CHECKLIST PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

DALAM FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Tgl/Bln Pemantauan : .....................................................
KEWASPADAAN STANDAR
NO PELAYANAN
LINGK ALT SUTK LIN LMB ETK PNPT KP
1 Pendaftaran & Rekam Medis
2 Pemeriksaan lansia
3 Pemeriksaan umum
4 Pemeriksaan Anak
5 Gigi dan mulut
6 Pemeriksaan Ibu Hamil
7 Laboratorium
8 Ruang konseling
9 Kefarmasian
10 Mampu persalinan
11 Ruang tindakan

Keterangan :
Beri tanda pada Kolom yang sesuai : √ jika dilaksanakan, - jika tidak dilaksanakan, selanjutnya untuk mengetahui tingkat
kepatuhan petugas terhadap masing-masing SOP tersebut__dapat dilakukan audit penilaian kepatuhan kepada SOP (lihat
pedoman Teknis PPI di FKTP, Kemkes 2020 Hal 144).
Kotak yang di Arsir hitam tidak berlaku
Singkatan LINGK (Lingkungan), ALT (Pengelolaan Alat Medis), SUTK (Penyuntikan yang aman), LIN (Pengelolaan Linen),
LMB (Pengelolaan Limbah), RTK (Kebersihan pernapasan & Etika Batuk), PNPT (Penempatan Pasien), KP (Kesehatan
Petugas)

..............., Tgl, ..................................

Petugas yang melakukan pemantauan

CHECKLIST PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

DALAM FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS
Tgl/Bln Pemantauan : .....................................................
KEWASPADAAN STANDAR
NO PELAYANAN
LINGK ALT SUTK LIN LMB ETK PNPT KP
1 Pendaftaran & Rekam Medis
2 Pemeriksaan lansia
3 Pemeriksaan umum
4 Pemeriksaan Anak
5 Gigi dan mulut
6 Pemeriksaan Ibu Hamil
7 Laboratorium
8 Ruang konseling
9 Kefarmasian
10 Mampu persalinan
11 Ruang tindakan

Keterangan :
Beri tanda pada Kolom yang sesuai : √ jika dilaksanakan, - jika tidak dilaksanakan, selanjutnya untuk mengetahui tingkat
Kotak yang di Arsir hitam tidak berlaku
Singkatan LINGK (Lingkungan), ALT (Pengelolaan Alat Medis), SUTK (Penyuntikan yang aman), LIN (Pengelolaan Linen),
LMB (Pengelolaan Limbah), RTK (Kebersihan pernapasan & Etika Batuk), PNPT (Penempatan Pasien), KP (Kesehatan
Petugas)

..............., Tgl, ...................................

Petugas yang melakukan pemantauan