan data untuk membantu langkah evaluasi dan mitigasi risiko.
Analisis risiko mencakup pertimbangan dan mengkombinasikan estimasi terhadap
consequence dan likelihood di dalam konteks untuk mengambil tindakan pengendalian.

Adapun analisa risiko yang digunakan dalam rencana induk/program ini

adalah analisa kuantitatif dengan melakukan skoring atas probabilias kejadian dan
nilai dampak atau konsekuensi yang mungkin timbul jika risiko benar-benar terjadi.
5.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
A. Penggunaan APD
APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat pelindung diri yand digunakan untuk
melindungi pasien dan petugas dari mikroorganisme dan mencegah kontaminasi penyakit
infeksi. Untuk mencegah petugas laboratorium dari penularan yang dapat ditimbulkan dari
berbagai macam jenis infeksi melalui kegiatan yang dilakukan di rumah sakit khususnya di
laboratorium maka perlu adanya pemakaian alat pelindung diri. Alat pelindung diri di
instalasi laboratorium yaitu :
a. Masker
b. Jas laboratorium
c. Apron

28
 d. Kaca mata
e. Sarung tangan
B. Cuci tangan

Cuci tangan5 merupakan cara membersihkan tangan sesuai prosedur yang benar untuk
membunuh kuman penyebab penyakit. Dengan mencuci tangan menggunakan sabun baik
sebelum maupun sesudah melakukan kegiatan, akan menjaga kesehatan tubuh dan mencegah
penyebaran penyakit melalui kuman yang menempel di tangan.
Ada 5 momen untuk melakukan cuci tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Berdasarkan standar dari WHO ada 6 langkah cara cuci tangan yaitu :
1. Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan gosok kedua telapak
tangan secara lembut dengan arah memutar.
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling mengunci
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan.

VI SASARAN

1. Tercapainya perencanaan, pengadaan karyawan baru 100%.

2. Tercapainya orientasi karyawan baru 100%.
3. Tercapainya pelatihan internal 100%.
4. Tercapainya pelatihan plebotomi 50%.
5. Tercapainya inventarisasi alat medik dan non medik 100%.
6. Tercapainya pengelolaan dan pemeliharaan alat di laboratorium 100%.
7. Tercapainya kalibrasi eksternal 100%.
8. Tercapainya kalibrasi internal 100%.
9. Tercapainya penyimpanan reagen 100%.
10. Tercapainya laporan rutin fasilitas laboratorium 100%.
29
 11. Tercapainya kontrol mutu internal 100%.
12. Tercapainya pemantapan mutu eksternal 100%.
13. Tercapainya kontrol mutu alat POCT (Point Of Care Testing) dalam lingkungan RS
100%.
14. Tercapainya kontrol mutu laboratorium rujukan 100%.
15. Tercapainya indikator unit kerja 100%.
16. Tercapainya pemeriksaan kesehatan karyawan 100%.
17. Tercapainya pemakaian APD 90%.
18. Tercapainya ketepatan pelabelan B3 100%.
19. Tercapainya pelatihan kebakaran dan APAR setahun sekali 100%.
20. Tercapaianya kepatuhan penggunaan APD 100%.

VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Terlampir.

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program kerja di instalasi laboratorium ini dilakukan setiap 3 bulan sekali
dengan melihat pencapaian kegiatan yang dilaksanakan pada bulan sebelumnya oleh kepala
instalsi laboratorium. Pencapaian kegiatan akan dievaluasi , dianalisa dan dilakukan rencana
tindak lanjut oleh kepala instalasi laboratorium. Hasil dari evaluasi, anlisa dan rencana tindak
lanut akan disosialisasikan dan dibahas pada rapat rutin bulanan unit.

IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program mutu di instalasi laboratorium disampaikan

berupa :

a. Laporan bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi laboratorium
yang dilaporkan setiap bulan oleh kepala insalasi laboratorium ke wakil direktur
pelayanan dan direktur rumah sakit.

30
 b. Laporan tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi laboratorium
yang dilaporkan oleh kepala instalasi laboratorium setiap 1 tahun sekali kepada direktur
rumah sakit.

X PENUTUP

Dengan adanya TOR program kerja instalasi laboratorium tahun 2018 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan di instalasi
laboratorium.

Surabaya, Januari 2018

Mengajukan, Mengetahui,

Mazidatul Faizza, Amd.AK dr. Yussi Winarto

Kepala Instalasi Laboratorium Wadir Pelayanan

Menyetujui,

Numbi Mediatmapratia, dr., M.Kes

Direktur Utama

31