PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Telepon 0341-754338. 0341-754339
Email: rsudkotamalang@gmail.com website: www.rsudkota.go.id
Kode Pos 65135

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RSUD KOTA MALANG

INSTALASI : .................................... TANGGAL : ...............................................

Berilah tanda () pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET.

1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan
di buang
5. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
6. Tempat sampah dalam kondisi bersih
7. Plastik limbah di tulis ruangan
8. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan : Mengetahui

Petugas IPCLN,

(......................................................)