PK St.

Carolus

MONITORING PELAKSANAAN KAWASAN DILARANG MEROKOK

Tanggal & waktu pelaksanaan : ……………………………… jam : …………………….

Lokasi : ………………………………
NamaPengawas : ………………………………

NO URAIAN Ada Tidak Lokasi

1 Peraturan Kawasan Dilarang Merokok
2 Tanda Dilarang Merokok di sekitar lokasi
3 Petugas Pengawas
4 Sarana Pengaduan
5 Ditemukan orang merokok
6 Ditemukan puntung rokok
7 Ditemukan bau asap rokok
8 Ditemukan asbak didalam ruangan

Hambatan yang dihadapi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Solusi yang telah dilakukan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Petugas pengawas,

(drg. Poul D.H. Sitompul, MM) (……………………………….)

Ketua PK3RS