LAPORAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN

(OKTOBER-NOVEMBER_DESEMBER)

TAHUN 2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS
Langit Golden Medika Sarolangun dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan
dan harapan kita semua.

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan

Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Langit Golden Medika Sarolangun secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.

Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

RS Langit Golden Medika Sarolangun diperlukan penyusunan program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta
meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua
kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Langit Golden
Medika Sarolangun dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam
penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan
evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan
sesuai standar yang telah ditetapkan.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi RS Langit Golden Medika Sarolangun untuk dapat

memberikan pelayanan kesehatan yang cepat tepat dan akurat serta dengan
mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien, untuk itu RS Langit Golden
Medika Sarolangun melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS 2018. Kegiatan ini
dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan
rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Langit Golden

Medika Sarolangun tahun 2018, menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai
dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari SNARS 2018.
Berdasarkan hal tersebut dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai
berikut : indikator area klinik, indikator area manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien. Yang terbagi menjadi Indikator prioritas dan indikator Unit.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-

masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan.

Laporan PMKP (Oktober-November-Desember) Tahun 2018 ini dibuat

untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh instalasi/unit.
B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS

Langit Golden Medika Sarolangun pada bulan (Oktober - November -
Desember) Tahun 2018.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RS Langit Golden Medika Sarolangun

melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan berdasarkan dalam periode pada bulan (Oktober-November-
Desember) Tahun 2018 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)

c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh

tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai berikut :

1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko

2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja
3) Pemantauan mutu di masing-masing instalasi
4) Pemantauan hasil di komite PPI
5) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja
sama
6) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas

mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di RS Langit Golden Medika Sarolangun.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
PADA BULAN (OKTOBER-NOVEMBER-DESEMBER )
TAHUN 2018

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan

keselamatan pasien pada bulan (Oktober-November-Desember) Tahun 2018.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator area klinik

a. Asesment pasien: Persentase kelengkapan assessment awal medis rawat

inap
b. Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu hasil laboratorium darah rutin dan
kumia darah kurang dari 140 mrnit
c. Pelayanan radiologi : Waktu tunggu hasil pelayanan thorak photo cito ≤ 3 jam
d. Prosedur - prosedur bedah : Kelengkapan keterisian laporan operasi di
instalasi bedah sentral
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Angka penggunaan
antibiotik
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dan KNC : Ketepatan waktu
pemberian injeksi antibiotic pada pasien rawat inap, Kesalahan pemberian
obat pada pasien tidak sesuai terapi / instruksi dokter
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Angka Kelengkapan keterisian laporan
anastesi
h. Penggunaan darah dan produk darah : Kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01 %
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Kelengkapan
pengisian rekam medik setelah selesai pelayanan rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan : Angka
kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
Indikator Mutu Klinis Prioritas
1. Emergency Respon Time (Waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
3. kepatuhan jam visite dokter spesialis
4. kelengkapan pengisian resume pulang
5. waktu tunggu pasien poli ≤ 60 menit

2. Indikator area manajemen

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :

Kejadian pembelian obat luar prosedur rutin / insidentil
b. Peraturan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan :
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir
insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
c. Manajemen Resiko : Angka kejadian pulang sebelum di nyatakan sembuh
(pulang atas permintaan sendiri )
d. Manajemen Sumber Daya : Respon time genset menyala setelah listrik mati
dalam 14 detik
 e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Persentase kepuasan pasien
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Indeks kepuasan staf
g. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Laporan 10 besar penyakit
h. Manajemen Keuangan : Cost recorvery rate (CRR)
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga dan staf : Audit keamanan melaksanakan kegiatan keliling
rumah sakit, dan Laporan kehilangan di linkungan rumah sakit

Indikator Mutu Manajemen Prioritas

1. Angka ketersedian obat untuk rawat inap sesuai formularium
2. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
3. Harapan dan kepuasan pasien

3. Indikator sasaran keselamatan pasien

a. Identifikasi dengan pasien : Kepatuhan ketepatan penggunaan gelang
identitas pasien rawat inap

b. Meningkatkan komunikasi efektif : Ketepatan melakukan SBAR – READ

BACK saat memberi / menerima instruksi verbal dari telepon

c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :

Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan

d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :

Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Persentase

kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen di rawat inap
f. pengurangan resiko jat Prioritauh : Survey kepatuhan pemasangan penanda
resiko jatuh

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Prioritas

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
4. Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh

4. Indikator Kemenkes
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Emergency respon time
c. Waktu tunggu di rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
f.Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider BPJS
h. Kepatuhan cuci tangan
 i. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh
j. Kepatuhan terhadap clinical pathway
k. Kepuasan pasien dan keluarga
l. Kecepatan respon terhadap complain.

5. Indikator Mutu Per Unit

N UNIT
SASARAN MUTU
O
Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

1 IGD
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang

bersertifikat (BTLS/ACLS/PPGD/BTCLS) yang masih
berlaku
Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis
2. RAWAT JALAN Waktu tunggu rawat jalan

Kelengkapan assesmen Keperawatan dalam waktu

3. RAWAT INAP 24 jam pasien masuk
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan / kematian
Anggka penggunaan antibiotik
Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
KEBIDANAN Pemberi pelayanan persalinan normal
4

Waktu tunggu operasi Elektif

5 OK Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah operasi
6. PERINATOLOGI Kemampuan Menangani Bayi BBLR 1500 Gr-2500 Gr

7. ICU Angka kejadian infeksi decubitus

Waktu tunggu pelayanan obat jadi
8. FARMASI
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
RADIOLOGI Waktu tunggu hasil pelayanan poto thorax
9. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan
foto)
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
10 REKAM MEDIK Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik Rawat
. Inap
Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik Rawat
Jalan
11 PPI Kejadian petugas terluka karena beda tajam
. Kepatuhan petugas cuci tangan
Angka kejadian infeksi

12 KESLING Baku mutu limbah cair

. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
13 ADMINISTRASI Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
MANAJEMEN tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
14 GIZI Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik
15 LABORATORIU Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
M pemeriksaan laboratorium
 6. Evaluasi Risk Register

Evaluasi manajemen resiko di team manajement resiko.

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-

masing bagian/unit

5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing

bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indikator mutu
rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan

berkesinambungan
3. Memantau penginputan data oleh PIC data ke dalam sismadak

4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

(dilaksanakan tiap bulan)

5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data

mutu setiap 6 bulan

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit setiap 6 bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data. Hasil
analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke UPM

Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu

terintegrasidan terkumpul di Unit Penjamin Mutu dengan dilengkapi laporan
tindak lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai
 dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap
unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu setiap bulan selambat-lambatnya
minggu kedua bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis

kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 6 bulan sekali dalam rapat
evaluasi.

BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS non Provider BPJS

Analisa :
Hasil Analisa didapatkan terjadi peningkatan presentase kepatuhan dalam penggunaan
formularium di RS Langit Golden Medika sarolangun. Pada bulan Oktober 98,50% ,
pada bulan November 98,90% dan pada bulan desember 99%. Tim PMKP hanya perlu
melakukan pemantauan agar tidak terjadi penurunan presentase dari target 100%.

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

 Analisi :
Dari hasil analisis didapatkan penurunan waktu tunggu pasien rawat jalan di Poli ,
dengan target waktu tunggu pasien poli < 60 menit dengan presentase 98%. Pada
bulan Oktober 92% , pada bulan November 96% dan pada bulan desember 91%.
Setelah di analisis dan di lakukan investigasi maka didapatkan masalah waktu tunggu
adalah.
a. Dokter Datang terlambat
b. Dokter melakukan pemeriksaan dan edukasi yang terlalu lama sehingga
membuat waktu tunggu pasien berikutnya menjadi lebih panjang.
c. Dokter menunggu hasil pemeriksaan penunjang pasien untuk memberikan terapi
setelah melakukan pemeriksaan.

3. Waktu Penundaan Operasi Elektif

Analisi :
Dari hasil analisis didapatkan tidak ada penundaan operasi elektif, dimana target dari
indikator ini adalah 0%.
Diharapkan tidak ada kejadian yang menyebabkan terjadinya penundaan operasi elektif.
Sebagai contoh : adanya operasi CITO yang menyebabkan tertundanya operasi elektif
dikarenakan RS baru memiliki 1 kamar operasi.

4. Waktu Tunggu Laboratorium

Analisa :
Hasil analisa waktu tunggu hasil pemeriksaan darah di laboratorium pada bulan oktober
99,4%, pada bulan november 100%, dan pada bulan desember terjadi penurunan
98,8%. Dari hasil telusur didapatkan permasalahannya adalah menunggu alat kembali
hidup saat listrik padam karena kadang daya listrik tidak cukup kuat untuk menjalankan
alat.

5. Infeksi Luka Infus (plebitis / Hais)

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan presentase bulan oktober 0%, November 0,11% dan pada
bulan desember 0%. Hanya ada 1 kejadian plebitis dan terjadi pada bulan november.

6. Waktu pelaporan nilai kritis

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan bahwa tidak ada nilai kritis laboratorium yang tidak
terlaporkan. Hasil presentase sesuai target 0%.

7.Angka Kejadian Infeksi Dekubitus

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan bahwa tidak ada kejadian dekubitus dalam 3 bulan
terakhir. Kejadian Dekubitus dalam 3 bulan ini adalah 0 kejadian dan sesuai dengan
target.
 8.Ketepatan waktu penyediaan linen

Analisa :
Hasil analisa ketepatan waktu penyediaan linen pada bulan oktober 100%,
November 100%, desember 100%. Hasil indikator sesuai dengan target yaitu 100%.

9. Kejadian Salah Operasi

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan pada bulan Oktober 0%, Pada bulan November 0%,
dan pada bulan Desember 0%, sesuai dengan target yaitu 0%. Tidak ada kejadian salah
operasi.
10. 7
10. Keterlambatan Respon Time Genset

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan presentase respon time genset > 10 detik pada bulan
Oktober 0%, pada bulan November 18% dan pada bulan Desember 16%. Dimana
targetnya adalah 0%.

11. Pemberi Pelayanan di Klinik dokter spesialis

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan presentase indikator pemberi pelayanan di poliklinik
spesialis 100% adalah dokter spesialis. Pada bulan Oktober 100%, noveber 100% dan
Desember 100%.
 12. Emergency Respon Time IGD < 5 Menit

Analisa :
Dari hasil analisa didapatkan presentase Emergency Respon Time oktober 99,20%,
pada bulan November 100% dan pada bulan Desember 100%. Presentase ini
meningkat dan diharapkan bisa bertahan pada bulan-bulan selanjutnya.

13. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang bersetifikat

Analisa :
Dari hasil Analisa didapatkan Pemberi pelayanan Kegawat daruratan yang bersertifikat
setiap bulan terjadi penurunan. Pada bulan oktober 75% pada bulan November 74,90%
dan pada bulan Desember 74,40%. Dari hasil telusur didapatkan
1. Adanya masa berlaku sertifikat yang sudah berakhir
2. Masih ada beberapa petugas yang belum mengikuti pelatihan
3. Adanya petugas yang libur pada hari yang sama.
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Issue Terkait Manajemen Resiko

1. Keselamatan dan keamanan

Belum terpasangnya handrail di dalam kamar mandi untuk mengurangi resiko
pasien jatuh didalam kamar mandi.

2. Kesiapan menghadapi bencana

Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur
evakuasi dan hidrans

B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP

1. Penanggung jawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas

secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim
PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan
yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya

C. Rekomendasi Karumkit

1. Data yang di upload adalah pencapaian Tahun 2018 yaitu bulan Oktober-
November-Desember
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk
para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Menyarankan kepada Karumkit untuk mengingatkan dokter spesialis agar
mengisi CP
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk melakukan
survey
5. Untuk setiap unit agar tepat waktu dan mengisi form indikator yang sudah
ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5.
6. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak.
7. Untuk pelaporan kejadian agar dilaporkan paling lambat 2x24 jam dari waktu
kejadian dan diharapkan untuk tidak menutupi jika ada petugas yang terlibat.
8. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring resiko
bersama tim dari rumah sakit
 BAB V
PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit

pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun
pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkelanjutan

Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan bagi
pengelola rumah sakit dan juga bagi tim PMKP sendiri untuk melakukan perbaikan
mutu layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis
pelayanan Rs Langit Golden Medika Sarolangun.

sarolangun, Januari 2019

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

dr. Arindia Wulandari

NIKRS :23101991 201808 2 003