POLA PIKIR RS TERHADAP AKREDITASI

1. SERTIFIKAT:
• PIMPINAN SETENGAH HATI
• SEKEDAR MEMENUHI KEWAJIBAN
• PESTA KEMBANG API
• IKP  DIABAIKAN

2. RISK MANAGEMENT:
• PIMPINAN SEPENUH HATI  PMKP BERJALAN DGN BAIK
• SISMADAK TELAH DIGUNAKAN
• IDENTIFIKASI RISIKO
• MONITORING KEPATUHAN KARYAWAN THD SPO -> ASESOR INTERNAL  REDOWSKO
DIGUNAKAN
• IKP SEBAGAI LEARNING PROCESS

3. IMPROVEMENT (CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT)

• KOMITMEN TOTAL
• PMKP DITEKUNI DAN DIJALANKAN DGN BENAR
• PEMANFAATAN T.I UNTUK MENDUKUNG PELAYANAN
• SISMADAK DAN IMUT DIKERJAKAN DGN BAIK DAN BENAR
• IMUT DIGUNAKAN SBG UPAYA PENINGKATAN MUTU
• LEARNING CULTURE
 PATD ( PROGRAM AKREDITASI TINGKAT DASAR)

Program ini dibuat untuk rumah sakit yang baru pertama kali Akreditasi dan
Rumah sakit dengan kapasitas tempat tidur yang kurang dari 100 buah.

Ada pun elemen penilaian untuk program ini terfokus pada 4 point:
1. TKRS
2. HPK
3. SKP
4. PROGNAS (PN)
 SNARS ED 1.1

Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
 POLA SEMI-A
Baca dengan Cermat,Berulang,Komprehensif,
Vertikal:
SEMI-A
S = Standar
E = ElemenPenilaian
M = Maksud&Tujuan
I = Instrumen
A = Acuan ke Peraturan PerUUan,Etika
Profesi,Standar Profesi,Standar Internasional.
 Komite
Komite medik Komite etik
keperawatan

Komite mutu Komite k3 Komite PPI

Komite rekam Tim farmasi

Komite PKRS
medis dan terapi

Tim PONEK Tim PPRA

PASAL 13 UNDANG-UNDANG RUMAH
SAKIT
Menjelaskan rumah sakit harus memilliki SPO
(standar prosedur operasional) yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin dengan
langkah yang benar dan terbaik
 Kelas medis SNARS 1.1
• ARK (akses kerumah sakit dan kontinuitas ke
pelayanan)
• AP (asesmen pasien)
• PAP (pelayanan & asuhan pasien)
• PAB (pelayanan anestesi & bedah)
• PROGNAS (PN) (program nasional)
Alur penilaian pada aspek medis:
1. Telaah rekam medis
2. Telusur ruang pelayanan
3. Wawancara prognas
4. Telusur ruang pasien
5. Telaah KKS untuk staff medis
KITA HARUS MEMAHAMI SETIAP STANDAR DAN ELEMEN PENELIAN
SEHINGGA DAPAT TERJADI KESINAMBUNGAN YANG EFISIEN

ARK TERDIRI DARI 6 FOKUS AREA DENGAN 23

STANDAR DAN 100 ELEMEN PENILAIAN:
Enam Fokus Area :
1. Skrining untuk Admisi ke RS
2. Admisi ke RS
3. Kesinambungan pelayanan
4. Pemulangan dari RS(discharge) dan tindak lanjut
5. Rujukan pasien
6. Transportasi
 ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan GD
ARK 1 ARK 1.2 Pasien rawat inap
Skrining untuk
admisi ke RS ARK 1.3 Adanya penundaan pengobatan

ARK 2.1 Rencana asuhan

ARK 2
ARK 2.2 Mengelola alur pasien
Admisi ke RS
ARK 2.3 Pelayanan intensif (icu)
ARK 3 ARK 3.1 Rs menetapkan regulasi
Kesinambungan ARK 3.2 Regulasi harus dikelolah DPJP
pelayanan
ARK 3.3 Proses transfer antar unit
pelayanan
ARK 4.1 Kerja sama dg praktisi
ARK 4 ARK 4.2 ARK 4.2.1 Pmbuatan
Pemulangan dan ringkasan pulang
tindak lanjut ARK 4.3 Profil rngksan mdis rajal
ARK 4.4 ARK 4.4.1 Melarikan diri
ARK 5
ARK 5.1 Proses rujukan yg aman
Rujukan pasien
ARK 5.2 Regulasi untk mengatur proses
ARK 6 rujukan dicatat di RM
transportasi Ambulance dan ada bukti dekontaminasi alat
transportasi
Form penundaan pengobatan ARK 1.3
TGL Uraian penjelasan/ Pemberi penjelasan Pasien/keluarga
JAM isi komunikasi nama paraf nama paraf
Note:
Perlunya penandaan triage pada unit gawat darurat (UGD) untuk
membedakan secara tepat kebutuhan pasien
 KELAS MEDIS PADA SNARS 1.1
1. ARK (AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

Melakukan pemeriksaan pasien pada dasarnya

menggunakan langkah-langkah IAR : pengumpulan
informasi,analisis informasi,membuat rencana.
I : Informasi dikumpulkan
A : Analisis informasi
R: Rencana asuhan
 Prognas
Sasaran prognas:
1. Penurunan angka kematian ibu dan bayi serta
peningkatan kesehatan ibu dan bayi
2. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan angka kesakitan TBC
4. Pengendalian resistensi antimikroba
5. Pelayanan geriatri
 Persiapan program PONEK
1. Ada bukti terbentuknya tim ponek dan
program kerjanya(R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan ponek (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim ponek
(D,W)
4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk ponek (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong
pemberian ASI eksklusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kanguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR)

1. Terlaksananya rawat gabung (O,W)

2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorong pemberian ASI eksklusif (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kanguru (D,O,W)
 AP (ASESMEN PASIEN)
Asesmen pasien ini sendiri memiliki 39 standar
serta 163 elemen penilaian dengan berfokus
pada tiga fokus area:
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional.
 Isi minimal asesmen awal
• Status fisik
• Psiko-sosial-spiritual
• Ekonomi
• Riwayat kesehatan pasien
• Riwayat alergi
• Asesmen nyeri
• Risiko jatuh
• Asesmen fungsional
• Risiko nutrisional
• Kebutuhan edukasi
• Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning)
• Riwayat penggunaan obat
• Kelengkapan SOAP
 Pelayanan laboratorium terintegrasi
• Penataan organisasi pelayanan

Inst
lab

Lab Lab
igd icu
Lab
x
Lab
Lab
PA
anak
• Ada bukti pedoman pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan unit laboratorium
• Ada pelayanan lab tersedia 24 jam
• Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
• Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perUUan
• Ada bukti pelaksanaan rujukn lab keluar RS
(pihk ketiga) harus melalui lab RS
• Form audit Reagensia (dilakukan tiap bulan)
Tgl:.......(bulan)......
1 2 3 4
Reagensia penyimpanan label exp fisik ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
cccccc V v v v
 radiologi

• Pelayanan RIR Terintegrasi

Boleh
dirangkap
Inst
rad
usg
poli C-
Arm
Cath
lab Usg
Echo vk
cardio Usg
igd
• Ada regulasi pedoman pengorganisasian
radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional(RIR)
• Ada pedoman pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
dan radiologi interversonal (RIR) secara terintegrasi
• Ada daftar jaga, form permintaan dan hasil permintaan
• Ada dokter spesialis yang tersedia di unit pelayanan
dan bila ada dalam bidang diagnostik khusus
• Ada bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu
• Adanya perjanjian kerjasamana sesuai TKRS 6
• Ada bukti form rujukan melalui RIR RS
• Ada bukti tentang program pengelolaan peralatan radiodiagnostik
• Ada bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staff yang terlatih dengan
bukti sertifikat pelatihan
• Ada bukti staff terlatih melaksanakan inspeksi berkala
menggunakan form ceklis
• Ada bukti staff terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala
dibuktikan dengan sertifikat
• Ada bukti daftar inventaris peralatan radiodiagnostik,imajing dan
radiologi interversonal
• Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)
dari pabrik/vendor
• Ada bukti pelaksanaan evaluasi /audit semua perbekalan terkait
pemeriksaan: bukti ceklis, bukti pelaksanaan audit minimal aspek
penyimpanan,pelabelan, taggal kadaluarsa,kondisi fisik
Form audit film
Tgl:.... (bulanan)
1 2 3 4
Reagensia penyimpanan label exp fisik ket
Film aa V V V V
Kertas usg V V V V
 PAP (pelayanan asuhan pasien)
DPJP : Dokter penanggung jawab pelayanan
PPA : Profesional pemberi asuhan
MPP : Manajer pelayanan pasien
PPK : panduan praktik klinis
 Fokus area
1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
2. Rencana pelayanan
3. Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi
4. Penyediaan makanan
5. Terapi gizi terintegrasi
6. Pengelolaan rasa nyeri
7. Pelayanan pada tahap terminal
no standar Elemen penilaian
Pelayanan dan asuhan pasien (PAP) 21 STD 81 EP
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1 PAP.1(ASUHAN SERAGAM) 2 (ADA BUKTI DI RM)

2 PAP.2(ASUHAN TERINTEGRASI DAN TERORGNSSI) 4 ( ADA BUKTI RM ,FORM CPPT,FORM

ASKEP,FORM MPP)

3 PAP.2.1 (RENCANA ASUHAN OLEH PPA) 5 (BUKTI RM ASUHAN SESUAI KEBUTUHAN

DAN ASUHAN SECARA BERKALA)

4 PAP2.2 (REGULASI TATA CARA PEMBERIAN INTRUKSI) 4 (BUKTI RM,FORM LAB,DIAGNOSTIK

RINGKASAN KLISNIS)
5 PAP.2.3 (REGULASI TENTANG TINDAKAN KLINIS DAN 4 (BUKTI RM TENTANG
DIAGNOSTIK SERTA PENCATATAN DI RM PERMINTAAN,ALASAN,DAN HASIL)
6 PAP.2.4 ( INFORMASI TENTANG HASIL ASUHAN DAN 2 (BUKTI PELAKSANAN PEMBERIAN
PENGOBATAN) INFORMASI,FORM KOMUNIKASI EDUKASI)
Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedian pelayanan resiko tinggi

7 PAP.3 (REGULASI ASUHAN PASIEN RESTI) 4 (BUKTI PEMBERIAN PELAYANAN DI

RM,BUKTI PELATIHAN STAFF PADA PELY.RESTI)
Deteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien

8 PAP.3.1 (MENGENALI PERUBAHAN KOND.PASIEN YG 4(BUKTI PELATIHAN STAFF KLINIS TENTANG

MEMBURUK) EWS, BUKTI RM PELAKSANAAN,PERAGAAN
PELAKSANAAN)
Pelayanan resusitasi

9 PAP.3.2(REGULASI PELAYANAN RESUSITASI ) 3 ( BUKTI PELATIHAN,PERAGAAN

BHD,PERAGAAN AKTIVITAS CODE BLUE)
Pelayanan darah
10 PAP.3.3 (DILAKSANAKAN SESUAI perUUan) 3 (bukti dalam RM tentang pelayanan
darah,bukti staff yg kompeten)
Pelayanan pasien koma dan yang menggunakan ventilator
11 PAP.3.4 (regulasi asuhan pasien) 3 (bukti dalam RM)
Pelayanan pasien dengan peyakit menular dan mereka yang daya tahan tubuhnya diturunkan
12 PAP.3.5 (regulasi tentang asuhan pasien 3 (bukti dalam RM tentang
penyakit menular) pelaksanan asuhan)
Pelayanan pasien dialis
13 PAP.3.6 (mengarahkan asuhan pasien cuci 3 (bukti dlam RM tentang
darah) pelaksanaan asuhan pasien dan
pelaksanaan asesmen awal scr
berkala)
Pelayanan pasien restraint
14 PAP3.7 (RS menetapkan pelayanan px 3 ( buti dalam RM tentang
restraint) pelaksanaan pelayann penggunaan
alat restraint)
Pelayanan pasien populasi khusus
15 PAP.3.8 (memberikan pelayanan khusus 4 (bukti RM tentang asuhan pasien
terhadap pasien usia lanjut,cacat,anak2 dengan resiko tinggi)
resti,px dg resiko bunuh darah)
17 PAP.3.9 (pelayanan khusus px
kemoteraphy/px beresiko tinggi)
PENYEDIAAN MAKANAN
18 PAP.4 (tersedia berbagai pilihan
makanan sesuai standar gizi)
TERAPI GIZI TERINTEGRASI
19 PAP.5 (px dengan resiko gizi
menerima terapi terintegrasi)
PENGELOLAAN NYERI
20 PAP.6 ( RS menetapkan pelayanan
px untuk mengatasi nyeri)
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
21 PAP.7 (RS memberikan asuhan
menjelang ajal dg mmprhatikan
kebutuhan pasien)
22 PAP7.1
22STD
3 (bukti RM tentang pelaksanaan
pelayanan pasien)
7 (bukti pemesanan makanan px sesuai
dg status gizi dan kebutuhan px)
4 (bukti dalam RM)
5 (RS menetapkan regulasi pelayanan
px untuk mengatasi nyeri, bukti dalam
RM tentang edukasi pengelolaan nyeri,
peragaan pemberian edukasi)
5 (bukti dalam RM tentang skrining
pasien yg diputuskan dengan kondisi
harapan hidup kecil,penentuan asuhan)
6 ( bukti materi edukasi kepada staff
tentang kebutuhan unik pasien dalam
tahap terminal)
81 EP
 PAB (PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH) dengan 20 standar
dan 70 elemen penilaian)
FOKUS AREA:
1. Organisasi dan manajemen
2. Pelayanan sedasi
3. Asuhan pasien anetesi
4. Asuhan pasien bedah
No Standar
Organisasi dan manajemen
1 PAB.1 (RS menyediakan pelayanan
anestesi termasuk sedasi moderat)
2 PAB.2 (ada staff medis anastesi yg
kompeten dar berwewenang)
3 PAB.2.1 (program mutu dan
keselamatan pasien)
Pelayanan sedasi
4 PAB.3(pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai regulasi yg
ditetapkan)
5 PAB3.1 (PPA yang berkompeten dan
berwenang)
Elemen penelian
3(regulasi tetang pelayanan anastesi dan
sedasi modert termasuk keseragaman
pelayanan anastesi, wawancara kepala unit
pelayanan staff anastesi)
4 ( ada bukti penanggungjawab pelayanan
anastesi, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan)
6(bukti monioring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra
anestesi,monitoring,evaluasi)
4 ( pelayanan sedasi yg seragam, bukti
dokumentasi pelaksanana, daftar peralatan
dan obat-obat emergency,daftar dinas PPA
yang berkompeten dan berwewenang
meberikan bantuan hidup lanjut selama
tindakan sedasi dilakukan)
3(bukti pelaksanaan kredensialing)
no Standar
6 PAB 3.2 (cara memberikan dan
memantau berdasarkan PPK)
7 PAB 3.3(informend consent,
resiko,manfaat,alternatif)
Asuhan pasien anestesi
8 PAB 4(PPA yg kompeten dan
berwewenang pada pelayanan
anestesi melakukan asesmen pra
anestesi)
9 PAB 4.1(induksi)
10 PAB 5 (rencana tindakan dan tekhnik di 3 (bukti dalam RM tentang tekhnik nama obat
dokumentasikan)
11 PAB 5.1( edukasi dan pembuat
keputusan)
Elemen penelian
3(ppk terkait,bukti dalam RM tentang
asesmen pra sedasi,monitoring,kriteria
pemulihan)
3( bukti pelaksanana pemberian,bukti
pelaksanaan edukasi)
2 (bukti RM tentang pelaksanaan asesmen
pra anestesi oleh dokter anestesi sesuai PPK)
2 ( bukti RM tentang pelaksanaan asesmen
pra induksi,)
dosis serta dokter spesialis anestesi dan
penata anestesi)
3(bukti pelaksanana pemberian penjelasan,
bukti edukasi)
12 PAB.6(RS menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologi
dimonitor selama proses anestesi
dan bedah)
13 PAB.6.1(RS menetapkan regulasi
untuk memonitor status pasca
anestesi dicatat dlm RM)
14 PAB.7 (asuhan pasien bedah)
15 PAB.7.1(diskusi dengan keluarga
pasien mengenai resiko manfaat dan
alternatif dan memberi keputusan)
16 PAB.7.2 ( informasi yg terkait dengan
op dicatat dlm laporan opersi untuk
menyusun rencana asuhan lanjut)
17 PAB.7.3(penetapan rencana asuhan
dan pencatatan direkam medis)
3(bukti dalam RM memuat monitoring status
fisiologis px yg menjalani anestesi termasuk
anestesi lokal, )
4 ( bukti RM memuat waktu masuk ruang
pemulihan dan saat dipindcahkan, monitoring
dalam masaa pemulihan)
3 (regulasi meliputi asesmen pra bedah, bukti RM
memuat diagnosa,rencana op,DPJP, )
3 (bukti dalam RM memuat pemberian penjelasan
tentang resiko ,keuntungan dan alternatif lain)
3( bukti RM memuat laporan operasi yang memuat
laporan operasi sesuai regulasi)
4 (rencana asuhan oleh DPJP, perawat,PPA lainnya
sesuai kebutuhan, bukti RM bentuk SOAP selesai
dalam waktu 24 jam
18 PAB.7.4( RS mengatur tentang 4(bukti tentang daftar lengkap alat implan yg
asuhan px operasi yg meggunakan digunakan di rumah sakit,bukti RM monitoring
implant) implant mliputi pencatatan bila terjadi penarikan
kmbali,dan riwayat keselamat pasien di RS lain)

19 PAB.8 (desain tata ruang operasi 4(denah dengan pengaturan zona berdasarkan
harus memenuhi syarat sesuai tingkat sterilitas ruangan ( diwarnai untuk
dengan peraturan perUUan) memudahkan)
20 PAB.8.1 6
20 STD 70 EP
Anestesi 43 EP
Bedah 27 EP
• PAB 7.2
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit,
sedapatnya berbentuk ceklis:
a. Diagnosis pasca operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yg dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak adanya komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implant)
h. Tanggal,waktu,tanda tangan dokter yang bertanggung jawab)
 PAB.8
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit
sehingga mememrlukan ruang operasi yang mendukung, selain itu
untuk mengurangi resiko infeksi:
1. Alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang
dan pakaian kotor
2. Koridor steril dipisahkan/ tidak boleh bersilang alurnya dengan
koridor kotor
3. Desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan terdiri dari:
• Zona steril rendah
• Zona steril sedang
• Zona steril tinggi
• Zona steril sangat tinggi
• Note:
1. Rumah sakit wajib melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri untuk staff dibuktikan dengan
sertifikat
2. IPCL wajib memiliki sertifikat
3. Petugas rujukan/ambulance wajib memiliki sertifikat
4. Pembagian zona triage untuk ruang operasi dan IGD
5. Masalah jalur evakuasi bencana