PROGRES

Oleh:
POKJA MFK
Imandiar D. Akbar, dr SNARS ED-1
Nur Yuni
Fenny BULAN JULI 2019
RSIA LOMBOK 22 LONTAR
SURABAYA
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
1 Mfk 1 1 Check list UU & peraturan ttg MFK
2 2 IMB
3 Izin operasional RS
4 Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
5 IPAL
6 Izin genset
7 Izin radiologi/ MOU
8 Sertifikat instalasi pengamanan/
pemadaman kebakaran
9 Sertifikat instalasi listrik
10 Izin incenerator
11 Izin TPS B-3
12 Izin lift
13 Ijin pengolahan b3/ mou vendor
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
14 Izin instalasi petir
15 Izin lingkungan
3 IMB
Izin operasional RS
Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
IPAL
Izin genset
Izin radiologi
Sertifikat instalasi pengamanan/
pemadaman kebakaran
Sertifikat instalasi listrik
Izin incenerator
Izin TPS B-3
Izin lift
Ijin pengolahan b3/ mou vendor
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Izin instalasi petir
Izin lingkungan
16 4 Hasil pemeriksaan oleh dinas
terkait
17 Lembar RTL dari hasil pemeriksaan
 MANAJEMEN RESIKO (PROGRAM)
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
18 Mfk 2 1 Program k3RS
19 Program MFK ttg k2f
20 Program mfk ttgB3
21 Program mfk ttg hosdip
22 Program mfk ttg fire safety
23 Program mfk ttg peralatan medis
24 Program mfk ttg sistem utilitas
25 Program manajemen resiko
26 Kebijakan mfk (manajemen resiko)

27 Pedoman manajemen resiko

28 2 Risk register RS
29 FMEA
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
30 HVA
31 RCA
3 Laporan proker MFK ttg k2f
Laporan proker Mfk ttg B3
Laporan proker mfk ttg hosdip
Laporan proker mfk ttg fire safety
Laporan proker mfk ttg peralatan
medis
Laporan proker mfk ttg sist. utilitas
Laporan proker manajemen resiko
Laporan proker K3RS
32 4 MOU penyewa lahan RS
 MANAJEMEN RESIKO (STAF)
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
33 Mfk 3 1 Sk dir ketua manajer resiko
34 Sk dir tim k3
35 Sk dir ketua k3
36 2 Proker k3
37 3 Sertifikat k3RS
38 4 Laporan bulanan k3
39 Laporan insiden
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 4 1 Kebijakan mfk (k2f)
40 Pedoman/ panduan k2f
41 Panduan konstruksi
42 Panduan renovasi
43 Panduan demolisi
Proker k2f
45 Spo penanganan jatuh pasien,
staf, pengunjung
46 Spo identitas pasien
47 Spo identitas karyawan
48 Spo identitas pengunjung
49 Spo jam kunjung rumah sakit
50 Spo code penculikan bayi
51 Spo safety patrol
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
52 Spo code penanganan
kegaduhan
53 Spo code penanganan bom
54 Spo code penanganan pencurian
barang
55 spo pemasangan CCTV
56 2 Uraian tgs tim k3
57 Uraian tugas bag. SARPRAS
58 Uraian tugas/ MOU security
59 uraian tugas bag. Umum/ IRT
60 Uraian tugas bag. IT
61 3 Mapping resiko ke2f
62 Risk register k2f
63 lembar pembuatan identitas oleh
staf
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
64 4 Lembar monitoring pemakaian
identitas/ lembar peminjaman
identitas oleh pengunjung
65 5 Lembar telusur pemeriksaan
fasilitas
66 Lembar rencana anggaran
sarpras (perbaikan)
67 LPJ pelaksanaan kegiatan
perbaikan
68 Lembar letak CCTV
Mfk 4.1 1 Kebijakan mfk (konstruksi)
Panduan konstruksi
Panduan demolisi
Panduan renovasi
69 Pedoman PCRA
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
70 Pedoman ICRA
71 2 Lembar PCRA
72 Lembar ICRA
73 3 Lembar kegiatan konstruksi
74 Lembar kegiatan renovasi
75 Lembar kegiatan demolisi
76 4 Lembar monitoring kepatuhan
kontraktor dalam renovasi,
konstruksi, demolisi
77 Foto/ video kegiatan kontraktor
78 Mfk 4.2 1 Lembar anggaran perijinan
79 2 Lembar anggaran perbaikan
fasilitas
80 3 Lembar anggaran PCRA dan
ICRA
 BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 5 1 Kebijakan mfk ttg b3
81 Panduan B3
82 Panduan APD
Program kerja B3
83 SPO pengadaan B3
84 Spo pendistribusian b3
85 Spo penyimpanan b3
86 Spo pelabelan b3
87 Spo code penanganan
tumpahan b3
88 Spo pemakaian APD
89 Spo penanganan paparan B3
90 Spo pemakaian eye wash
91 Spo pengolahan b3
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
92 2 Daftar inventaris B3 rs

93 Daftar inventaris b3 ruangan

94 3 MSDS dan lisensi

95 6 Laporan insiden tumpahan B3

7 Ijin tps b3

Ijin IPAL

Mfk 5.1 1 Kebijakan mfk ttg b3

Panduan B3

Spo penyimpanan b3

Spo pengolahan b3
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
2 Ijin tps b3

3 Ijin IPAL

96 4 Ijin pengolahan b3/ mou vendor

 KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 6 1 Kebijakan mfk ttg hosdip

97 Pedoman hosdip

Proker hosdip

98 Spo penanggulangan
bencana
2 HVA

FMEA

99 3 HSI

100 4 Daftar fasilitas IGD RS

101 Mfk 6.1 1 Video simulasi hosdip

102 2 LPJ + RTL simulasi hosdip

103 3 Lembar peserta simulasi

 PROTEKSI KEBAKARAN
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 7 1 Kebijakan mfk ttg fire safty
104 Panduan penegahan dan
penanggulangan kebakaran
105 Pedoman sistem proteksi
kebakaran
106 Spo tim code red
107 Spo penanganan kebakaran
108 spo penyimpanan gaas medis
109 Spo pemakaian APAR
110 Spo bahan mudah terbakar
111 Spo evakuasi kebakaran
112 Spo uji coba sistem proteksi
kebakaran aktif
113 2 Assesment resiko/ risk register
kebakaran
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
114 3 Lembar rtl assesment resiko
115 Daftar inventaris sistem proteksi
kebakaran aktif yang meliputi :
smoke & heat detektor, sprinkel,
apar, hydran, pompa
kebakaran.
116 Mfk 7.1 1 Lembar absen pelatihan
117 Lembar pre & post tes
118 LPJ pelatihan kebakaran
119 2 Video Simulasi pencegahan
kebakaran
120 3 Lembar berita acara uji coba
fire detektor
121 lembar uji coba sprinkle
122 Lembar uji coba apar
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
123 lembar uji coba hidran
124 Lembar uji coba pompa
kebakaran
125 4 Lembar pemeriksaan dan
pemeliharaan fire detektor
126 Lembar pemeliharaan sprinkle
127 lembar pemeliharaan apar
128 Lembar pemeliharaan hidran
129 Lembar pemeliharaan pompa
kebakaran
Mfk 7.2 1 Kebijakan MFK ttg KTR
130 SPO KTR
131 2 Lembar monitoring KTR
 PERALATAN MEDIS
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 8 1 Kebijakan mfk ttg peralatan
medis
131 Panduan peralatan medis
Proker peralatan medis
132 Spo pengadaan peralatan
medis
133 spo pemeriksaan dan kalibrasi
peralatan medis
134 2 Lembar daftar inventaris
peralatan medis rs
135 Lembar daftar inventaris
peralatan medis ruangan/ unit
136 Lembar Risk register peralatan
medis
137 3 Lembar pemeriksaan peralatan
medis
138 Lembar kalibrasi alkes
 SELF ASSESMENT Progres Dokumen
Stan Konsul Serah
No Ep Dokumen Proses Acc
dar Revisi terima
buat Dir
KSK
139 4 Sertifikat uji fungsi peralatan medis
dari vendor saat pertama kali
pembelian
140 Lembar pelatihan/ sertifikat
pelatihan/foto staf yg dilatih
peralatan medis saat pertama kali
pembelian
141 5 Program pemeliharaan dan
kalibrasi alkes/ proker dan
rancangan anggaran alkes
142 6 Sertifikat atem
143 Lembar staf kepegawaian staf
atem
Mfk 1 Kebijakan recall alat medis
8.1
144 Spo penarikan alat medis
2 Laporan k3 bulanan/ triwulan/
semester trkait alkes
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
3 Laporan insiden alkes
 SISTEM UTILITAS
Progres Dokumen
Standa
No Ep Dokumen Konsul Serah
r Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 9 1 Kebijakan mfk ttg utilitas

145 Panduan sistem utilitas

Proker sistem utilitas

146 Spo pemeriksaan sistem utilitas

147 Spo pemasangan label pada

sistem utilitas
148 2 Daftar inventaris sistem utilitas RS

149 Daftar inventaris sistem utilitas

ruangan
150 3 Lembar pemeriksaan sistem utilitas

151 Lembar uji coba genset

152 Lembar uji coba pompa air

 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand Konsul Serah
No Ep Dokumen Proses Acc
ar Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 1 Kebijakan sistem utilitas penting
9.1
153 Spo pemeriksaan sistem utilitas
penting
Panduan sistem utilitas (di
dalamnya ada sistem utilitas
penting RS)
2 Lembar inventaris sistem utilitas
Lembar inventaris sistem utilitas
penting
3 Lembar pemeriksaan sistem utilitas
(di dlamanya ada sistem utilitas
penting)
4 Lembar uji coba genset
Lembar uji coba pompa air
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand Prose Konsul Serah
No Ep Dokumen Acc
ar s Revisi terima
Dir
buat KSK
154 5 Lembar pemeliharaan sistem
utilitas
155 6 Lembar berita acara/ LPJ/
kwitansi perbaikan sistem utilitas
Mfk 1 Kebijakan mfk ttg sist utilitas
9.2
156 Pedoman pemeliharaan sist
utilitas
Proker sist utilitas
157 Spo pemeliharaan sist utilitas
158 Spo pengujian sist utilitas
159 4 Mapping risiko terjadinya
kegagalan listrik di ruangan RS
160 Mapping risiko terjadinya
gangguan air bersih
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand
No Ep Dokumen Konsul Serah
ar Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
5 HVA

FMEA

Risk register

6 Ijin genset

161 Kwitansi pembayaran PLN

162 Sertifikat instalasi listrik

163 Kwitansi PDAM

164 Uji mutu air sumur/ tandon

Mfk 1 Kebijakan mfk ttg uji coba air

9.2.1 bersih dan listrik alternatif (genset)
165 2 Panduan sist utilitas (uji coba)
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand
No Ep Dokumen Konsul Serah
ar Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
166 Spo uji coba air bersih alternatif

167 Spo uji coba listrik alternatif

(genset)
168 2 Lembar berita acara uji coba air
bersih alternatif
169 3 Lembar berita acara uji coba listrik
alternatif (genset)
Mfk 1 Kebijakan mfk ttg pemeriksaan air
9.3 bersih dan limbah
170 2 Uji mutu air bersih

171 3 Uji mutu air limbah

172 4 Uji mutu air untuk dialisis ginjal

173 5 Lembar RTL dari hasil uji mutu air

bershi
 MONITORING PROGRAM MFK
Progres Dokumen
Standa
No Ep Dokumen Konsul Serah
r Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
Mfk 1 Kebijakan mfk ttg monitoring
10 program mfk(koordinasi dg tkrs 11)
174 Spo ttg monitoring program

2 Laporan insiden ttg mfk

175 Analisis RCI/ fish bone analisis

176 3 Lembar RTL dari hasil analisis

177 4 Lap triwulan manajer resiko ttg

mfk
 PENDIDIKAN STAF
Progres Dokumen
Standa E
No Dokumen Konsul Serah
r p Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
178 Mfk 1 Program pelatihan MFK
11
179 2 Lembar orientasi staf baru

180 Lembar orientasi tiap tahun

181 3 Lembar orientasi tiap tahun dan

staf baru
182 4 Lembar pre dan post tes

183 Lembar absen pelatihan

184 LPJ pelatihan

185 Lembar telusur SDM

Mfk 1 Video / foto simulasi kebakaran

11.1
2 Video/ foto simulasi code
pelaporan kebakaran
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand Konsul Serah
No Ep Dokumen Proses Acc
ar Revisi terima
buat Dir
KSK
186 Video simulasi pelaporan
pencurian barang
187 Video simulasi pelaporan
penculikan bayi
188 Video simulasi pelaporan tindakan
kekerasan yg dilakukan oleh
pengunjung/ keluarga/ pasien
thdp staf
189 Video simulasi laporan adanya
bom/ barang yang dicurigai bom
190 3 Video simulasi pelaporan
tumpahan b3
4 Video simulasi bencana eksternal
dan internal
191 Mfk 1 Dokumentasi pelatihan ttg
11.2 menjalankan peralatan medis (D
& S)
192 2 Dokumentasi pelatihan ttg
menjalankan sistem utilitas (D&S)
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen
Stand
No Ep Dokumen Konsul Serah
ar Proses Acc
Revisi terima
buat Dir
KSK
193 3 Dokumentasi pelatihan ttg
pemeliharaan alkes (Dokumen
dan simulasi)
194 4 Dokumentasi pelatihan ttg
pemeliharaan sistem utilitas
(dokumen dan simulasi)
 JUMLAH DOKUMEN MFK
 Dokumen belum :
 Dokumen proses :
 Dokumen selesai :
 Dokumen TDD :
 Total keseluruhan dokumen MFK : 194
 total keseluruhan dokumen wajib :
 prosentase progres dokumen :
GRAFIK PENCAPAIAN