CEKLIST PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

DALAM FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS PULAU TELO

Tanggal Pemantauan:
KEWASPADAAN STANDAR
NO RUANG PELAYANAN
HH APD LIGK ALT SUTK LIN LMB ETK PNPT KP
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pemeriksaan Umum
3. Ruang Tindakan
4. KIA, KB dan Imunisasi
5. Pemeriksaan Khusus (Ruang pemeriksaan
pasien yang berisiko menularkan penyakit
dan akses khusus)
6. Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
8. Farmasi
9. Persalinan
10. Perawatan Pasca Persalinan
11. Laboratorium
Keterangan:
- Beri tanda pada kolom yang sesuai (√) jika dilaksanakan, (-) jika tidak dilaksanakan.
- Kotak yang di Arsir Hitam: Tidak berlaku.
- Singkatan HH (Hand Hygiene), APD (Penggunaan APD), ALT (Pengelolaan Alat Medis), LIGK (Pengelolaan Lingkungan), SUTK
(Penyuntikan yang aman), LIN (Pengelolaan Linen), LMB (Pengelolaan Limbah), ETK (Kebersihan Pernafasan dan Etika Batuk), PNPT
(Penempatan Pasien), KP (Keselamatan Petugas).

Kuala Kapuas, .......................................

Tim PPI

..........................................
NIP.