Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai
PMKP.1 1 dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R)

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung

2 jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)

Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih serta kompeten. (D)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

4 lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W)

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

Rumah sakit mempunyai referensi yang

dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen lebih
baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan
5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah
sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk
2 rumah sakit nonpendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan
PMKP.2.1 1 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas,

dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan
2 sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
3 maksud dan tujuan. (D,O,)

Rumah sakit mempunyai program pelatihan

PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
PMKP.3 1 kompeten. (R)

Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP. (D,W)

Semua individu yang terlibat dalam

pengumpulan, analisis, dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
3 sistem manajemen data. (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
2 (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang
3 direncanakan. (D,W)

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu menggunakan indikator area
2 klinis. (D,W)
 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator area
3 manajemen. (D,W)

Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan.
5 (lihat juga TKRS 5). (D)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis, atau protokol. (R)

Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan

variasi dalam lima fokus area pada pemberian
2 pelayanan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
3 (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran

mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai
PMKP.6 1 dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih

dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga
2 TKRS 11 EP 1). (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5.
3 (D,W)

Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
5 (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen

data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada
PMKP.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
2 dalam pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan

data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional, serta program mutu dan
3 keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)

Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
4 peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

Lengkapi bukti misalnya terwujudnya dokumen

MOU dengan RS lain terkait database eksternal
yang sebagai bukti bahwa rumah sakit
berkontribusi terhadap database ekternal
dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan.
5 (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan

data, analisis, dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank
2 perbaikan. (D,W)

Analisis data telah dilakukan menggunakan

metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
3 kebutuhan. (D,W)
 Analisis data telah dilakukan dengan melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit, dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
4 terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

telah mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi butir 1
sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

Ada bukti direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan
2 tujuan. (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan. (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang
PMKP.8 1 ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)
 Rumah sakit telah melakukan validasi data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud
PMKP.9 1 dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan
5 perundang-undangan. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6
pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9
PMKP.9.1 1 EP1). (R)

Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap

ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat
2 kejadian. (D,W)

Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan

langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
3 (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian

yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan
PMKP.9.2 1 analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
3 sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis.
4 (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan
6 PAB 5). (D,W)

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis. (D,W)

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC.
PMKP.9.3 1 (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan.
PMKP.10 1 (lihat juga TKRS 13). (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan

terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas
PMKP.11 1 hasil capaian mutu. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
 Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu dan
3 keselamatan pasien. (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2).
4 (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
5 perbaikan. (D,W)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
6 dijadikan laporan PMKP. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai
PMKP.12 1 dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat

rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi
risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada
2 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai
3 dengan 6. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA).
5 (D,W)
 Rekomendasi

Lengkapi , buat penyempurnaan /revisi untuk melengkapi dengan pihak terkait dan tunjukkan
bahwa direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R)

Buat ketetapan tentang drektur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit
kerja. (R)

Buat perencanaan , buat anggaran terkait program PMKP untuk Individu di dalam komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)

Buat rencana implementasi program PMKP , sosialisasi, monitoring , analisa data , dilaporkan
kepada direktur oleh komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan
kegiatannya. (D, W)

Buat regulasi untuk rujukan rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

Buat perencanaan sesuai hasil diskusi atau rekomendasi profesional sebagai ketetapan dan
rujukan pembuatan MOU dengan pihak pengelola referensi untuk mewujudkan bahwa rumah
sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit
nonpendidikan. (D,W)

Buat perencanaan, laksanakan pertemuan terintegrasi untuk kolaborasi PPA dalam rangka
menetapkan usulan terkait dengan komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)

Buat regulasi tentang sistem dalam IT RS termasuk yang dapat menampung data data unit dan
data dari bencmark ekternal sehingga rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan.
(R)

Buat perencanaan kegiatan, penunjang sarana, anggaran yang menunjukkan bahwa rumah sakit
menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di
rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Lengkapi keputusan dengan kejelasan tugas pokok dan fungsi lintas unit, kompetensi SDM terkait,
untuk menetapkan indikator indikator di unit masing masing untuk mendukung program PMKP
dan jadual masing masing tingkat struktur dan fungsi sehingga terwujud indikator terintegrasi
melalui rapat oordinasi , sebagai bahan bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir
1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,)

Buat keputusan RS untuk rujukan pembuatan TOR tentang pelatihan terkait tercapainya
pelaksanaan program PMKP sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai program pelatihan
PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten. (R)

Buat perencanaan tentang pelatihan PMKP , Modul pelatihan, TOR pelatihan PMKP termasuk
pembuatan sertifikasi pelatihan PMKP , undangan pelatihan, absensi pelatihan sebagai bukti
bahwa pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP. (D,W)

Buat perencanaan pelatihan tentang metode validasi data dan sistem manajemen data , termasuk
TOR , surat undangan, absensi, sertifikasi sebagai bukti bahwa semua individu yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
sistem manajemen data. (D,W)

Buat perencanaan pelatihan terkait standar dan meningkatkan kompetensi untuk staf di semua
unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)

Buat program kerja di semua unit terkait pemilihan prioritas indikator untuk di koordinasikan
dengan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)

Buat program kerja di komite /tim peningkatan mutu terkait kegiatan koordinasi dan integrasi
sebagai bukti bahwa komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan serta pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
(D,W)

Buat regulasiyang menetapkan fokus area yang menjadi prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi sehingga sebagai bukti bahwa direktur rumah sakit berkoordinasi
dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Lengkapi bukti kegiatan pemilihan indikator mutu area klinis di masing masing unit dan berdasar
atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis. (D,W)
Lengkapi bukti kegiatan pemilihan indikator mutu area manajemen di masing masing unit dan
berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)

Lengkapi bukti kegiatan pada penetapan atas prioritas tersebut ditetapkan indikator mutu
menggunakan indikator keselamatn pasien di masing masing unit dan berdasar atasn prioritas
tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Lengkapi bukti proses pembuatan sampai terwujudnya profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 untuk menunjukkan bahwa setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan
profil indikator yang meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS
5). (D)

Lengkapi bukti proses persiapan, pelaksanaan, laporan, analisa dan tindak lanjut sebagai bukti
bahwa direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

Buat regulasi terkait ketetapan melalui penetapan tim review , tim audit yang bersama komite
medik dan KSM terkait sebagai bukti bahwa rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)

Lengkapi proses kegiatan evaluasi PPK, alur klinis, protokol sebagai bukti dengan proses tersebut
memperoleh hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)

Lengkapi bukti dokumen SK direktur tentang penetapan TIM audit klinisdan atau Tim audit medis ,
jadual kegiatan tim, undangan, topik, hasil rapat, laporan dan tindak lanjut yang merupakan bukti
bahwa rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

Lengkapi regulasi yang ditetapkan RS terkait area prioritas, proses pemilihan indikator untuk
masing masing unit, metode pemilihannya sebagai bukti bahwa ruumah sakit mempunyai regulasi
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1
sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Buat bukti proses kegiatan pemilihan prioritas indikator mutu di setiap unit , berkoordinasi dengan
komite PMKP, komite Medik, Komite Keperawatan sebagai bukti bahwa setiap unit kerja dan
pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)

Lengkapi semua bukti mulai persiapan, pelaksanaan koordinasi mulai unit sampai komite , dan
kepatuhan pada tata naskah RS sehingga sebagai bukti bahwa setiap indikator mutu telah
dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di
PMKP 5. (D,W)

Buat bukti proses rapat, rujukan ilmiah baik dari WHO, dll dengan prinsip valid, reliable, sensitive,
spesifik sebagi bukti bahwa setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan. (D,W)
Buat bukti dengan berbasis program kerja unit terkait proses bahwa pimpinan unit kerja
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W)

Lengkapi bukti dengan menyempurnakan ketetapan yang menunjukkan bahwa rumah sakit
mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

Lengkapi bukti proses koordinasi baik veertikal maupun horisontal sebagai bukti bahwa komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data. (D,W)

Lengkapi bukti bahwa unit unit sudah mengumpulkan data kepada komite PMKP sebagai bukti
bahwa rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)

Lengkapi bukti proses pengiriman dan feed back apabila ada sebagai bukti bahwa RS telah
mengirim dan menerima feed back sebagai bukti bahwa RS telah memproses kumpulan data dan
informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan. (D,W)

Lengkapi regulasi analisis data yang terkait dengan program peningkatan mutu RS sebagai bukti
bahwa rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai
maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi semua hasil analisis data dalam bentuk laporan informasi sebagai rujukan perbaikan dan
sebagai bukti bahwa rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)

Lengkapi dan laporkan secara berkala agar ada tindak lanjut untuk perbaikan sebagi bukti bahwa
analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)
Lengkapi laporan, tindak lanjut , perubahan kegiatan untuk mencapai pemenuhan indikator mutu
sebagai bukti bahwa analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit
sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta
praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

Lengkapi data kompetensi dari dan buat ketetapan kewenangan dari pelaksana analisis data, yaitu
staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan baik. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Lengkapi bukti pengiriman data fokus manajemen dan area fokus klinis terkait penetapan indikator
area manajemen dan indikator area klinis , PPK, CP, analisis efisiensi sumber daya sebagai bukti
bahwa komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

Lengkapi bukti instruksi direktur kepada jajaran terkait , sebagai bukti direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan
tujuan. (D,W)

Lengkapi/ buat informasi baik berupa laporan dalam bentuk narasi atau grafik yang mudah di
mengerti sebagai bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan. (D,W)

Lengkapi bukti berupa kertas kerja unit cost berbasis PPK , CP sebagai bukti program PMKP
prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. (D,W)

Lengkapi dokumen regulasi validasi internal tentang data indikator area klinis yang baru atau
mengalami revisi dan data yang akan dipublikasikan sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai
regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)

Lengkapi bukti proses tentang rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)
lengkapi bukti proses tentang rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan
di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Lengkapi dokumen tentang rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data
(D,W)

Lengkapi dokumen tentang proses penetapan regulasi dan atau Rumah sakit menetapkan regulasi
sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)
Lengkapi dan kumpulkan laporan hasil IKP masing masing unit dan analisisnya sebagai bukti unit
kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W)

Lengkapi dokumen proses tentang pengintegrasian laporan IKP dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan terintegrasi sebagai bukti bahwa rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

lengkapi dokumen semua proses pelaporan IKP melalui sistem yang merupakan bukti rumah sakit
telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

lengkapi dokumen laporan dan pengiriman apabila ada IKP sebagai bukti rumah sakit telah
melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Lengkapi regulasi tentang sistem pelaporan insiden sebagai bukti bahwa pimpinan rumah sakit
menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir 1
sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

Lengkapi dokumen tentang proses terkait bahwa rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap
ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian. (D,W)

Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
(D,O,W)

Lengkapi regulasi tentang jenis kejadian yang tidak diharapkan dan sistemnya sebagai bukti bahwa
rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan
analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
Lengkapi dokumen bisa berupa ceklist semua aktivitas terkaait permintaan transfusi, proses
penyediaan labu darah , penempelen etiket labu, pengaambiln contoh, pengiriman contoh,
permintaan darah ke PMI, ,pengiriman kembali dari PMI ke RS, penyerahan dari bank darah ke
ruangan, pemberian transfusi, pemantauan reaksi transfusi, sampai monitoring hasil transfusi
sebagai bukti bahwa semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

Buat format tentang MESO dan buat sistem pelaporan MESO sebagai bukti bahwa semua kejadian
serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

Buat dokumen , format, sistem tentang kesalahan pengobatan sebagai bukti bahwa semua
kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)

Buat dokumentasi proses tentang discrepancy untuk melengkapi bukti bahwa semua perbedaan
besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat
juga PAB 7.2). (D,W)

Buat dokumen , sistem, sosialisasi, pelatihan, implementasikan dalam review dan audit , laporan
analisis sebagai bukti bahwa efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

Buat dokumen , terkait sistem pelaporan unit unit kepada komite PMKP dan metode analisisnya
sebagai bukti bahwa semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6
pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)

Lengkapi regulasi terkait definisi, jenis yang dilaporkan, sistem pelaporan KNC, KTC sebagai bukti
bahwa rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan
KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
Buat dokumen tentang dilaksanakan analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Buat regulasi terkait pengukuran budaya keselamatan sebagai bukti bahwa ada regulasi
pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
Buat dokumen proses pengukuran budaya keselamatan sebagi bukti bahwa direktur rumah sakit
telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

Buat dokumen perencanaan tentang rencana perbaikan mutu dan keselamata berdasarkan
capaian mutu sebagai bukti bahwa rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

Buat dokumen tentang uji coba perbaikan mutu sebagai bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Buat dokumen proses terkait pelaksanaan rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
sebagai bukti bahwa rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Buat dokumentasi proses tentang perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan sebagai bukti
bahwa RS tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)

Lengkapi semua dokumen proses revisi atau penyempurnaan regulasi sebagai bukti perubahan-
perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan. (D,W)
Buat dokumen laporan tentang pelaksanaan program PMKP sebagai bukti bahwa ada keberhasilan
telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)

Buat atau lengkapi dokumen tentang program sebagi bukti bahwa rumah sakit mempunyai
program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Buat atau lengkapi dokumen tentang susunan daftar risiko ruang lingkup manajemen, pasien, staf
medis, tenaga kesehtan lainklinis dan non klinis, peralatan RS, lingkungan sekitar RS, dan bisnis RS
sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-
kurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

Buat, atau lengkapi dokumen strategi untuk mengurangi risiko sebagai bukti bahwa rumah sakit
telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai dengan 6. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

Lengkapi dokumen tentang proses tindak lanjut hasil analisis FMEA sebagai bukti bahwa umah
sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA). (D,W)
 Standar No urut Elemen Penilaian

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R)

Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review berkala, dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana

kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan, penelitian staf klinis, dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit
3 pendidikan. (D,W)
 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai
dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP
2 5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindaklanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah

Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1
TKRS.2 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R)

Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai

dengan persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap

3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis serta
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS
5 1, TKRS 1.1, dan TKRS 1.2).(D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi
6 rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
 Rumah sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
TKRS.3 1 secara tertulis. (R)

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit
5 sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK
TKRS.3.1 1 1, EP 1). (R)

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun
2 rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama

dengan kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1,
3 EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)

Direktur Rumah Sakit memberikan data dan

informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud
5 dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antartingkat di rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional

pemberi pelayanan (PPA) dan
2 antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 danantar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional

pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan
4 sudah dilaksanakan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat, dan relevan di
5 lingkungan rumah sakit. (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi, dan
rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat
6 MKE 4) (D,W)

Rumah sakit memiliki regulasi proses

perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf, serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
TKRS.3.3 1 pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
2 juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf. (D,W)

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi
4 yang dibutuhkan. (D,W)
 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi
berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai
dengan 8 di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya
merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang/divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat rumah sakit,
merencanakan perbaikan serta
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien, juga menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien
4 setiap harinya. (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
perbaikan struktur dan proses serta hasil. (D,
TKRS.4.1 1 O, W)

Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5,
2 EP 5.) (D,W)
 Informasi tentang program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, antara lain
mencakup perkembangan dalam pencapaian
3 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1
sampai dengan 6 yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu, prioritas,
monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan
2 mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)

Ada bukti riset klinis dan program pendidikan

profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di rumah sakit
3 pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan sasaran

keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4)
4 (D,W)

Lengkapi dokumen proses tentang kajian

dampak perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP
5 7) (D)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud
TKRS.6 1 dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian
2 kinerja. (R)

Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan.
3 (D,W)
 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
rumah sakit sudah menandatangani perjanjian
4 sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat
5 juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen. (D,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan maka rumah sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.
7 (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
TKRS.6.1 1 berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya.

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan
2 mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan. (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
5 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar rumah sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinis oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur
rantai distribusi sesuai dengan peraturan
TKRS.7.1 1 perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak
2 lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang

integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
3 (D,W)

Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai

distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan
4 dan pemalsuan. (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite

medis dan komite keperawatan serta tata
hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah
2 sakit. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antarprofesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinis dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)
 Struktur organisasi dapat mendukung proses
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila
ada koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP
TKRS.9 1 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1). (R)

Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada
Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai
proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur Rumah Sakit diajukan melalui
3 koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan
4 EP 2). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan tempat
mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
5 EP 3). (D,W)
 Ada orientasi itu diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat
6 juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan serta keterampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien dan
TKRS.10 1 kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
3 perencanaan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
4 (R)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

5 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

6 telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
7 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam
8 tiap unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di
TKRS.11 1 1 sampai dengan 3 penilaian di unit.

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat
2 juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut
sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.11.1 1 KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP
2 4.1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi
rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP
3 4.1). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur,
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai dengan kriteria yang ada di maksud dan
panduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1
TKRS.11.2 1 dan 2. (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis, dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan keberagaman proses
4 dan hasil. (D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik, dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktik

nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum serta budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan
TKRS.12.1 1 AP 6.1. EP 2). (D,O,W )

Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

2 yang disediakan kepada pasien. (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya serta memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak memengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan nonklinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan. (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan nonklinis telah
4 dilaksanakan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandalasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan, dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W)

Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam rumah
3 sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)

Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam rumah sakit.
5 (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana, dan mudah diakses oleh pihak
yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah sakit secara
TKRS.13.1 1 tepat waktu. (R)

Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah

diakses oleh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam
2 rumah sakit telah disediakan. (O, W)

Semua laporan terkait dengan budaya

keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi
3 secara tepat waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D, W)

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
5 tersebut. (D,W )
 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
 Rekomendasi

Lengkapi / buat revisi tentang regulasi terkait SOTK RS, berbentuk corporate by laws, peraturan
internal, misalnya medical by laws dan lain nya sebagai bukti bahwa pemilik menetapkan regulasi
yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate
by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)

Lengkapi regulasi tentang SOTK RS sesuai perundang undangan RS , harus jelas nama jabatan ,
tupoksi jabatan sehingga tanggung jawab juga jela sebagai bukti bahwa ada penetapan struktur
organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan
RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan (R)
Lengkapi dokumen penetapan STOK RS sebagai bukti ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
peraturan perundang-undangan (R)
Lengkapi regulasi tentang penetapan direktur RS sebagai bukti bahwa ada penetapan Direktur RS
sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

Lengkapi / buat revisi tentang dokumen Renstra atau RBA sebagai bukti bahwa ada persetujuan
dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit.
(D,W)

Buat laporan hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik sebagaai bukti bahwa ada dokumen
hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W)

Buat laporan direktur sebagi bukti bahwa ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)

Buat dokumen laporan sebagai bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke
masyarakat tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Buat Renstra , RBA dan terkait anggaran RS sebagai bukti ada persetujuan rencana strategis,
rencana kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

Buat Renstra , RBA , program pendidikan, pelatihan, penelitian staf klinis , pengawasan mutu
sebagi bukti bahwa ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf klinis,
dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk rumah
sakit pendidikan. (D,W)
Buat dokumen proses persetujuan pemilik atau reppresentasi pemilik tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)

Buat laporan atau dokumen proses pengiriman laporan tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai bukti bahwa pemilik atau representasi pemilik telah menerima
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1
sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W)
Buat dokumen proses tindak lanjut laporan dari pemilik sebagai bukti bahwa representasi pemilik
menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)

Buat dokumen tentang kualifikasi, tugas pokok dan fungsi direktur sesuai regulasi RS sebagai bukti
bahwa ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R)

Buat dokumen pengangkatan direktur RS kualifikasinya sesuai perundang undangan RS sebagai

bukti bahwa kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Buat dokumen laporan monitoring kinerja yang antara lain memuat kepatuhan direktur terhadap
peraturan perundang undangan sebagai bukti bahwa direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Buat ketetapan dari direktur RS untuk melaksanakan pengaturan operasional RS sebagai bukti
bahwa direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)

Lengkapi dokumen Renstra , RBA dengan capaian indikator mutu sebagai bukti bahwa
direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1,
dan TKRS 1.2).(D,W)

Lengkapi dokumen monitoring tentang keptuhan staf RS terhadap regulasi RS sebagai bukti bahwa
direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi
rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Lengkapi bukti dokumentasi tentang proses laporan hasil pemriksaan internal dan eksternal dan
tindak lanjut, monitoring lagi, lapooran , tindak lanjuti lagi demikian seterusnya sebagai bukti
bahwa direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal
dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Lengkapi dokumen tentang ketetapan persyaratan jabatan, UTW Kepala Bidang / Devisi RS sebagai
bukti bahwa rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

Lengkapi bukti dengan dokumen sudah dillaksanakan verifikasi staf sebagai bukti bahwa kualifikasi
kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

Lengkapi bukti kegiatan koordinasi lintas bidang sebagai bukti ada koordinasi antarkepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang proses bahwa ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang pengawasa. Oleh para kepala bidang / devisi sebagai bukti
pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen ketetapan jenis pelayanan sesuai misi RS sebagai bukti ada penetapan jenis
pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (R)

Lengkapi bukti verifikasi kompetensi untuk kepala unit termasuk koordinator sebagai bukti bahwa
ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif. (R)

Lengkapi dokumen tentang rapat koordinasi kepala bidang/ devisi sebagai bukti bahwa kepala
bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien yang dilayani di
rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (D,W)

Lengkapi dokumen informasi tentang pelayanan yang disediakan RS sejara jelas termasuk
informasi target indikatormutunya sebagai bukti bahwa rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang pilihan pemberian data da informasi sebagai bukti bahwa direktur
Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan.
(lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Lengkapi dokumen regulasi tentang jadual rapat antar tingkat di RS yang mengatur berapa kali
tiap bulan, jam, tempat , siapa yang harus hadir , topik, notulen, laporan dan tindak lanjut sebagai
bukti bahwa ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit. (R)

Lengkapi dokumen tentang komunikasi efektif sebagai bukti bahwa ada regulasi komunikasi efektif
antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)

Lengkapi dokumen undangan, absensi, topik, notulen, tindak lanjut sebagai bukti ada bukti
terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan

antarunit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

Lengkapi dokumen monitoring tentang pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu,
akurat danr elevan sebagai bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan
relevan di lingkungan rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen sosialisasi tentang capaian programsesuai visi, misi dan rencana strategik
sebagai bukti bahwa direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada
staf rumah sakit. (lihat MKE 4) (D,W)

Lengkapi dokumenpelaksanaan Renstra terkait SDM tentang proses perencanaan, pelaksanaan

rekruitmen, kompensasi secara terintegrasi sesuai tingkat kepala bidang, / devisi dan kepala unit
sebagai bukti bahwa rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (R)

Lengkapi dokumen tentang usulan perencanaan unit unit di RS terkait pelaksanaan rekruitmen
sebagai bukti ada proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)

Buat dokumen proses terkait kompensasi untuk retensi staf sebagai bukti bahwa rumah sakit
telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf. (D,W)

Lengkapi dokumen proses pengembangan diri mulai usulan dari kepala staf sampai kepala bagian /
direktur SDm setiap staf sebagai bukti ada proses pengembangan diri setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Lengkapi pedoman PMKP sesuai regulasi yang ditetapkan sebagai bukti bahwa direktur Rumah
Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8 di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)

Lengkapi bukti proses kegiatan rapat koordinasi direktur, para kepala bidang/devisi dengan topik
upaya perencanaan , pengembangan , pelaksanaan program PMKP sebagai bukti bahwa Direktur
Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen proses keterlibatan direktur RS dalam pemilihan indikator mutu tingkat RS ,
PPRS , mempertahankan PMKP , kompetensi SDM dalam PMKP sebagai bukti keterlibatan Direktur
Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit,
merencanakan perbaikan serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP
1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

Buat atau lengkapi dokumen tentang penyediaan IT untuk sistem manajemen data indikator mutu
dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program PMKP sebagai bukti bahwa direktur
Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W)

Lengkapi dokumen proses pelaksanaan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada previsi
struktur , proses dan hasil sebagai bukti bahwa direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil. (D, O, W)

Lengkapi dokumen tentang laporan pelaksanaan PMKP kepaada pemilik atau representasi pemilik
sebagai bukti bahwa direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.) (D,W)
Lengkapi dokumen tentang Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Lengkapi dokumen program tentang rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas
dengan memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP
5) (R)

Lengkapi dokumen tentang bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan
rencana perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)

Lengkapi dokumen tentang bukti riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai
salah satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)

Lengkapi dokumen semua prosestentang pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien

tercantum pada program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7)
(D)

Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau
perjanjian lainnya yang antara lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian
kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R)

Lengkapi dokumen yang meliputi rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak
yang sudah dilaksanakan. (D,W)
Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah
sakit sudah menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan
Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)

Lengkapi semua dokumen yang menunjukkan sebagai bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah
sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)

Lengkapi dokumen tentang rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan
yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya.

Lengkapi semua dokumen tentang kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan
kepada RS sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )
Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan. (D,W)

Lengkapi dokumen dokumen yang menunjukkan bahwa kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Lengkapi dokumen dokumen yang terkait bahwa kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Lengkapi regulasi tentang Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit. (R)

Lengkapi semua dokumen termasuk verifikasi tentang Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

Lengkapi dokumen tentang mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Lengkapi dan sempurnakan regulasi yang menunjukkan bahwa rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. (R)

Lengkapi dokumen tentang Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data
dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit
yang ada di EP 1. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Lengkapi monitoring dan laporan tentang Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi
terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial).
(D,W)

Buat atau lengkapi dokumen sebagai bukti bahwa Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

Buat / lengkapi tentang Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga
PKPO 2). (R)

Lengkapi dokumen terkait bahwa Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin
serta melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

Buat, lengkapi tentang Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di
rantai distribusi. (D,W)

Buat, lengkapi dokumen bahwa Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
Lengkapi dokumen tentang penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit
pelayanan. (R)

Lengkapi dokumen tentang penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan
serta tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Buat , revisi dokumen untuk melengkapi dokumen tentang struktur organisasi dapat mendukung
proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antarprofesi. (R)

Lengkapi atau revisi dokumen tentang struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan
pelayanan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)
Buat, revisidokumen untuk menyempurnakan bahwa struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Buat, revisi dokumen untuk menyempurnakan tentang struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Buat, atau revisi dokumen untuk penyempurnaan yang menunjukkan bahwa RS mempunyai
regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator pelayanan yang tertuang di dalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan
PKPO 1.1, EP 1). (R)

Lengkapi dokumen bahwa setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah
sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Lengkapi dokumen sesuai peraturan perundang undangan sebagai rujukan untuk bukti bahwa
setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit,
dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila
di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan
melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Lengkapi atau buat dokumen sesuai peraturan perundang undangan tentang SDM sebagai bukti
bahwa setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2). (D,W)

Lengkapi dokumen terkait untuk setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan tempat mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
Lengkapi dokumen tentang TOR, materi oreintasi, modul orientasi, pelaksanaan orientasi ,evaluasi
orientasi, laporan orientasi yang menunjukkan bahwa dalam orientasi itu diberikan materi
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)

Lengkapi dokumen tentang setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang
menguraikan pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Lengkapi atau sempurnakan dokumen tentang regulasi terkait Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan.
(R)

Lengkapi dokumen monitoring yang menunjukkan bahwa kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

lengkapi regulasi bahwa Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan. (R)

Lengkapi dokumen di unit terkait RKK staf klinis sebagai bukti bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

lengkapi dokumen monitoring tentang pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,W)
Lengkapi dokumen yang terkait pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Lengkapi semua dokumen termasuk rekam medis pasien sebagai bukti bahwa ada koordinasi dan
integrasi pelayanan dalam tiap unit pelayanan. (D,W)

Buat atau lengkapi regulasi terkait regulasi RS tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
seperti di 1 sampai dengan 3 penilaian di unit.

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat
juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS 11 EP 2
dan PMKP 4.1). (D,W)

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah
sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

lengkapi dokumen termasuk ceklist yang menunjukkan bhwa Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dengan
regulasi rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

Lengkapi dan revisi regulasi yang merupakan arah pengaaturan sebagai bukti bahwa RS sudah ada
regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria
yang ada di maksud dan panduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2. (R)

Lengkapi dokumen sesuai pedoman pembuatan PPK, alur klinis, protokol yang merupakan bukti
kegiatan bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai
dengan regulasi. (D,W)

Lengkapi dokumen kegiatan monitoring pelaksanaan dari PPK, alur klinis, protokol sesuai regulasi
sebagai bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang monitoring sebagi bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Buat atau lengkapi sebagai penyempurnaan regulasi sebagai bukti bahwa Direktur rumah sakit
menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah
sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan
subkomite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik, dan hukum. (D,W)

Lengkapi dokumen monitoring sebagi bukti bahwa Direktur rumah sakit memastikan praktik
nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum serta budaya. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang monitoring yang membuktikan bahwa Direktur rumah sakit
memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Buat atau lengkapi dokumen tentang informasi bahwa Rumah sakit mengungkapkan
kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP
5, dan AP 6.1. EP 2). (D,O,W )

Buat dan lengkapi dokumen informasi terkait Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien. (D,O,W)

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
untuk layanannya serta memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak
memengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Buat, lengkapi tentang dokumen rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan nonklinis. (R)

lengkapi dokumen monitoring terkait regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal
yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)

Buat dan lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa direktur Rumah Sakit mendukung
terciptanya budaya keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas. (W)
Lengkapi dokumen yang terkait direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W)

Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya
keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah sakit. (D,O,W )

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit. (D,O,W)

Lengkapi dokumen terkait Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit secara
tepat waktu. (R)

Buat, lengkapi dokumen terkait sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit telah disediakan. (O, W)

Lengkapi dokumen validasi data untuk semua laporan terkait dengan budaya keselamatan rumah
sakit telah diinvestigasi secara tepat waktu. (D,W)

Lengkapi dokumen yang mencakup bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan
tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D, W)

Lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W )
Lengkapi dokumen yang mencakup sistem bahwa Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait
dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
Standar No urut Elemen Penilaian

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai
dan memahami peraturan perundang-undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan

yang berlaku dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana

diuraikan butir a. sampai dengan m. pada
maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang
ada di rumah sakit serta sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
4 sakit. (D,W)

Lengkapi dokumen program keselamatan dan

keamanan, bahan berbahaya dab beracun serta
limbahnya , manajemen penanggulangan
bencana, sistem proteksi kebakaran , peralatan
medis, sistem penunjang sebagai bukti bahwa
ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis
meliputi risiko yang ada pada butir a) sampai f)
pada maksud dan tujuan. Hal ini merupakan
satu program induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada
MFK.2 1 maksud dan tujuan. (R)
 Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya. (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di

dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1
4 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan.(D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk

program pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi butir a) sampai dengan
MFK.4 1 f) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
 Lengkapi dokumen tentang lay out serta risiko
area nya sebagai bukti bahwa rumah sakit telah
melakukan identifikasi area-area yang berisiko
mempunyai risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).(D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan keamanan.
6 (O,W)

Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang

aman sesuai dengan peraturan perundang-
7 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

asesmen risiko prakonstruksi (PCRA). (lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5). (R)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
renovasi, atau demolis/pembongkaran yang
meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan
2 tujuan. (D,W)

Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas

hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
3 (D,O,W)

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
4 didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
memenuhi peraturan perundang-undangan yang
terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat juga
MFK.4.2 1 AP 5 dan AP 6). (D,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
2 secara aman dan efektif. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

B3 serta limbahnya sesuai dengan katagori WHO
dan peraturan perundang-undangan, meliputi
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP
MFK.5 1 6.6; dan PKPO 3). (R)

Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
semua bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6).
2 (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3 dan pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 serta
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (O,W)

B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)

Ada laporan dan analisis tumpahan,

paparan/pajanan (exposure), dan insiden
6 lainnya. (D,W)
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan. (lihat juga AP
MFK.5.1 1 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang-undangan. (D,O,W)

Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai dengan h) pada
MFK.6 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal

dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian wabah
besar yang dapat menyebabkan risiko yang
2 signifikan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan self assessment

kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
3 (D,W)

Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang

dekontaminasi sesuai dengan butir 1 sampai
4 dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) pada
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D,W)
 Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut serta
2 dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap, atau keadaan darurat
nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai
MFK.7 1 dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan
pompa kebakaran sesuai dengan peraturan
5 perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O,W)

Semua staf mengikuti latihan penanggulangan

kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
MFK.7.1 1 (lihat juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan bagaimana cara

membawa pasien ke tempat aman dan
demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan
2 pasien. (S,W)
 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba, dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit

sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok,
serta larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf termasuk larangan
MFK.7.2 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
yang meliputi a) sampai d) yang ada pada
maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1; dan
MFK.8 1 AP 6.5; EP 1). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5;
2 EP 4). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur. (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP
3 4). (D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai dengan umur, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan
4 AP 6.5, EP 5). (D,W)

Ada program pemeliharaan preventif dan

kalibrasi. (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, EP
5 6). (D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
6 (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan

dan bertindak terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
 Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bila terjadi kematian,
cedera serius, atau penyakit yang disebabkan
3 oleh peralatan medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi,

pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala. (R)

Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di

rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting.
2 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasar atas kriteria yang
3 disusun rumah sakit. (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan. (D,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas

yang meliputi meliputi a) sampai dengan e) pada
MFK.9.2 1 maksud dan tujuan. (R)

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
4 atau terganggu. (D,W)

Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal

5 itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

bersih alternatif dalam keadaan emergensi.
6 (D,W,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba

sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK.9.2.1 1 sumber air. (R)

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber
3 listrik alternatif tersebut. (D,W)

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
4 mencukupi. (O,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi sekurang-

kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di
MFK.9.3 1 maksud dan tujuan (R)

Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu

air sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air

limbah sesuai dengan peraturan perundang-
3 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu

air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
serta kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)
 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi Sistem

pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK.10 1 (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
2 sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem, dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga
4 MFK 3). (D,W)

Rumah sakit mempunyai program pelatihan

tentang manajemen fasilitas dan keselamatan.
MFK.11 1 (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan
2 efektif. (liihat juga AP 5.3; AP 6.3). (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak, dan lain-lain sesuai dengan regulasi
3 rumah sakit. (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

dengan peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan
keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya.
2 (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta
3 limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai dengan uraian tugasnya
MFK.11.2 1 dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
2 tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai dengan uraian tugasnya dan
4 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
 Rekomendasi

Lengkapi semua label pada tuas tuas dan petugas dilatih ulanguntuk menjawab tentang proses
labeling sehingga membuktikan bahwa RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem
utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)

Lengkapi pedoman program perencanaan, pelaksanaan, monitoring , tindak lanjut tentang

keselamatan dan keamanan, penangan B3 dan limbahnya , program manajemen penanggulangan
bencana , proteksi kebakaran yang menunujkkan bahwa direktur rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai dan
memahami peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

Lengkapi perencanaan, pelaksanaan, monitoring yang menunjukkan bahwa direktur rumah sakit
menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Lengkapi semua dokumen proses mulai pengusulan, perencanaan, pelaksanaan, pengiriman surat
surat sampai keluar ijin yang merupakan bukti bahwa Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan butir a. sampai dengan m. pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas
yang ada di rumah sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang perolehan ijin dari instansi terkait sebagai bukti bahwa direktur rumah
sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko yang ada pada butir a) sampai f) pada maksud
dan tujuan. Hal ini merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan tujuan.
(R)
Lengkapi dokumen pelaksanaan dari perencanaannya dan dokumen monitoring sebagai bukti
bahwa program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W)

Lengkapi dokumen proses FMEA dan RCA nya sebagai bukti bahwa RS telah melaksanakan
peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Lengkapi dokumen MOU dan monitoring pelaksanaan MOU terkait keselamatan dan keamanan,
bahan berbahaya dan beracun, manajemen penanggulangan bencana, sistem proteksi kebakaran,
peralatan medis, sistem penunjang sebagai bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Lengkapi regulasi tentang TIM yang melaksanakan program keselamatan keamanan, penanganan
B3 dan limbahnya, manajemen penanggulangan bencana, proteksi kebakaran dan regulasi
pelatihan , monitoring sebagai bukti bahwa rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi
yang kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi regulasi yang mengatur bahwa rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap
perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi , rapikan dokumen sertifkasi pelatihan masing masing individu dalam tim sebagai bukti
bahhwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko
rumah sakit. (D,W)

Lengkapi , rapikan dokumen pelaksanan, monitoring sebagai bukti bahwa individu atau organisasi
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan.(D,W)

Lengkapi regulasi yang menunjukkan bahwa rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program
pengelolaan keselamatan dan keamanan yang meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan. (R)

Buat, lengkapi dokumen ketetapan yang menunjukkan bahwa RS mempunyai unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)

Lengkapi dokumen proses mulai perencanan / disain , sosialisasi, pelaksanaan, monitoring, tindak
lanjut dari dokumen tentng identitas yang menunjukkan bahwa RS mempunyai regulasi pemberian
identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak,
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).
(D,O,W)

Lengkapi dokumen tentang lembar pemeriksaan fasilitas, perencaan perbaikan, usulan anggaran
dan lembar laporan pelaksanaan perbaikan sebagai bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan, dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W)

lengkapi lembar ceklist atau peta pemantauan lewat layar TV untuk memantau dimana rumah
sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan keamanan. (O,W)

Lengkapi dokumen perencanaan , pelaksanaan, perawatan sesuai peraturan perundang undangan

antara lain ijin mendirikan bangunan, ijin operasionaal RS yang masih berlaku, sertifikat laik fungsi,
IPAL, ijin genset, ijin radiologi, sertifikat ijin pengamanan, pemadaman kebakaran, sistem
kelidtrikan, ijin insenerator, ijin tempat penaampungan B3 sementara, ijin instalasi petir, dan ijin
lingkungan sebagai bukti bahwa rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)

Lengkapi regulasi yang menunjukkan bahwa rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
asesmen risiko prakonstruksi (PCRA). (lihat juga PPI 7.5). (R)

Lengkapi dokumen terkait proses PCRA yang menunjukkan bahwa rumah sakit melakukan
asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi, atau
demolis/pembongkaran yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Lengkapi semua dokumen mulai perencanaan, penganggaran, pelaksanaan, monitoring yang

menunjukkan bahwa rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. (D,O,W)

lengkapi dokumen monitoring / lembar monitoring yang menunjukkan bahwa rumah sakit
memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. (lihat juga
MFK 3). (D,O,W)
Lengkapi dokumen perencanaan anggaran yang menunjukkan bahwa rumah sakit menyediakan
anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang terkait dengan fasilitas rumah
sakit. (lihat juga AP 5 dan AP 6). (D,W)

Lengkapi dokumen perencanaan anggaran yang menunjukkan bahwa rumah sakit menyediakan
anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen
yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

lengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)

Lengkapi / buat regulasi untuk pengaturan B3 sebagai bukti ada pengaturan B3 sebagai bukti
bahwa Rurmah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya sesuai dengan
katagori WHO dan peraturan perundang-undangan, meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6; dan PKPO 3). (R)

Lengkapi dan rapikan dokumen daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru sesuai katagori
WHO dan peraturan perundang undangan sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai daftar B3
serta limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah semua bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6). (D,O,W)

Lengkapi dokumen perencanaan pengadaan, penerimaan sudah sesuai MSDS sebagai bukti bahwa
RS untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

lengkapi lembar monitor tentang penggunaan APD sebagai bukti bahwa petugas telah
menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 serta limbahnya dan di area
tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (O,W)

Lengkapi lembar bukti bahwa B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)

Lengkapi lembar laporan sebagai bukti proses pembuatan laporan dan analisis tumpahan,
paparan/pajanan (exposure), dan insiden lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya.
(D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar
dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK
1 EP 3). (R)

Lengkapi dokumen perijinan tentang penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang
masih berlaku dan sesuai dengan perundang-undangan. (D,O,W)

Lengkapi dokumen perencanaan, pembuatan, uji coba, ijin operasional yang masih berlaku sebagai
bukti bahwa rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin
yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Lengkapi dan rapikan dokumen perencanan , pelaksanaan, perijinan pengolah limbah sebagai
bukti bahwa rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,O,W)

Lengkapi regulasi terkait manajemen disarter sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai
regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi dokumen terkait daftar identifikasi bencana internal maupun eksternal sebagai bukti
bahwa rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah
besar yang dapat menyebabkan risiko yang signifikan. (D,W)

lengkapi dokumen perencanaan, pelatihan, sebagai kegiatan kesiapan RS menghadapi bencana

terkait bahwa Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)

Buat dokumen peta terkaait ruang dekontaminasi sebagai bukti bahwa RS sudah melaksanakan
kepatuhan peraturan di Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai
dengan butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Lengkapi semua dokumen simulasi sebagai buktu bahwa seluruh program atau setidaknya
elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) pada maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan
setiap tahun. (D,W)
Buat dokumen tentang feedback simulasi , untuk didiskusikan dan melapor kepada direktur
sebagai bahan tindak lanjut yang merupakan bukti bahwa RS pada akhir setiap simulasi dilakukan
diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)

Lengkapi dokumen simulasi , perencanaan, tim, persiapan, pelaksanaan , monitoring,

laporan,tindak lanjut , absensi sebagai bukti bahwa peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

Buat regulasi tentang Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan
darurat nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

Lengkapi lembar asesmen risiko kebakaran dan laporan hasil asesmen serta tindak lanjut sebagai
bukti bahwa Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a)
sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Lengkapi dokumen , lembar tindak lanjut asesmen sebagai bukti bahwa rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Buat dokumen tentang perencanaan pemasangan sistem deteksi dini , pelaksanaan, monitoring
sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Buat atau lengkapi dokumen, lembar tentang sistem kebakaran aktif sebgai bukti bahwa Rrumah
sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan pompa
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Buat peta lokasi dan alur jalur evakuasi sebagai bukti bahwa rumah sakit mempunyai jalur
evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran serta kedaruratan bukan
kebakaran. (O,W)

Lengkapi dokumen tentang proses trselenggaranya pelatihan untuk semua staf mengikuti latihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun. (lihat juga MFK 11-MFK 11.3).
(D,W)

Lengkapi ceklist peragaan terkait staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa pasien ke
tempat aman dan demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Buat lembar ceklist dan dokumen lain sebagai bukti bahwa sistem dan peralatan pemadam
kebakaran diperiksa, diujicoba, dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan. (D,W)

Lengkapi regulasi tentang kawasan tanpa rokok dan asap rokok sebagai bukti bahwa rumah sakit
mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, serta larangan
merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
Buat lembar ceklist dan laporan hasil pelaksanaan dan evaluasi sebagai bukti bahwa Ada
pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)

Lengkap regulasi pengelolaan peralatan medis semua jenis sebagai bukti bahwa rumah sakit
mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit yang meliputi a)
sampai d) yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1; dan AP 6.5; EP 1). (R)

Lengkapi semua dokumen terkait identifikasi risiko yang ada dalam daftar inventaris dan
identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit. (lihat juga AP 5.4;
EP 3; dan AP 6.5; EP 4). (D,W)

Lengkapi lembar daftar, ceklist sebagai bukti bahwa peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat
juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP 4). (D,O,W)

Lengkapi semua dokumen terkait bahwa peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan
umur, penggunaan, dan rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). (D,W)

Lengkapi dokumen tentang program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. (lihat juga AP 5.4; EP 6;
dan AP 6.5, EP 6). (D,O,W)

TDD

Buat regulasi yang mencakup bahwa rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak
terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)

Buat dokumen terkait daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan

memetakan pendistribusiannya. (D,W)
Lengkapi dokumen, laporan mulai dari unit sampai tingkat Rumah sakit telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera
serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

Lengkapi dokumen terkait bahwa rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas
meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi lembar inventaris per unit samapi rekapitulasi tingkat RS mempunyai daftar inventaris
komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)

Lengkapi lembar, monitoring, kalibrasi, testing, pemeliharaan yang menunjukkan bahwa RS telah
melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)

Lengkapi regulasi terkait sebagai bukti bahwa Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi,
pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala. (R)

Lengkapi dokumen terkait bahwa Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan
daftar sistem utilitas penting. (D,W)

Lengkapi lembar ceklist tentang sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara
teratur/berdasar atas kriteria yang disusun rumah sakit. (D,O)

Lengkapi lembar utilitas sebagai bukti bahwa RS mempunyai sistem utilitas dan komponen diuji
secara teratur berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)

Lengkapi lembar sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,O)
Lengkapi dokumen perbaikan untuk menunjukkan kalau ada sistem utilitas dan komponen
diperbaiki bila diperlukan. (D,O)

Lengkapi regulasi sebagai bukti bahwa Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang
meliputi meliputi a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Buat perencanaan, termasuk penganggaran , pelaksanaan, monitoring, tindak lanjut tentang air
bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Lengkapi lembar ceklist sebagai lembar monitoring terkait listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari
dalam seminggu. (O,W)

Lengkapi lembar , dokumen terkait pemetaan dan jaringan listrik sebagai bukti bahwa Rumah sakit
mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau
air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang upaya Rumah sakit mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola
risiko). (D,W)

Buat dokumen, pedoman, panduan, SPO untuk kondisi emergensi, proses pelatihan d termasuk
simulasi sebagai bukti bahwa Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi. (D,W,O)

Lengkapi regulasi sebagai bukti bahwa Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air. (R)

Lengkapi lembar ceklist dan laporan dokumentasi untuk menunjukkan bahwa Rumah sakit
mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Lengkapi lembar ceklist dan foto hasil uji coba sebagai bukti bahwa Rumah sakit mendokumentasi
hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

Buat ceklist pemetaan tempat terkait Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. (O,W)

Lengkapi regulasi sebagai bukti bahwa Rumah Sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan (R)

Lenkapi lembar , ceklist dan laporan hasil terkait Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu
air sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Lengkapi lembar ceklist terkait Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

TDD
TDD

Lengkapi regulasi terkait bahwa Rumah Sakit mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)

Buat secara kontinu tentang laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program

manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

Buat lembar terkait hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)

Lengkapi ketetapan yang menunjukkan bahwa seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga MFK 3). (D,W)

Lengkapi dokumen perencanaan,program, penganggaran, pelaksanaan , monitoring , laporan ,

tindak lanjut terkait Rumah sakit mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan. (R)

Lengkapi materi edukasi, pelatihan terkait sebagai bukti bahwa edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif. (liihat juga AP 5.3; AP 6.3).
(D,W)

Lengkapi dokumen perencanaan, penganggaran, pelaksanaan, monitoring, laporan tentang

edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,W)

Lengkapi ceklist tentang monitoring sebagai bukti bahwa pengetahuan staf dites dan disimulasikan
sesuai dengan peran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Lengkapi lembar ceklist sebagai lembar monitoring semua staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S)
Lengkapi lembar ceklist untuk semua staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan keselamatan, keamanan, dan
risiko lainnya. (W,S)

Lengkapi lembar ceklist agar bisa runtut semua staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis serta limbah B3. (W,S)

Lengkapi lembar ceklist agar semua staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)

Lengkapi dokumen TOR, materi/ modul pelatihan, pelaksanaan pelatihan, soal tes pelatihan ,
laporan hasil pelatihan, tindak lanjut sebagai bukti bahwa staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai dengan uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Lengkapi dokumen TOR tentang pelatihan, materi/ modul , pelaksanaan pelatihan, bahan tes
pelatihan, laporan pelatihan, tindak lanjut sebagai bukti bahwa staf diberi pelatihan untuk
menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Lengkapi dokumen TOR pelatihan, buat materi/ modul pelatihan, pelaksanaan pelatihan, laporan
dan tindak lanjut sebagai bukti bahwa staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis
sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Lengkapi dokumen TOR pelatihan, materi/modul pelatihan, bahan tes pelatihan, laporan
pelatihan, tindak lanjut sebagai bukti bahwa staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas
sesuai dengan uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1 1 Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS

yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
2 (D,W)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinis dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)

Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)

Dalam membangun sistem informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)

Dalam membangun sistem informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)
 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna. (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan.
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)

Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. (R)

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)

Dokumen, serta data dan informasi dalam

bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W)
 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)

Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis,

kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
MIRM.12 1 digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)

Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki

rekam medis dengan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran unit,
pengaturan urutan berkas rekam medis, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
MIRM.13 1 dan pemeriksaan penunjang. (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan, dan
2 perkembangan kondisi pasien. (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran rekam medis untuk setiap
3 pasien. (D,W,O)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang. (D,O)
Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai
5 regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah
MIRM.13.1 1 sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)
 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP)
6 dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat

darurat yang memuat waktu kedatangan dan
keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak
MIRM.13.1 1 lanjut asuhan. (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi. (R)

Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu

yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
2 medis. (D.W)

Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi

rekam medis dan memahami cara melakukan
3 koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien di-review secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
 Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)

Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D,W)

Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D,W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasar
MIRM.14 1 atas peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)
 Rekomendasi

Buat ketetapan tentang unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)

Buat dokumen tentang perencanaan kebutuhan staf sebagai sumber daya manusia dalam unit
kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

Buat regulasi sistem informasi manajemen tentang pengelolaan data dan informasi. (R)

Buat pedoman yang mencakup tentang data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Buat dokumen proses tentang perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)

Buat untuk dokumen tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Buat perencanaan dengan memasukkan cakupan informasi dari PPA, para kepala bidang/bagian,
unit unitpihak luar terkait manajemen informasi sebagai bukti bahwa perencanaan disesuaikan
dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)

buat dalam proses perencanaan imasukan informasi dari PPA sebagai bukti bahwa dalam
membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)

Buat secara lengkap dokumen yang memuat keterlibatan para kepala bidang/ bagian sebagai bukti
bahwa dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (D,W)

Lengkapi semua dokumen tentang rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)

buat pedoman tentang rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan
TKRS 5)

Lengkapi lembar analisis sehingga terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W)
Lengkapi lembar analisis data sehingga sebagai bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)

Lengkapi lembar analisis data untuk menunjukkan bahhwa terdapat bukti bahwa data dianalisis
diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)

TDD

Buat agar data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)

Lengkapi form permintaan data dan informasi dari pengguna dan lengkapi lembar verifikasi data
untuk menunjukkan bahwa pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan. (D,W)

Buat ceklist untuk monitoring bahwa pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)

Buat ceklist alur jaringan terintegrasi, namun ada ketetapan pembutan tingkat admin nya dari staf
pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

TDD

TDD

Lengkapi dokumen , pedoman tentang fasilitas internet yang menunjukkan rumah sakit
menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)

Lengkapi ketetapan sesuai peraturan perundang undangan terkait unit kerja yang mengelola
rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R)
Lengkapi pedoman, panduan , SPO tentang organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga
rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D, W)

Lengkapi sesuai peraturan perundang undangan sebagai bukti bahwa RS menyediakan tempat
penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

Lengkapi ketetapan tentang pelayanan rekam medis di RS sebagai bukti bahwa RS mempunyai
regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam
medis. (R)

Lengkapi pedoman, panduan, SPO sesuai kebutuhan PPA berdasarkan keputusan komite rekam
medik sebagai bukti bahwa berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Lengkapi semua lembar proses revis RM sebagai bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Lengkapi lembar ceklist tentang review RM sebagai bukti bahwa rekam medis pasien terisi dengan
lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Lengkapi regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

Lengkapi lembar ceklist observasi sebagai bahan untuk observasi rentang waktu penyimpanan
berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)

Lengkapi semua dokumen proses pemusnahan dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Lengkapi regulasi tentang pengaturan akses ke RM sesuai regulasi yang ditetapkan untuk
mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Lengkapi lembar ceklist sebagai bahan observasi terkait rekam medis dalam bentuk kertas dan
atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
Lengkapi semua pedoman, panduan, SPO , lembar ceklist sebagai petunjuk untuk menjag bahwa
rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Buat peta ruangan RM sesuai peraturan perundang undangansehingga ruang dan tempat
penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak.
(O,W)

Buat regulasi untuk melaksanakan standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
Buat lembar monitoring tentang EP 12.1 sudah dilaksanakan Ketentuan tersebut dilaksanakan dan
dievaluasi. (D,W)

Lengkapi pedoman , panduan, SPO untuk menunjukkan bahwa setiap pasien memiliki rekam
medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (R)

Lengkapi semua pedoman, panduan, SPO tentang susunan rekam medis pasien digunakan untuk
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)

Buat lembar monitoring sebagai bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)

Lengkapi dokumen proses perencanaan tentang kebutuhan RM untuk menunjang ketersediaan

rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (D,O)
Lengkapi pedoman, panduan, SPO terkait susunan Bberkas rekam medis pasien tersusun sesuai
regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

Lengkapi regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

Lengkapi dokumen tentang review , tindak lanjut , revisi sebagai bukti bahwa RS menyediakan
rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Lengkapi SPO tentang review RM sebagai pelaksanaan monitoring bahwa rekam medis berisi
informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
Lengkapi semua dokumen proses review, hasil review, tindak lanjut sebagai langkah perbaikan
bahwa Rrekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)

Lengkapi tentang rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)

Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)

Lengkapi regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)

Lengkapi lembar rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

Lengkapi lembar rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

Lengkapi lembar Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Lengkapi regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (R)

lengkapi lembar monitoring/ ceklist yang menunjukkan bukti yang mengisi RM hanya individu
yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)

Lengkapi lembar monitoring untuk menunjukkan bahwa individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)

Lengkapi lembar monitoring setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
yang mengisi. (D,O)
Lengkapi SPO tentang pengisisan tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(D,O)

Lengkapi ketetapan RS tentang Tim review RM , sebagai bukti bahwa Rumah sakit menetapkan
individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
Lengkapi dokumen proses review untuk menunjukkan bahwa RS melaksanakan review secara
berkala. (D,W)
Lengkapi dukumen tentang kriteria untuk melaksanakan review menggunakan sampel yang
mewakili. (D,W)
Lengkapi SPO tentang pelaksanaan fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis. (D,W)

Lengkapi dokumen proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D,W)

Lengkapi SPO tentang proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D,W)

Lengkapi laporan hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)

Buat tentang regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)
Lengkapi lembar monitoring , laporan hasil monitoring, tindak lanjut sebagai bukti regulasi
dilaksanakan. (D, W)

Buat tentang monitoring terhadap kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)

Lengkapi lembar ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)

Lengkapi lembar ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
Lengkapi lembar ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
(D,W)

Lengkapi lembar ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit. (D,W)

Lengkapi lembar tentang ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang rumah sakit. (D,W)

Lengkapi lembar tentang ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
 Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4 rumah sakit (D,W)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4 dan pelaporannya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)

Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
 Rekomendasi

Lengkapi sesuai peraturan perundang undangan untuk menetapkan regulasi rumah sakit tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan
rumah sakit.

Lengkapi proses perencanaan sebagai bukti ada keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam
menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Lengkapi semua dokumen proses sebagai bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan
(PONEK 24 Jam). (D,W)
Lengkapi semua dokumen bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5).
(D,W)

Lengkapi dokumen untuk bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit
sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)

Lengkapi laporan sebagai bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan 4) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Lengkapi ketetapan RS tentang pembentukan Tim Ponek sebagai bukti terbentuknya tim PONEK
dan program kerjanya. (R)
Lengkapi perencanaan, materi, modul , pelaksanaan, laporan tentang pelatihan PONEK sebagai
bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Lengkapi laporan pelaksanaan sebagai bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
Buat sesuai peraturan perundang undangan untuk ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan
untuk PONEK. (D,O,W)
Lengkapi laporan terhadap pelaksanaanya rawat gabung. (O,W)
Lengkapi laporan tentang pelaksanaan sebagai bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

Lengkapi lembar sebagai bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Buat regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (R)

Buat ketetapan yang menunjukkan bahwa Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
Buat ketetapan oleh Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)

Buat laporan tentang sudah terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)

Lengkapi laporan tentang sudah terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)

Lengkapi laporan tentang terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku. (D)

TDD

Lengkapi regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)

Buat ketetapan dari Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)

Lengkapi laporan tentang upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)

TDD

Buat laporan sesuai peraturan perundang undangan sebagai bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)

Lengkapi penetapan sebagai bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

Lengkapi sebagai bukti Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)

TDD

Lengkapi laporan tentang terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)

Lengkapi lembar monitoring sebagai bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)

TDD

Buat tentang regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan.(R)
Lengkapi dokumen proses sebagai bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program.
(D,W)

Buat perencanaan anggaran untuk memberi dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,

sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
Buat laporan bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
Buat secara kontinu dan konsisten bahwa Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala
kepada KPRA. (D,W)

Buat ketetapan direktur tentang organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

Lengkapi laporan pelaksanaan sebagai bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Lengkapi dokumen tentang penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)

Lengkapi laporan tentang monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)

Buat pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan. (D,W)

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD
TDD

TDD