KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. M ASHARI KAB.

PEMALANG
TENTANG
INDIKATOR MUTU RSUD DR. M ASHARI KAB. PEMALANG
NOMOR: ^9 / 31^0 2 / VM)
DIREKTUR RSUD DR. M ASHARI KAB. PEMALANG
Menimbang
1. Bahwa rumah sakit harus menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang mengacu kepada misi, sumber daya, kebutuhan dan
jenis pelayanan rumah sakit yang dapat diukur sebagai penyedia data dari
peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit.
2. Bahwa untuk memperoleh data yang dapat menunjukkan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, rumah sakit harus menetapkan indikator klinik yang dapat di
ukur atau di nilai yang merepresentasikan area klinik yang diidentifikasi.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan 2
diatas, RSUD Dr. M Ashari Kab. Pemalang perlu menetapkan indikator mutu RSUD
Dr. M Ashari Kab. Pemalang.

Mengingat
1. UU NO 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Bab VIII Pasal 32 Tentang Hak Pasien.
2. UU NO 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Bab V Pasal 43 Tentang Keselamatan
Pasien.
3. PMK No 1691/MENKES/PERA/III/201 1 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur RSUD Dr. M Ashari Kab. Pemalang Nomor: /SK-DIR/RSUD
/IV/2013 Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. M
Ashari Kab. Pemalang.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. M ASHARI KAB.
PEMALANG TENTANG INDIKATOR MUTU RSUD DR. M
ASHARI KAB. PEMALANG.
KEDUA Rumah Sakit menetapkan minimal 5 indikator mutu terkait area
klinik dan 3 indikator mutu terkait upaya manajemen dari
beberapa indikator mutu pelayanan Rumah Sakit.
KETIGA Jenis indikator yang ditetapkan RSUD Dr. M Ashari Kab.
Pemalang tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan selanjutnya
dapat ditinjau kembali apabila ada perubahan yang mendasar.

Agustus 2022
Din toXsUD Dr?Wrcbari Kab. Pemalang
I
S
*War,
LWHija. MH
200701 1 009
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Dr. M Ashari
Nomor : 42/SK-DIR/RSUD /IV/2013
Tanggal : 18 Agustus 2022

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

Indikator mutu rumah sakit terkait area klinik, antara lain meliputi:
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication errorj dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinik

B. INDIKATOR KUNCI RSUD DR. M ASKARI KAB. PEMALANG TERKAIT AREA

KLINIK
Dari 11 indikator area klinik Rumah Sakit menetapkan 5 indikator kunci sebagai
indikator mutu rumah sakit yang diukur pada tahun 2013 adalah sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini:
INDIKATOR PENILAIAN
AREA KLINIK
STRUKTUR/INPUT PROSES HASIL/OUTCOME
Prosedur bedah: Adanya Ceklis Terlaksananya Tidak adanya
Penerapan Ceklis Keselamatan prosedur sign in, kejadian salah lokasi,
Keselamatan Pasien Operasi. time out, dan sign salah prosedur, dan
Pasien Operasi. out. salah pasien operasi.
Penggunaan Adanya blood Terlaksananya Kejadian reaksi
darah dan Produk warmer. prosedur tranfusi tranfusi kurang dari
darah. darah. 0,01%.
Pelayanan Adanya Petugas Pelayanan radiologi Data Reject kurang
radiologi dan Proteksi Radiasi dilaksanakan sesuai dari 2 %.
diagnostic (RPR) dengan SPO.
imaging
Ketersediaan, isi Adanya General Ketepatan pengisian Kelengkapan catatan
dan penggunaan Inform Consent di catatan medic. medic 100%.
catatan medik bagian Rekam
Medic.
Kesalahan medis Adanya formulir Pelaksanaan Adanya dokumen
dan Kejadian pelaporan insiden. pelaporan insiden pelaporan insiden,
Nyaris cedera Adanya TKPRSUD dan dokumentasi tindak lanjut dan
Dr. M Ashari Kab. tindak lanjut. rencana perbaikan.
Pemalang.
Pencegahan dan Adanya tim PPI Monitoring kejadian Angka kejadian
kontrol infeksi, RSUD Dr. M Ashari infeksi. infeksi kurang dari
surveilans dan Kab. Pemalang Kegiatan 1,5%.
pelaporan pencegahan infeksi.

C. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL

Indikator mutu rumah sakit terkait area manjerial antara lain:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Manajemen resiko.
4. Manajemen penggunaan sumber daya.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
8. Manajemen keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

D. INDIKATOR KUNCI RSUD Dr. M ASHARI KAB. PEMALANG TERKAIT AREA

MANAJEMEN
Dari 9 indikator area manajemen, Rumah Sakit menetapkan 3 indikator kunci sebagai
indikator mutu rumah sakit yang diukur pada tahun 2013 adalah sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini:
 AREA INDIKATOR PENILAIAN
MANAJERIAL STRUKTUR/INPUT PROSES HASIUOUTCOME
Kepuasan Kuesioner Wawancara Angka kepuasan
Pasien Kepuasan pasien langsung pasien rawat inap >
rawat inap 90%
Angka Peraturan jam keija Penggunaan finger 100% tidak ada
keterlambatan karyawan scan sebagai alat karyawan yang
karyawan Absensi karyawan terlambat
(kedisiplinan) Alat finger scan
Angka ketepatan Jadwal Prosedur Angka ketepatan
waktu pemeliharaan alat pemeliharaan alat waktu pemeliharaan
pemeliharaan alat 100%
alat

E. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit menjadi indikator mutu yang
menjadi salah satu prioritas dalam penilaian mutu Rumah Sakit. Indikator sasaran
keselamatan pasien tersebut, meliputi:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh