LEMBAR AUDIT KEWASPADAAN STANDAR

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (TIM PPI)

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Bulan : Tahun :
Responden
No 5 moment Tgl
Nama
Sebelum kontak dengan
1
pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak dengan
3
pasien
Setelah kontak dengan
4
cairan tubuh px
Setelah kontak dengan
5
lingkungan px

Responden
No Urutan Cuci Tangan Tgl
Nama
1 Telapak tangan
2 Punggung telapak tangan
3 Sela-sela Jari
4 Punggung Jari-jari Tangan
5 Ibu Jari Tangan
6 Ujung-ujung Kuku
Handrub 20'-30’ /Handwash
7 40’-60’

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan Cuci Tangan
(Numerator)
2 Jumlah Seharusnya Cuci Tangan
(Denumerator)
 AUDIT ALAT PELINDUNG DIRI
Unit : Bulan : Tahun :
Responden
No APD Tgl
Nama
Resiko Tinggi (Tindakan Bedah di OK, Persalinan Pervag dll)
1 Topi
2 Pelindung Wajah
3 Masker
4 Baju
5 Apron
6 Sarung Tangan
7 Sepatu
Resiko Sedang (Rawat luka sedang, Pasang NGT, Pasang Kateter, Suction, Pasang KB implan, , heactingsedangdll)
1 Sepatu
2 Pelindung Wajah
3 Masker
4 Baju Scored
5 Apron
6 Sarung Tangan
Resiko Rendah (TTV, Verbed, Pasang Infus dll)
1 Sepatu
2 Masker*
3 Sarung Tangan*

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan
(Numerator)
2 Jumlah Seharusnya
(Denumerator)
 AUDIT KEBERADAAN BINATANG
Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Keberadaan
No
Binatang
Tgl
1 Kucing
2 Kecoa
3 Nyamuk
4 Tikus
5 Lalat

PENATALAKSANAAN LINEN KOTOR

Unit : Bulan : Tahun :
Responden
No Linen Tgl
Nama
1 Dipisahkan antara infeksius
dan non infeksius kemudian
di bungkus dg kresek warna
khusus
2 Tidak dipisahkan antara
infeksius dan non infeksius
kemudian di bungkus dg
kresek warna khusus
 AUDIT PENATALAKSANAAN ALAT KOTOR
Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Penatalaksanaan
No Tgl
Alat Kotor
Nama
Kritikal (masuk Jaringan Kulit)
1 Cleaning
2 Desinfektan
3 Pengepakan
4 Sterilisasi
Semi Kritikal (masuk mukosa)
1 Cleaning
2 Desinfektan
Non Kritikal (menyentuh kulit saja)
1 Cleaning

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan

(Numerator)

2 Jumlah Seharusnya

(Denumerator)
 AUDIT PENATALAKSANAAN PENYUNTIKAN YANG AMAN
Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Penyuntikan
No Tgl
Yang Aman
Nama
1 Bengkok
2 Bak Istrumen
3 Baki
4 Penyarungan dg Satu Tangan
5 Safety Box

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan
(Numerator)
2 Jumlah Seharusnya
(Denumerator)

AUDIT PENATALAKSANAAN SAMPAH

Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Penatalaksanaan
No Tgl
Sampah
Nama
1 Memisahkan infeksius
2 Memisahkan Non Infeksius
3 Memisahkan Benda Tajam
4 Memisahkan Sampah Citotostik

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan
(Numerator)
2 Jumlah Seharusnya
(Denumerator)
 AUDIT TATALAKSANAAN BATUK EFEKTIF
Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Penatalaksanaan
No Tgl
Batuk Efektif
Nama
1 Menutup Mulut Dengan Tisu
2 Memakai Masker
3 Menutup Dengan Lengan Bagian
Dalam

Responden
No Kepatuhan
1 Angka Kepatuhan
(Numerator)
2 Jumlah Seharusnya
(Denumerator)

PENATALAKSANAAN PEMISAHAN PASIEN

Unit : Bulan : Tahun :
Responden
Pemisahan
No Tgl
Pasien
Nama
1 Dipisahkan antara pasien
dengan resiko penularan
airborne, droplet dan kontak
2 Tidak dipisahkan antara
pasien dengan resiko
penularan airborne, droplet
dan kontak