LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Nama Petugas Audit : Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

15 Memasang Infuse

16 Memasang Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) MASKER BEDAH & MASKER N 95 DI RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Nama Petugas Audit : Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

MASKER BEDAH

1 Melakukan Pelayanan Umum terhadap Pasien

2 Saat Mengolah Makanan

3 Saat Penyajian Makanan

4 Melakukan Dekontaminasi Di Ruang Sterilisasi

5 Melakukan Proses Sterilisasi

6 Saat Berada di Ruang Penyimpanan

7 Melakukan Pencucian /Pengeringan Linen Kotor

8 Melakukan Pemilahan Linen Infeksius dan Non

9 Saat Transportasi Pasien

10 Saat Penanganan dan transportasi Jenazah

MASKER N95

11 Melakukan Pelayanan Umum terhadap Pasien

Dengan Infeksi Airborne

12 Saat Berada di Ruang Isolasi

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) CELEMEK/APRON RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Nama Petugas Audit : Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Melakukan pelayanan Pasien dengan resiko terpapar

cairan tinggi

2 Saat Mengolah Makanan

3 Saat Penyajian Makanan

4 Melakukan Dekontaminasi Di Ruang Sterilisasi

5 Melakukan Proses Sterilisasi

6 Saat Berada di Ruang Penyimpanan

7 Melakukan Pencucian /Pengeringan Linen Kotor

8 Melakukan Pemilahan Linen Infeksius dan Non

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) SEPATU BOOT/PELINDUNG KAKI DI RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Nama Petugas Audit : Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Melakukan pelayanan Pasien dengan resiko terpapar

cairan tinggi

2 Saat Mengolah Makanan (Sepatu Khusus)

3 Saat Penyajian Makanan (Sepatu Khusus)

4 Melakukan Dekontaminasi Di Ruang Sterilisasi

5 Melakukan Proses Sterilisasi

6 Saat Berada di Ruang Penyimpanan (Sepatu Khusus)

7 Melakukan Pencucian /Pengeringan Linen Kotor

8 Melakukan Pemilahan Linen Infeksius dan Non

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) PELINDUNG KEPALA/TOPI DI RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Nama Petugas Audit : Tanggal :

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Melakukan pelayanan Pasien dengan resiko terpapar

cairan tinggi

2 Saat Mengolah Makanan

3 Saat Penyajian Makanan

4 Melakukan Dekontaminasi Di Ruang Sterilisasi

5 Melakukan Proses Sterilisasi

6 Saat Berada di Ruang Penyimpanan

7 Melakukan Pencucian /Pengeringan Linen Kotor

8 Melakukan Pemilahan Linen Infeksius dan Non

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
Nama PetugasTOTAL
Audit YA
: DAN TIDAK ( A dan B )
 Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
Nama Petugas Audit : Tanggal :

No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas/tisu disetiap wastafel

3 Tersedia cairan antibakterial di setiap lantai

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan/kamar

8 Tersedia poster kebersihan tangan

Total

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Tool Audit Fasilitas APD di RS

Nama Petugas Audit : Tanggal :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan penggunaan APD di rumah sakit

2 Tersedia masker di semua Unit, tindakan sesuai

dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan non steril dan steril di

ruangan UGD/VK/Peri/OKA/HCU/Isolasi sesuai
dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di UGD/VK/Peri/OKA/HCU/Isolasi

sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia sarung tangan non steril dan karet di

ruangan Sterilisasi/Laundry/Gizi/OKA/HCU sesuai
dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang isoalasi sesuai dengan

kebutuhan

6 Tersedia sepatu Boot di semua Unit yang

membutuhkan sesuai tindakan

7 Tersedia Google di semua Unit yang membutuhkan

sesuai tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )