FORMULIR MONITORING

CHECKLIST MONITORING
KEWASPADAAN
TRANSMISI

Unit :……………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………

No VARIABEL KEADAAN
YA TIDAK KET
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan
2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan
pola transmisi infeksi pasien
3 Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan
pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak,
droplet, airbone) di ruang tersendiri
4 Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,
droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya
sama dengan menerapkan sistem cohorting dengan
jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia
ruang tersendiri
5 Apakah petugas menempatkan pasien dengan
kecurigaan penularan udara (airbone) di ruang isolasi
dengan ventilasi tekanan negatif
6 Apakah petugas memberikan informasi kepada
penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang tunggu
isolasi harus selalu ditutup
7 Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan
tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8 Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisinya (kontak, droplet,
airbone) untuk semua ruangan yang terkaut
 cohorting
9 Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau
penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius
yang jenis transmisinya melaluo udara (airbone)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
untuk menghindari terjadinya tranmisi penyakit yang
tidak perlu kepada yang lain
10 Apakah petugas melepaskan APD
11 Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH