LAPORAN SEMESTER I TAHUN 2018

PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

OLEH
PANITIA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr.M. ASHARI KABUPATEN PEMALANG
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. M. Ashari Kabupaten
Pemalang untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien, untuk itu RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten Pemalang melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi
KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten
Pemalang pada tahun 2018 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dani KARS Versi 2012. Berdasarkan
standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10
Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,
serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan
indikator yang dipilih dani JCI's Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya
dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dani indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus 90% dani hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Semester I tahun 2018 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dani bulan Januari sampai
bulan Juni 2018. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan
indikator RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten Pemalang , direncanakan dengan standar nasional
(yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten
Pemalang
B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Dr.
M. Ashari Kabupaten Pemalang.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten Pemalang
melalui pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Semester I tahun 2018 di tiap-tiap unit
dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dad data sebagai
berikut (Standar PMKP 7) :
Reaksi transfusi
Kejadian serius akibat efek samping obat
Kesalahan pengobatan yang signifikan
Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi
Wabah penyakit menular
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang
dilakukan oleh tim / Panitia / unit terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai berikut:
Program manajemen risiko
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di unit
kerja
Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan
Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan
Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAls) di komite PPI
Audit Medik di Komite Medik
Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Pelaksanaan kerja sama dan perijinan lainnya di tim pelaksana
kerjasama
Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
e Didapatkannya rekomendasi dan governing body(dewan
pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Dr. M. Ashad Kabupaten Pemalang.
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN JANUAR! — JUNI 2018

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu Semester I
tahun 2018 yang dilaporkan adalah periode bulan januari sampai Juni 2018. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1 Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)

Asesmen Pasien
Angka keterlambatan pengkajian awal pasien rawat map lebih dad lx 24 jam.
Pelayanan Laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Waktu tunggu pelayanan hashl foto thorax
Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Angka penggunaan antibiotic ganda / polifarmasi pada rawat map
Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Angka ketidak lengkapan persetujuan tindakan kedokteran
Penggunaan anestesi dan sedasi
Angka ketidaklengkapan assessment anestesi
Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi tranfusi
Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien
Angka keterlambatan pengembalian RM (resume medis) Rawat 'nap
Angka kejadian ILO
2 Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
Manajemen Resiko;
Manejemen penggunaan sumber daya;
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
Harapan dan kepuasan staf;
Demografi pasien dan diagnosis klinis;
h Manajemen keuangan;
i. Pencegahan dan pengendalian dad kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

SKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
SKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani
dalam 24 jam
SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

5 Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja
Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium
Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
Pemantauan healthcare associated infections (HAls)
Pelaksanaan kerjasama dan lainnya di tim pelaksana kerja sama
Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B Kegiatan
1 Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
Melakukan vadasi data pemantauan indikator mutu klinik
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit
Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian /
unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA
 oleh penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada
saat rapat tri wulan.
Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan)
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan
Menysun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hashl analisis tersebut
kemudian di laporkan ke PMKP. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan
indikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan
tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja
dan ditembuskan PMKP setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan
berikutriya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada direktur dan pemilik RSUD dr. M. Ashari Kabupaten Pemalang
setiap 6 bulan sekali.
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januaii- Juni 2018
Pencapaian
No Indikator Target
Januari Februari Maret April Mei Juni
Angka keterlambatan
1 pengkajian awal pasien 24
0,80% 1,30% 0,76% 1,81% 2,79% 0,84% 0%
jam Sejak Setelah masuk
Rumah Sakit
Waktu Tunggu Hasil
2 Pelayanan Laboratorium 0,13% 0,35% 0,29% 0,29% 0,32% 0,31%< 5%
Patologi Klinik .
Waktu tunggu hasil
3 pelayanan thorax foto 3 43% 43% 46,6% 47% 40% 55% 100%
jam
Waktu tunggu operasi elektif . 1,2 . 1,3 1,2
4 1,2 hail 1 hail . 1 han 2 Hari
>2 hail han hail hari
Penggunaan antibiotic
5 ganda/polifarmasi di rawat 7% 6,8% 6% 6% 5,6% 5,2% S2 %
map
Angka ketidaklengkapan
6 persetujuan tindakan 4,36% 3,36% 4,28% 2,0% 0,0% 0,4% 0%
kedokteran
Angka ketidaklengkapan
7 7,95% 11,01% 8,70% 7,8% 8,4% 8,9% 5%
assessment anestesi
8 Angka reaksi tranfusi darah 0% 0% 0% 0% 0% 0% <0,01%
Angka keterlambatan
51,79
9 pengembalian RM (resume 44,84% 37,26 % <yo 57,3% 59,6% 63,4% <0
5A
medis) Rawat map
Angka kejadian plebhitis
10 pada pasien dengan 1 %0 1%0 196 1 %0 0,3%0 1 %0 s 5 %0
pemasangan infuse
 2. lndikator Area Manajemen Januari - Maret 2018
Pencapaian
No Standar lndikator Target
Janua Februa
Maret April Mei Juni
ri ri

Pengadaan suplai
sena obat-obatan Pengadaan obat 100 100 100 100 °A)
1 penting bagi pasien dan alat kesehatan 100% 100% 100%% %
%
yang dibutuhkan life saving di IGD
secara rutin
Ketepatan Waktu
Pelaporan kegiatan,
Pengiriman 100 100
seperti diatur oleh Laporan Bulanan 100% 100% 100% 100% % % 100%
2
undang-undang dan
Ke Kementerian
peraturan
Kesehatan RI

3 Manajemen risiko FMEA 1 1 1

Manajemen Tingkat kesesuaian 90,4

4 Penggunaan sumber tenaga fisioterapi 85 % 85 % 85 % 90% 90% % 80 %
daya dg pasien
Harapan dan
Kepuasan 78% 80 %
5 kepuasan pasien dan
pelanggan
keluarga pasien
Harapan dan 72% 80%
6 Kepuasan staff
kepuasan staf
Demografi dan Laporan 10 besar 100 100 100%
7 100% 100% 100% 100%
diagnosis klinis pasien penyakit
Ketepatan 100 100
8 Manajemen keuangan pengajuan verifikasi 85 % 90 % 95 % 100% 100 %
BPJS
Pencegahan dan
pengendalian peristiwa
9 yang membahayakan Angka Kejadian 1L02,0 °A. 2,8% 3,8 ,)%
2,1% 2,3 % ok ok -
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf
 3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Januari-Maret 2018
Pencapaian
No Satandar Indikator Target
Januari Februari Maret April Mei Juni
Persentase
Mengidentifikasi terpasangnya 99.74 89.25 99.89
1 pasien dengan gelang identitas 98,8% 98,7%99,4%100%
benar pasien barn rawat
inap
Persentase
pelaksanaan Read
Meningkatkan
Back Ditandatangani.71 43 49.32 66.67 71.6% 49.8%67,6%
2 komunikasi yang 100%
Oleh Pemberi
efektif
lnstruksi Dalam
Waktu 1 x 24 Jam.
Meningkatkan
Kepatuhan
keamanan obat- 25.62 25.62 16.53 76,4% 80% 80,8%
pemberian label
3 obatan yang 100%
obat high alert oleh
harus
farmasi
diwaspadai
Memastikan
lokasi
pembedahan
Pelaksanaan
yang benar,
4 prosedur yang Psedur sign 96% 95% 100% 98,6% 100% 100% 100%
in,time out dan sign
benar,
out
pembedahan
pada pasien
yang benar
Meng urangi
risiko infeksi
Kepatuhan petugas
5 akibat 55 % 55% 54% 61% 55% 58% 100%
untuk cuci tangan
perawatan
kesehatan
Meng urangi
risiko cedera Pemasangan stiker 98,2
6 80% 90% 100% 876%
, 99,4%100%
pasien akibat resiko jatuh %
terjatuh
 BAB IV

ANALISA HASIL DAN REKOMENDASI

A. Indikator Area Klinik
1. Angka keteriambatan pengkajian awal pasien 24 jam setelah masuk
Rumah Sakit

Chart Title
3.00% 2.79%

2.50%

2.00% 1 81'.

1.37%
1.50%

0.84%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

III Ca paia n II1Standar

Analisa
Dani hashl monitoring selama 6 bulan didapatkan hasil bahwa capaian
angka keterlambatan pengkajian awal pasien 24 jam belum sesuai dengan
standar yang di harapkan, hal ini disebabkan karena kurangnya kepatuhan
petugas dalam menjalankan prosedur kelengkapan assesment awal pasien

Waktu Tunggu Hash Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Chart Title
<5% <5% C 5% <5% < 5% <5%
5.00%
4.50%
4.00%
3.50%
3.00%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.13
0.50%
0.00%
JANUAR' FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Capaian 'Ulan cla r

 Analisa
Dani basil monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa waktu
tunggu basil pelayanan laboratorium sudah sesuai standar, hat ini
dibuktikan dengan basil capaian yang sudah sesuai dengan standar yaitu
kurang dari 5%. Hal ini disebabkan karena semua tindakan laboratorium
sudah ada standarnya dan petugas sudah mematuhi standar tersebut.

3. Waktu tunggu basil pelayanan thorax foto

Chartitle
100%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JANUAR! FEBRUARI MARE APRIL ME! JUNI

Capaian Usasaran

Analisa
Berdasarkan laporan dari instalasi Radiologi pada bulan januari- Juni 2018
semua indikator mutu belum tercapai tercapai yaitu waktu tunggu hasil
pelayanan foto thorax belumsesuai standar yaitu 100%. Hal ini disebabkan
karena semua petugas belum bekerja dengan baik sesuai yang sesuai
prosedur.
4. Waktu tunggu operasi elektif

2 Hari 2 Han
Chart
2:lad 2Hari 2Hari
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2

JANUAR! FEBRUARI MARET APRIL ME! JUNI

12 Capaian •Standar
 Analisa
Hasil monitoring selama 6 bulan didapatkan hasil bahwa waktu tunggu
operas' elektif pada bulan Januari sampai Juni sudah sesuai standar yang
diharapkan yaitu kurang dari 2 hari. Hal ini di sebabkan karena tingkat
kepatuhan petugas sudah cukup balk dalam menjalankan prosedur.

5. Penggunaan antibiotic ganda/polifarmasi di rawat map

Chart Title
7% 6.80%

5.60%
5.20%

JANUAR' FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Capaian II Standar

Analisa
Dart monitoring selama 6 bulan didapatkan basil bahwa penggunaan
antibiotic ganda dirawat map belum sesuai dengan standar yang ditetapkan
yaitu 5 2%. Hal ini di sebabkan karena kepatuhan petugas medis dalam
menjalankan prosedur terkait penggunaan obat antibiotic sesuai fornas
masih kurang.
 Angka ketidaklengkapan persetujuan tindakan kedokteran

Chart Title
4.50% 4.36% .28%
4.00%
3.50%
100%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
JANUAR' FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

ECapaian El Standar

Analisa
Dan hasil monitoring dapat disimpulkan bahwa Angka ketidaklengkapan
persetujuan tindakan kedokteran masih belum sesuai standar yang
diharapkan yaitu 0%. Hal ini disebabkan karena petugas medis dalam
melaksanakan prosedur terkait persetujuan tindakan kedokteran masih
ku rang .

7. Angka ketidaklengkapan assessment anestesi

Chart Title
12.00%

10.00%

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%
JANUAR, FEBRUARI MARET APRIL MCI JUNI

1121Capalan EStandar
 Analisa
Hash l monitoring selama 3 bulan didapatkan basil bahwa angka
ketidaklengkapan assessment anestesia belum sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan. Hal ini dikarenakan masih tingginya angka
ketidaklengkapan assessment anestesi yang tidak sesuai dengan standar
yaitu 5%. Hal ini disebabkan karena tingkat kepatuhan petugas medis
dalam menjalankan prosedur masih kurang.
8. Angka reaksi tranfusi darah

Chart Title
S 0.01% S 0.01% 0.01% 0.01% 0.01% 0.01%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
JAN UARI FEBRUARI MARET APRIL MU JUNI

Capaian INSeries 2

Analisa
Belum di temukannya kejadian reaksi tranfusi darah menunjukkan bahwa
angka kejadian reaksi tranfusi darah masih sesuai dengan standar yaitu 5
0,01%. hal ini dikarenakan Petugas medis telah menjalankan tugas sesuai
prosedur.
9. Angka keterlambatan pengembalian RM (rekam medis) Rawat lnap

Chart Title
70.00%
59.603
60.00% 7 30%
51.79%
50.00% 44.84%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%

11 Ca pa ia n •Standar

Analisa
Hash l monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa pengembalian
resume medis rawat map belum berjalan dengan balk. Hal ini ditunjukkan
dengan angka keterlambatan pengembalian rekam medis rawat map yang
masih cukup tinggi, belum sesuai dengan standar yaitu kurang dari 5%.
Hal ini dapat terjadi karena tingkat kepatuhan petugas dalam menjalankan
prosedur masih kurang.
10. Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

Chart Title
<5 55 5 s' 5 55 55

4
4
3
3
2
2

JANUAR' FEBRUARI MARET APRIL ME! JUNI

Capalan %0 II5tandar %o

Analisa
Dart hasil monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa angka
kejadian plebhitis masih sesuai standar yaitu kurang dad 5 %). Hal ini
dikarenakan petugas medis dalam melaksanakan tindakan medis sudah
sesuai dengan prosedur yang ada.
B. Indikator Area Manajemen
1. obat dan alat kesehatan life saying di IGD

Chart Title
100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
OA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Capaian Ustandar

Analisa
Dad pengamatan selama tiga bulan penggitnaan obat dan alat
kesehatan life saving di IGD sudah sesuai standar yaitu 100%.

2. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian

Kesehatan RI

Chart Title
100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

111Capaian NI Standar

Analisa
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
Kesehatan RI sudah mencapai standar yang diharapkan yaitu 100%

3. FMEA
4. Tingkat kesesuaian tenaga fisioterapi dg pasien

Chart Title
92%

90%

88%

86% 85% 85%

84%

82%

80%

78%

76%

744
JAN UARI FEBRUARI MA RET APRIL iUNI

1111Capaian • Standar

Analisa
Dad hasil observasi didapatkan bahwa tingkat kesesuaian tenaga
fisioterapi dengan pasien sudah sesuai dengan standar yaitu a• 80%.

5. Kepuasan pelanggan

Chart Title
80%
80%
80%

79%

79%

78%

78%

77%
JUNI

Capaian UStandar

Analisa
Dad survey yang dilakukan pada bulan Juni didapatkan kepuasan
pelanggan sebesar 78% hal ini belum sesuai dengan standar yang
diharapkan yaitu 80%.
6. Kepuasan staff

Chart Title
80%
80%

79%

78%

77%

76%

75%

74%
JUNI

Capaian 1115tandar

Analisa
Dad survey yang dilakukan pada bulan Juni didapatkan kepuasan staff
sebesar 76%, hal ini belum sesuai dengan standar yang diharapkan
yaitu 80%.

7. Laporan 10 besar penyakit

Chart Title
100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%
100%

90%
80%

70%

60%
50%

40%

30%

20%

10%

0/o
JANUAR! FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

1:3 Ca paian a Standar

6. Kepuasan staff

Chart Title
80%
80%

79%

78%

77%

76%

75%

74%
JUNI

Capaian II Standar

Analisa
Dad survey yang dilakukan pada bulan Juni didapatkan kepuasan staff
sebesar 76%, hal ini belum sesuai dengan standar yang diharapkan
yaitu 80%.

7. Laporan 10 besar penyakit

Chart Title
100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Oh
JANUAR! FEBRUARI MARET APRIL ME! JUNI

NI Ca paia n Ell Standar

 Analisa
Dad hashl monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa angka
kejadian ILO pada bulan februari belum sesuai standar yaitu kurang dari
atau sama dengan 2% sedangkan pada bulan Januari dan Maret sudah
sesuai sandar.

C. Indicator sasaran keselamatan pasien

1. Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat map

Chart Title
991%100% 100% 99.9%100% 100% 100% 100%
100.0% 98.8 994%
98.7
98.0%
96.0%
94.0%
92.0%
89,3
90.0%
88,0%
86.0%
84.0%
82.0%
JANUAR! FEBRUARI MARET APRIL

Ca pa ia n • Standar

Analisa
Dad analisa selama 6 bulan didapatkan presentase pemasangan
gelang identitas pasien rawat inap masih belum mencapai standar.

2. Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi

Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

Chart Title
100% 100% 100% 100% 100%
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
49.30
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL ME! JUNI

Capaian • Standar
 Analisa
Dan basil observasi Selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa
presentase pelaksanaan read back ditandatangani oleh pemberi
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam masih belum sesuai standar.

3. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

Chart Title
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0 A
JAN UARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Capaian 115tandar

Analisa
Dad hashl monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa angka
kepatuhan pemberian label obat hig alert oleh farmasi masih belum
sesuai sandar.

4. Pelaksanaan prosedur sign in,time out dan sign out

Chart Title
100% 100% 100%100% 100% 100%100% 100%100%
100%

99%

98%

97%

96%

95%

94%

93%

92%
JANUAR' FEBRUARI MARET APRIL MEr JUNI

Capaian 0 Standar
 Analisa
Dad hasil monitoring selama 6 bulan dapat disimpulkan bahwa
pemasangan sfiker resiko jatuh belum sesuai standar.

Demikian laporan Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di RSUD Dr. M. Ashari tahun pada tri wulan Januari — Maret 2018
kami sampikan semoga dapat menjadi evaluasi untuk kegiatan PMKP
triwulan yang akan datang

Pemalang, 10 Juli 2018

Ketua Panitia PMKP

owiA
Dr MELA ETIAWATI
uP 19638t06 198901 2 001

Direktur UPT RSUD dr. M. Ashari

Pemalang
tJPAT Ek N

4<

Mai cAl-IUDIN, M.H.

NIP 19711222 200501 1 004