FORMULIR MONITORING

LIMBAH CAIR RS TELAGA BUNDA

UNIT : Tanggal : ..................

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK NA

Saluran pembuangan limbah harus menggunakan sistem saluran
tertutup, kedap air, dan limbah harus mengalir dengan lancar, serta
1 terpisah dengan saluran air hujan
Air limbah dari dapur dilengkapi penangkap lemak dan saluran air
2 limbah harus dilengkapi atau ditutup dengan grill
Limbah cairan tubuh dibuang melalui saluran spoel haoek yang
3 ada disetiap ruangan
Air limbah yang berasal dari laboratorium harus diolah di Instalasi
4 Pengelolaan Air Limbah (IPAL),
Limbah cair dari unit radiologi dipisahkan di tempat khusus dan akan
5 diserahkan ke bagian khusus pembuangan limbah cair radiologi

KETERANGAN
Ya : Ada / Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / Tidak tersedia / Tidak dikerjakan sesuai indikator
NA Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

IPCN

(..................................)
 FORMULIR MONITORING
PERALATAN SINGLE USE YANG DI RE-USE DI
UGD

UNIT : UGD Tanggal : ..................

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK NA
1 petugas mencuci dan membilas tangan dengan air mengalir
2 petugas menggunakan APD
3 Petugas memisahkan alkes yang terkontaminasi
4 memasukkan alkes yang terkontaminasi kedalam kontainer
5 menyimpan alat di wadah tertutup
6 mencatat berapa kali pemakaian
7 terdapat pelabelalan pada alkes yang di re use
7 menyerahkan ke petugas sterilisasi untuk dilakukan sterilisasi

KETERANGAN
Ya : Ada / Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / Tidak tersedia / Tidak dikerjakan sesuai indikator
NA Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

IPCN

(..................................)
 FORMULIR MONITORING
PERALATAN SINGLE USE YANG DI RE-USE DI
HCU

UNIT : HCU Tanggal : ..................

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK NA
1 petugas mencuci dan membilas tangan dengan air mengalir
2 petugas menggunakan APD
3 Petugas memisahkan alkes yang terkontaminasi
4 memasukkan alkes yang terkontaminasi kedalam kontainer
5 menyimpan alat di wadah tertutup
6 mencatat berapa kali pemakaian
7 terdapat pelabelalan pada alkes yang di re use
7 menyerahkan ke petugas sterilisasi untuk dilakukan sterilisasi

KETERANGAN
Ya : Ada / Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / Tidak tersedia / Tidak dikerjakan sesuai indikator
NA Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

IPCN

(..................................)