PMKP 1

Keputusan Direktur Rumah Sakit H.Abdurrahman Sayoeti

Nomor :

Tentang

Penetepan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien serta Penanggung Jawab Data Unit

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pengurangan resiko yang sedang berlangsung pada pasien,
staf dan lingkungan merupakan bagian integral dari Peningkatan Mutu secara
keseluruhan.

b. bahwa unutk membantu dalam pengumpulanb data dan respon terhadap KTD,
sentinel. KTC dan KNC, sebagai fasilitor analisis langka peningkatan mutu
berdasarkan Potensi resiko yang terindentifikasi.

c. bahwa Rumah Sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
Kompetendi untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

d. bahwa berdasarkan pertimbangan diaksud pada huruf a, maka perlu penetapan

keputusan Direktur Rumah Sakit H. Abdurrahman Sayoeti tentang pembentukan
Koite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang keselamatan

2. Undang-undang nomor 44 tentang 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang kesehatan pasien

4. Keputusan Direktur tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit .
Abdurrahman Sayoeti

5. Keputusan Kepala Dinkes tentang Pengangkatan Direktur RSUD H. Abdurrahman

Sayoeti

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Direktur RSUD Abdurrahman Sayoeti tentang Komite mutu dan keselamatan
pasien

Kedua : Masa Kerja 1 Agustus 2019 – 1 Agustus 2022 sebagaimana dimaksud Diktum Ketua
adalah selama 3 (tiga) tahun terhitungsejak tanggal keputusan ini ditetapkan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jambi

Pada tanggal Agustus 2019

Direktur RSUD H.Abdurrahman Sayoeti

 URAIAN TUGAS,WEWENANG dan TANGGUNG JAWAB

KETUA KOMITE PMKP/TIM PMKP

Uraian Tugas:

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP

2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevalusi pelkasanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator bagik dari koordinator Peningkatan mutu maupun dari
koordinator kesehatan pasien Rumah Sakit dan Unit Kerja terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinik Rumah Sakit maupun
indikator mutu manajemen Rumah Sakit serta indikator kesehatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PDK, Clinical, pathway dan indikator mutu klinik
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8. Menyeberkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara reguler
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP.

Wewenang :

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan Unit-unit kerja di lingkungan RSUD H. Abdurrahman Sayoeti
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan kesehatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dan
unit-unit kerja dilingkungan RSUD
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja dilingkungan RSUD dan pihak
luar memalui surat tertulis,e mail, dan telepon.
TUGAS KOMITE/TIM PMKP :

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit

2. Melakukab monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melaqkukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindsaklanjuti hasil capaian
indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas Rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program Rumah Sakit itu harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluurh unit kerja di Rumah Sakit
6. Menyususn formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjamin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah- masalah utu secara murni kepada
seluruh staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
PMKP 1.2 PENETAPAN TANGGUNG JAWAB DATA DI MASING-MASING UNIT KERJA

OLEH DIREKTUR RSUD

Pemilihan Area Prioritas

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =
score) score) score)
AREA Rentang Nilai = 1 - Rentang Nilai = 1 - Rentang Nilai = 1 - Jumlah
PRIORITAS 5 5 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
IGD 4 40 160 4 35 175 3 25 75 410
Rawat Jalan 3 40 120 5 35 140 2 25 50 310
Rawat Inap 5 40 200 3 35 105 5 25 125 430
ICU 2 40 80 2 35 70 4 25 100 250
HD 1 40 40 1 35 35 1 25 25 100

Clinical Pathway

Area Klinis Pathways Alasan Pemilihan Ukuran Kinerja

High cost high risk Kesesuaian pelayanan
1 Paru Pneumonia
high volume dengan clinical pathways
Diare dengan High cost high risk Kesesuaian pelayanan
2 Anak
dehidrasi sedang high volume dengan clinical pathways
Penyakit High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 DHF dewasa
Dalam high volume dengan clinical pathways
High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 Obgyn Sectio Caesarea
high volume dengan clinical pathways
High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 Bedah Hernia dewasa
high volume dengan clinical pathways
Indikator Area Klinis

Indikator Judul Indikator

1 Evaluasi asesmen pasien
2 Layanan Laboratorium
3 Layanan Radiologi
4 Prosedur-prosedur bedah
Penggunaan antibiotik dan pengobatan
5
lainnya
Kesalahan medis (medication error) dan
6
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7 Anesthesi dan penggunaan sedasi
Penggunaan Darah dan produk-produk
8
darah
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan
9
tentang pasien
Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan
10
serta pelaporan infeksi
Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien
baru oleh DPJP dalam 1x24 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤
140 menit
Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤
3 Jam
Kelengkapan pengisian formulir verifikasi pra
bedah
Kepatuhan Penulisan Resep sesuai
Formularium
Kesalahan penulisan catatan pengobatan dan
resep
Asesmen Pra anestesi pada pasien praoperasi
Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
disorder
Pembuatan resume medis < 1x24 jam setelah
pasien pulang rawat
ISK, Phlebitis dan kejadian decubitus

Indikator Area Manajemen

Indikator Judul Indikator

Pengadaan suplai serta obat-obatan
1 penting bagi pasien yang dibutuhkan Jumlah kekosongan stok obat rawat inap
secara rutin
Ketepatan waktu pengiriman laporan 3 (tiga)
Pelaporan yang diwajibkan oleh diagnosis Clinical Pathway (DHF dewasa,
2
peraturan perundang-undangan Pneumonia, diare anak) ke dinas kesehatan DKI
Jakarta setiap minggu pada hari kerja
Kepatuhan Penanganan Jarum Suntik Bekas Pakai
3 Manajemen risiko
dengan Cara yang Benar
4 Manejemen penggunaan sumber daya Ketepatan Jadwal Maintenance AC
Harapan dan Kepuasan Pasien dan
5 Survey Kepuasan Pelanggan
Keluarga Pasien
6 Harapan dan Kepuasan Staf Survey kepuasan Pekerja
Demografi Pasien Clinical Pathway (SC, DHF
7 Demografi pasien dan diagnosis klinik
dewasa, Hernia dewasa, Pneumonia, Diare anak)
8 Manajemen Keuangan Ketepatan Waktu Penagihan pasien rawat inap di
 Indikator Judul Indikator
fungsi piutang ke penjamin dalam 5 hari
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada
9
masalah bagi keselamatan pasien, pengunjung dan keluarga pasien
keluarga pasien dan staf

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator Judul Indikator

1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu
3
diwaspadai (High Alert Medications)
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan
4
tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Audit kepatuhan Hand Hygiene pada perawat
5
kesehatan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh
Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada
pasien
Kelengkapan pengisian formulir TuLBakon di
rawat inap
Kepatuhan pemberian label obat high
alert oleh farmasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif
rawat inap
Kepatuhan pemasangan kancing kuning pada
pasien risiko jatuh

Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

Penerimaan aspirin dalam 24 jam kedatangannya di rumah sakit
1 AMI (I-AMI 1)
pada pasien dengan AMI (Acute Myocardial Infarction)
Peresepan terapi anti thrombotic saat pulang rawat pada pasien
2 Stroke (I-STK 2)
stroke iskemik
Nursing Sensitive Angka kejadian decubitus grade II/ lebih pada pasien berisiko
3
Care (I-NSC 2) decubitus
Perinatal Care (I-PC Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir di rawat di
4
05) rumah sakit
Children Asthma Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak yang
5
Care (I-CAC-2) dirawat di Rumah Sakit
Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

Waktu Tunggu Hasil Expertise Radiologi ≤ 3 jam Seluruh Pasien
1 Radiologi
Radiologi
2 Laboratorium Hasil Expertise Laboratorium Oleh DSPK
3 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
4 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Non Racikan
Kelengkapan Pengisian Asesmen Pasien Rawat Jalan Dalam Waktu 2
5 Rawat Jalan
Jam Setelah Pasien Diperiksa Di Klinik Kebidanan
6 Rawat Jalan Pemanfaatan Utilisasi USG 4 Dimensi di Unit Maternitas
Kepatuhan Petugas Haemodialisa Dalam Melakukan Cuci Tangan 6
7 Haemodialisa
Langkah Dalam 5 Moment
Instalasi Gawat
8 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter DI IGD
Darurat
Intensive Care
9 Angka Kejadian Phlebitis Di ruang Perawatan Intensif
Unit
10 Rawat Inap Nett Death Rate (NDR) Kematian pasien ≥ 48 Jam Di Rawat Inap
11 Gizi Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien
Medical Check
12 Ketepatan Waktu Pembuatan Hasil MCU Reguler < 5 Hari
Up
Teknologi
13 Perbaikan Hardware Yang Terkait Dengan Layanan Operasional
Informatika
Manajemen
14 Handling Complaint Di Rawat Jalan
Bisnis
Rehabilitasi
15 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Medik
Administrasi Kesesuaian Verifikasi Billing BPJS Rawat Jalan antara Verifikator
16
Medis Internal RS dengan Verifikator BPJS
Ketetapatan Waktu Pembukuan Material Receive Sheet (MRS) Guna
17 Akutansi
Pengakuan Persediaan </= 3 Hari
18 Treasury Proses Persiapan Dokumen Pembayaran
19 Logistik Kekosongan Stock Obat di RS Pertamina Jaya
Pemenuhan Kalibrasi Tehadap Alat Kesehatan Di Rumah Sakit
20 Teknik
Setahun Sekali
21 Fasilitas Umum Pengambilan Sampah Medis
22 Kamar Bedah Surgical Safety Check List
23 Piutang Kolektabilitas Piutang (Dalam Hari)
Sumber Daya
24 Pemutakhiran Data Pekerja
Manusia
IAK 1 Evaluasi asesmen pasien

Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru oleh DPJP dalam 1x24 jam

Kisaran capaian kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru oleh DPJP dalam 1
x 24 jam di bulan Januari - September 2016 adalah 66.6 %.

Dalam arti dari 100 formulir kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru oleh
DPJP dalam 1 x 24 jam, yang terisi lengkap 67 formulir.
IAK 2 Layanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit

Kisaran capaian Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium pada bulan Januari -
September 2016 adalah 97.5%. Artinya dari 100 hasil pelayanan laboratorium terdapat 98
yang waktu tunggunya &lel 140 menit.
IAK 3 Layanan Radiologi

Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤ 3 Jam

Kisaran Capaian Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤ 3 Jam dari bulan Januari -
September adalah 80.66 %. Artinya dari 100 pemeriksaan terdapat 80 hasil expertise Foto
Thorax ≤ 3 Jam.
IAK 4 Prosedur-prosedur bedah

Kelengkapan Pengisian Formulir Verifikasi Pra Bedah

Kisaran Capaian Kelengkapan pengisian formulir verifikasi pra bedah dari bulan Januari -
September 2016 adalah 69 %. Artinya dari 100 formulir verifikasi pra bedah terdapat 69 yang
lengkap.
IAK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Kepatuhan Penulisan Resep sesuai Formularium

Kisaran capaian indikator kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium pada bulan
Januari - September 2016 berkisar 96.20% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 lembar resep
terdapat 96 lembar yang penulisan resep sesuai Formularium Rumah Sakit.
IAK 6 Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kesalahan penulisan resep

Kisaran capaian indikator kesalahan penulisan catatan pengobatan dan resep pada bulan
Januari-September 2016 berkisar 14.77% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 lembar resep
terdapat 15 lembar ditemukan kesalahan penulisan catatan pengobatan dan resep
IAK 7 Anesthesi dan penggunaan sedasi

Asesmen Pra Anestesi pada pasien pra operasi

Kisaran rata-rata pencapaian asesmen pra anestesi dari bulan Januari - September 2016
adalah 73,78% artinya dari 100 pasien yang dilakukan operasi terdapat 74 orang yang
dilakukan asesmen pra anestesi.
IAK 8 Penggunaan Darah dan produk-produk darah

Tidak Terpakainya Kantong Darah Yang Sudah Diorder

Kisaran capaian Kantong darah yang tidak dipakai setelah diorder Januari - September 2016
berkisar 14.4% setiap bulannya. Artinya dari 100 permintaan kantong darah terdapat 15
kantong darah yang tidak terpakai.
IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Pembuatan resume medis < 1x24 jam setelah pasien pulang rawat

Kisaran pencapaian Pembuatan Resume Medis 1x24 jam setelah pasien pulang rawat sebesar
Januari - September 2016 sebesar 93.7%. Artinya dari 100 resume medis terdapat 94 yang
terisi lengkap < 24 jam.
IAK 10 Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

Phlebitis

Kisaran capaian indikator pencegahan dan pengendalian infeksi Phlebitis Ruang Rawat Inap
RS Pertamina Jaya padabulan Januari - September 2016 adalah sebesar 0,68%, artinya dari
1000 pasien ditemukan 1 kejadian Phlebitis yang dirawat di Ruang rawat Inap pada 5
diagnosis CP.