1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

BAB I
PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, disusunlah suatu indikator

sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan yang diberikan.
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar telah menetapkan indikator yang harus
dipatuhi oleh semua unit kerja.Indikator tersebut terdiri dari Indikator klinik, indikator
manajerial, Indikator Sasaran keselamatan Pasien, serta memilih Indikator International
library Measure.
Setiap unit kerja wajib melaksanakan pengumpulan data indikator yang telah dipilih
dan ditetapkan sesuai regulasi Rumah Sakit.Kegiatan tersebut setiap bulan dilaporkan
kepada Kepala Rumah Sakit.
Supaya sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu seragam, seluruh staf
Rumah Sakit harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan indikator mutu
berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2001.
 2

BAB II
KEPUTUSAN

Keputusan Kepala Rumah Sakit tentangPencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar:
1. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilaksanakan sesuai panduan pencatatan
dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
2. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar memberikan bantuan teknologi, sarana
prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung pencatatan dan pelaporan
indikator mutu
3. Petugas pengumpul data di unit kerja wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
indikator mutu
Untuk data indikator mutu kunci (Rumah Sakit) unit kerja wajib dikumpulkan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Kepala unit/ruang wajib melakukan analisa dari data indikator mutu unit dalam bentuk
grafik untuk dilaporkan ke kepala Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melaporkan indikator
mutu kunci (Rumah Sakit) kepada Kepala Rumah Sakit setiap bulan, triwulan dan
tahunan
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melaksanakan
rekomendasi dan tindak lanjut yang diberikan oleh kepala rumah sakit untuk perbaikan
capaian indikator mutu
 3

BAB III
RUANG LINGKUP

A. DEFINISI
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan.Indikator yang baik adalah yang sensitive tapi juga spesifik. Indikator juga
bisa diartikan suatu ukuran angka / statistik yang digunakan untuk monitoring aspek –
aspek pelayanan (Quality Indicators), ukuran yang dapat mengindikasikan sesuatu
telah tercapai atau berubah.
Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang digambarkan
dari data yang dikumpulkan.
Kriteria indikator yang ideal :
1. Spesifik
Mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada suatu jenis
kegiatan tertentu (tidak tumpang tindih)
2. Sahih / valid
Dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
3. Dapat dipercaya (reliable)
Mampu menunjukkan hasil yang benar pada penilaian yang dilakukan secara
berulang kali, artinya komponen indikatornya tetap
4. Sensitive
Peka untuk digunakan sebagai bahan pengukur
Dalam memilih indikator harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan
3. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam
maupun di luar negeri
4. Dapatmendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
5. Didasarkan pada data yang ada
 4

Kriteria indikator yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan mutu baik dan mutu tidak
baik.
Standar yang digunakan dalam menetapkan indicator berdasarkan:
1. Acuan dari berbagai sumber
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

B. INDIKATOR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Indikator Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yang telah ditetapkan oleh Kepala
Rumah Sakit bersama unit kerja dan komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sebagai berikut :
1. Indikator area klinis
a) Asesmen pasien: Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam
waktu 24 jam di ruang rawat inap
b) Pelayanan Laboratorium: Persentase Waktu tunggu hasil pelayanan
Laboratorium <140 menit untuk kimia darah dan darah rutin
c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging: Persentase waktu tunggu hasil
pemeriksaan foto thorax <180 menit
d) Prosedur bedah: Persentase ketepatan penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi
e) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya: Persentase waktu tunggu resep
obat racik ≤ 30 menit / obat jadi ≤ 60 menit
f) Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cidera:
Persentase tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
g) Penggunaan Anaesthesi dan Sedasi: Persentase kelengkapan pengisian
informed consent anaesthesi
h) Penggunaan Darah dan produk darah: Persentase ketepatan penerimaan
darah tranfusi< 6 jam
i) Ketersediaan, isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien: Persentase
ketepatan waktu kelengkapan catatan rekam medis rawat inap < 24 jam
j) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan: Persentase
kepatuhan karyawan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 moment
 5

2. Indikator area manajemen

a) Penggadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien: Persentase obat formularium tersedia
b) Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan :
Persentase ketepatan waktu pengiriman laporan ke Kabidokkes (setiap
tanggal 10 bulan berikutnya)
c) Manajemen risiko: Persentase angka kejadian pasien pulang atas permintaan
sendiri (APS)
d) Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia: Persentase ketepatan waktu
kenaikan pangkat
e) Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga: Persentase kepuasan pasien
f) Harapan dan Kepuasan Staf: Persentase kepuasan pegawai
g) Demografi Pasien dan Diagnosa Klinis: Persentase data demografi pasien dan
diagnosis klinis terdedia (10 penyakit terbanyak)
h) Manajemen keuangan: Persentase cost recovery
i) Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi:
Persentase kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan Identifikasi Pasien: Persentase ketepatan pemasangan gelang
identitas pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif: Persentase ketepatan verifikasi dan
tandatangan dokter pada verbal order dalam kurun waktu 24 jam
c) Meningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai: Persentase kepatuhan
pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi: Persentase
ketepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi termasuk sisi
(laterality), multiple struktur atau multiple level
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan: Persentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
f) Pengurangan risiko jatuh: Persentase terpasangnya gelang kuning pada pasien
yang beresiko jatuh
 6

4. Indikator International Library Measure

a) Heart Failure (HF): Persentase penggunaan furosemid pada pasien gagal
jantung dengan overload cairan di rawat inap
b) Children’s Asthma Care (CAC): Persentase pasien pediatric dengan asma yang
mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di Rumah sakit
c) Venous Thromboemlism (VTE): Persentase angka kejadian phlebitis
d) Perinatal Care (PC): Persentase persalinan sectio caesaria elektif pada wanita
usia kehamilan > 37 - < 39 minggu dengan posisi janin normal
e) Perinatal Care (PC): Persentase pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
selama dirawat di Rumah Sakit
 7

BAB IV
TATA LAKSANA
PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

A. TUJUAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Tujuan pelaporan Indikator Mutu adalah untuk memonitor capaian dari indikator yang
ditetapkan dan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
.Pengumpulan data juga bertujuan untuk perbaikan dan pembelajaran, bukan
digunakan untuk menghukum.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

1. Langkah-langkah pencatatan/pengumpulan data :
a. Petugas pengumpul data di unit kerja mencatat data kedalam formulir sensus
harian. Formulir sensus harian adalah formulir sederhana rumah sakit yang
mencakup semua variable (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh
indikator yang dipakai. Kemudian data dientry ke link komputer komite PMKP.
b. Validator akan melakukan pengumpulan data pada sample yang sama.
Validator di unit kerja adalah kepala unit / ruang. Validator dan pengumpul
data harus orang yang berbeda.
c. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik oleh kepala unit / ruang
2. Langkah-langkah pelaporan :
a. Indikator mutu unit
1) Data yang telah direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik oleh unit
kerja dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap bulan, 3 bulan dan 1 tahun
2) Unit kerja membuat story board dari capaian indikator mutu unit kerjanya
yang dipampang di unit kerja
3) Dari data 3 bulan direkap menjadi data 1 tahun dan dilaporkan ke Kepala
Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
4) Kepala Rumah Sakit memberikan rekomendasi dan tindak lanjut kepada
unit kerja melalui komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) untuk perbaikan dari capaian indikator mutu unit
 8

5) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) mengawasi

pelaksanaan perbaikan berdasarkan rekomendasi dan tindak lanjut dari
Kepala Rumah Sakit.
b. Indikator mutu kunci (Rumah Sakit)
1) Petugas pengumpul data unit kerja yang terkait mengisi formulir sensus
harian indikator mutu kunci.
2) Sensus harian dari unit kerja dikumpulkan ke petugas pengumpul data
komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
3) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melakukan
rekapitulasi dan membuat analisa dalam bentuk grafik
4) Data indikator mutu kunci yang telah dianalisa dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit setiap bulan, triwulan dan tahunan
5) Kepala Rumah Sakit memberikan rekomendasi dan tindak lanjut kepada
komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) untuk
perbaikan dari capaian indikator mutu kunci.
6) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
melaksanakan rekomendasi dan tindak lanjut yang diberikan oleh Kepala
Rumah Sakit.

ALUR PENGOLAHAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN :

Mulai

Pengumpulan Data Indikator

Entry Data Indikator U

N
Validasi Data Indikator oleh Validator
I

Analisa Data T

Penyajian Data (Story Board)

 9

Rekapitulasi Data Indikator S

I
R
Konfirmasi Data Indikator oleh Validator S

-
Analisa Data
K
M
K
Penyajian Data (Dash Board)
P

Rekapitulasi Data Indikator

K
Evaluasi Indikator
M

Bernchmarking dengan RS lain K

P
Mengusulkan Rekomendasi utk Evaluasi

Menerima Hasil Evaluasi

DIREKSI
Menyetujui Rekomnedasi / Tindak Lanjut
DEWAS

Governing Body

Selesai
 10

BAB V
PENUTUP

Indikator merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Kriteria indikator yang baik adalah Sahih (valid), dapat dipercaya (reliable), sensitif dan
spesifik.
Agar bisa dilihat capaian dari indikator diperlukan cara pencatatan dan pelaporan yang
benar. Dengan adanya panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu diharapkan
adanya keseragaman cara pencatatan dan pelaporan indikator mutu sehingga tujuan dari
pengumpulan data capaian indikator dapat terlaksana dengan baik dan benar.

Ditetapkan : Denpasar
pada tanggal : JANUARI 2017
KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

dr. I NYOMAN DARSANA, M.Biomed. Sp.S

PENATA I NIP 197704262005011006