a. Atap : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m b. Flapon : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m c. Dinding : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m d. Lantai : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m e. Talang air : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m g. Jendela : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit h. Pintu : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit i. Tralis : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit j. Persedian air bersih : kondisi baik Kondisi rusak k. Saluran air bersih : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m l. Saluran air kotor : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m m. Kamar mandi : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m n. Keran air : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit o. Shower tray : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit p. Westapel : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit q. Closed : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit r. Zing Cucian piring : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit II. Periksa Bagian Prasarana : a. Lampu : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... buah b. Lampu baca x-ray : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit c. Kipas angin : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit d. AC : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit f. Exhause : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit g. Pesawat telepon : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit h. Saluran telepon : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit i. Panel listrik : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit j. Stop kontak : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit k. Saklar : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit l. Nurse Cal : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit m. Lemari Es : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit n. Pompa air : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit o. Remote Control AC / TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit p. Pesawat TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit q. Mesin Fax : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit r. Timbangan : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit r. Standar Infus : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit t. Tempat tidur : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit u. Kompor Gas : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit v. Outlet gas medis : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit w. Kabel U-See TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit III. Kegiatan Pemeliharaan Emergency (Perbaikan) : jenis kerusakan, tindakan ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
Diperiksa Ka. IPSRS, Logistik dan Pengadaan Diperiksa Koordinator