PERATURAN DIREKTUR

UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Nomor:

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Menimbang : • Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu prioritas rumah sakit di UPTD
RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin diperlukan adanya Peraturan direktur
tentang Penetapan Indikator Mutu di UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, di atas perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin.

Mengingat : • Undang-Undang Nomor: 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

• Undang-Undang Nomor: 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• Undang-Undang Kesehatan Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
• Permenkes No. 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
• Permenkes No. 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

 TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH
SAKIT DI UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Pertama : Mengesahkan Peraturan Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Prioritas

Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 9 Mei 2023

DIREKTUR,
UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

dr. WIDIYANA
Pembina
NIP. 19720901 200604 2 008
 DAFTAR ISI

Daftar indikator mutu prioritas rumah sakit

Profil indikator mutu prioritas rumah sakit

 1. Daftar Indicator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMPRS)
a) Indicator sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi: ketepatan memasang gelang identitas pasien
2) Ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal melalui telepon
3) Ketepatan penyimpanan elektrolit pekat
4) Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan Tindakan
operasi
5) Kepatuhan pemberan pro filaksis pasien pre op
6) Angka kejadian pasien jatuh di IGD
b) Indicator pelayanan klinis prioritas
1) Kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
c) Indicator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
1) Kepatuhan terhadap formularium RS pasien bedah
d) Indicator terkait perbaikan system
1) Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam
e) Indicator terkait manajemen risiko
1) Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap

2. Profil Indicator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMPRS)

a. Indicator sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi: ketepatan memasang gelang identitas pasien

Judul Indikator Ketepatan memasang gelang identitas pasien

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 Tentang

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Terpasangnya gelang identitas pasien baru yang masuk di Rawat Inap
dengan kriteria :

1. Berisi 3 identitas pasien : nama, tanggal lahir dan nomer

rekam medis
2. Ketentuan warna sebagai berikut:
a. Biru : untuk pasien laki-laki
b. Pink : untuk pasien perempuan
3. Tepat posisi (tulisan menghadap ke arah petugas) dan lokasi
(gelang identitas pasien pada tangan pasien dewasa, pada kaki
kanan dan tangan kanan untuk bayi atau tempat lain yang
memungkinkan sesuai ketentuan) pemasangan
4. Teredukasi dengan benar pada pasien dan/atau keluarga (jika
pasien tidak sadar)

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah pasien baru masuk di rawat inap yang terpasang gelang
identitas pasien

sesuai dengan definisi operasional dalam satu bulan (pasien)

Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam bulan yang sama
(pasien)
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Kriteria Inklusi : Semua Pasien Rawat Inap Kriteria Ekslusi : -
Ekslusi
Formula Jumlah pasien baru masuk di rawat inap yang terpasang gelang
identitas pasien sesuai dengan definisi operasional dalam satu bulan
(pasien)/
 Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam bulan yang sama
(pasien)
Metode Pengumpulan Sensus harian
Data
Sumber Data Rawat Inap
Instrumen Formulir Checklist
Pengambilan Data
Populasi/Sampel 30
(Besar sampel dan
cara pengambilan

sampel)
Periode Pengumpulan 1 Minggu

Data
Periode Analisis 1 Minggu
Penyajian Data Run chart
Penanggngjawab PJ Rawat Inap

2) Ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal melalui telepon

Judul Indikator Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
Definisi Operasional Komunikasi efektif lisan via telepon adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.

Pemberi instruksi adalah petugas kesehatan (DPJP, Dokter Jaga, dan

profesional pemberi asuhan lainnya) yang memberikan instruksi
 melalui telepon. Kepatuhan penandatanganan komunikasi via lisan/
telepon adalah bukti konfirmasi yang

ditandatangani oleh petugas kesehatan dalam waktu 1x 24 jam setelah

pemberian perintah lisan via telepon
Tujuan peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjamin keselamatan
mutu pasien dengan prosedur komunikasi efektif lisan via telepon yang
dikonfirmasi dan ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu
1 x 24 jam.
Numerator Jumlah komunikasi lisan via telepon yang dikonfirmasi dan
ditandatangani oleh

petugas kesehatan dalam waktu 1 x 24 jam dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh komunikasi lisan via telepon dalam bulan yang sama
Sumber data Laporan Kepala Ruangan Rawat Inap
Penanggung jawab Sub Komite Mutu
Alasan pemilihan Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
indikator pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Type indikator Struktur þProses Outcome
JANGKA Bulanan

WAKTU LAPORAN
Frekuensi penilaian Setiap bulan
data
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sample size
Area monitoring Rawat Inap
Standar 100%
Pengumpulan data Pengumpulan data oleh Kepala Ruangan Rawat Inap kemudian setiap
dan analisis data bulannya data akan dilaporkan kepada Sub Komite Mutu dan
dilanjutkan dengan pelaporan data ke Direktur. Secara umum setiap 3
bulan data akan dianalisa dan dilaporkan ke Direktur

dan BPH serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah

sakit bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat koordinasi, media elektronik
(TV Display), mading dan website RS.
 3) Ketepatan penyimpanan elektrolit pekat

Judul Indikator Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

Definisi Operasional Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat yang dimaksud adalah
prosedur inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak adanya
elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan secara klinis, kecuali di :

1. ICU/NICU/PICU
2. VK
3. IBS
4. IGD

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat

yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

a. Elektrolit Konsentrat

Tujuan peningkatan Elektrolit Pekat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
mutu dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak di sengaja di area tersebut
Numerator Jumlah seluruh elektrolit pekat dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh elektrolit pekat yang dipantau dalam bulan yang sama
Sumber data Catatan supervisi farmasi klinis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Alasan pemilihan Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
indikator tidak dilakukan manajemen yang benar. Penyimpanan dengan benar
adalah langkah penting agar tidak terjadi pemberian secara tidak sengaja
di area tersebut
Type indikator Struktur þProses Outcome
JANGKA WAKTU Bulanan
LAPORAN
Frekuensi penilaian Setiap bulan
data
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Target sampel dan Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sample size
Area monitoring Rawat inap
Standar 100%
Pengumpulan data Pengumpulan data oleh Farmasi Klinis kemudian setiap bulannya data
dan analisis data akan dilaporkan kepada Sub Komite Mutu dan dilanjutkan dengan
pelaporan data ke Direktur. Secara umum setiap 3 bulan data akan
dianalisa dan dilaporkan ke Direktur dan BPH serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit bulan yang akan dikoordinasikan
oleh Komite PMKP.
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat koordinasi, media elektronik (TV
Display), mading dan website RS.
 4) Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan Tindakan
operasi

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
Definisi Operasional Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
pada formulir penandaan operasi dan lokasi operasi sesuai
kriteria :

a. Harus dibuat oleh dokter operator yang melaksanakan

prosedur/ tindakan danharus hadir pada saat operasi
tersebut.
b. Harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar
dan terjaga, jika memungkinkan dan dilakukan sebelum
pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan
dilakukan.
c. Tanda berupa “ / ” di titik yang akan dioperasi dan
formulir penandaanoperasi.
d. Dalam semua kasus yang melibatkan dua sisi, struktur
ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang
belakang) lokasi pembedahan harus

Ditandai
Tujuan peningkatan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
mutu
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dapat dilakukan prosedur site marking
dalam bulan yang sama
Sumber data Laporan Kepala Ruangan Rawat Inap
Penanggung jawab Sub Komite Mutu
Alasan pemilihan indikator Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi

2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan Menginformasikan dan membimbing operator
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana

Type indikator Struktur, Proses, Outcome

Frekuensi penilaian Data Setiap bulan
Metodologi Sensus harian

pengumpulan data
Target sampel dan sample Jumlah sampel per bulan 100% populasi
size
Area monitoring Rawat Inap
Standar 100%

5) Kepatuhan pemberan pro filaksis pasien pre op

Judul Indikator Kepatuhan pemberian profilaksis antibiotik pasien pre operasi

Definisi Operasional Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang digunakan dalam
waktu tidak lebih dari 60 menit sebelum insisi pada kasus yang
secara klinis tidak ada infeksi
Tujuan peningkatan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
mutu
Numerator Jumlah seluruh pasien operasi dengan indikasi profilaksis yang
 mendapatkan antibiotik dalam waktu <60 menit sebelum insisi
oleh

operator.
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi yang mendapatkan antibiotik
profilaksis
Formula (Jumlah seluruh pasien operasi dengan indikasi profilaksis yang
mendapatkan antibiotik dalam waktu <60 menit sebelum insisi
oleh

operator dibagi jumlah seluruh pasien operasi yang mendapat

antibiotik profilaksisi) x 100%
Sumber data Rekam medik
Tipe indikator Proses
Frekuensi penilaian data Setiap bulan
Metodologi Concurrent

pengumpulan data
Target sampel dan sample Jumlah sampel per bulan 100% populasi
size
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%

6) Angka kejadian pasien jatuh di IGD

Judul Indikator Angka kejadian pasien jatuh di IGD

Dasar Pemikiran Permenkes 30 tahun 2022 tentang Mutu Yankes
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tidak ada lagi pasien jatuh di IGD
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara tiba-
tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sehingga
 memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai

berat.
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Prosentase
Numerator Jumlah angka pasien jatuh di IGD
Denominator Jumlah sampling pasien IGD
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Kriteria Inklusi: Angka kejadian pasien jatuh di IGD
Eksklusi

Kriteria Eksklusi: -
Formula Numerator

Denominator x 100%
Metode Pengumpulan Data Observasi, Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis, Sistem Pelaporan
Instrumen Pengambilan Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien usia >18 tahun, Humpty
Data
Dumpty Scale untuk pasien usia < 18 tahun dan Edmoson Scale
untuk pasien lansia dan psikiatrik, dan Lembar observasi
kepatuhan pencegahan risiko jatuh
Populasi/ Sampel Populasi: Semua pasien IGD Sampel: Total sample
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis dan Periode Analisis: Bulanan Periode Pelaporan: Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Laporan dalam bentuk Run chart
Penanggung Jawab Kepala Ruang IGD

b. Indicator pelayanan klinis prioritas

 1) Kejadian infeksi daerah operasi (IDO)

Judul Indikator Kejadian infeksi daerah operasi (IDO)

Alas an memilih indicator 1. Standar akreditasi nasional dan international

2. Menjadi pusat rujukan Pendidikan dan pelayanan
3. Indicator penilaian direktur
4. Meningkatkan pasien safety

Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi luka operasi/organ /ruang yang
terjadi dalam waktu 30 sampai 90 hari paska Tindakan operasi

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi IDO

Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi

Formula Jumlah pasien yang terinfeksi IDO/jumlah pasien yang dioperasi x 100%

Kriteria inklusi Infeksi luka operasi di bagi 3 yaitu :

1. Infeksi daerah operasi superficial/surgical site infrction

superficial incisionsl site (SSI) adalah infeksi luka operasi
yang terjadi 30 hari setelah operasi dan hanya mengenai
kulit dan jaringan sub kutan dengan gejala : aliran nanah
purulent dari tempat insisi atau terdapat minimal salah satu
gejala infeksi berikut yaitu : Bengkak, kemerahan, nyeri,
panas.
2. Infeksi luka operasi dalam (Profunda) / surgical site
infection (SSI) Deep incisional adalah infeksi yang terjadi
30 hari sampai 90 hari pasca Tindakan operasi dengan
kriteria terdapat salah satukeadan sebagai berikut : terdapat
drainase purulent dari tempat insisi dalam, biakan positif
dari luka atau jaringan insisi dalam yang di ambil dengan
cara aseptic. Insisi superficial yang sengaja di buka oleh
dokter dan memberikan hasil kultur positif atau tidak
dilakukan kultur dan terdapat sedikitnya satu gejal atau
tanda perti bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan sushu

Kriteria Eksklusi
Bobot KPI
Tipe indicator : (pilih salah
satu dangan tanda
38oC. Dokter yang merawat menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ/rongga adalah infeksi yang terjadi
30 hari sampai 90 hari pasca Tindakan operasi menyangkut
bagian tubuh kecuali insisi kulit, fasia, lapisan otot yang
dibuka atau di manupulasi selama operasi danterdapat paling
sedikit satu keadaan berikut : terdapat drainase purulent
yang berasal dari drain yang di tempatkan pada
prgan/rongga terkait, biakan positif dari specimen berupa
cairan yang keluar dari luka atau jaringan organ/rongga
terkait, abses atau tanda infeksi yang melibatakan
organ/rongga yang dibuktikan dengan pemeriksaan
langsung, prosedur infasif, pemeriksaan histologi atau
pemeriksaan radiologi dan dokter yang menangani
menyatakan terjadi IDO
4. Jenis operasi
a. Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan dan tidak membuka tractus
respiratorius,tractus, gastrointestinal, orofaring, tractus urinarius,
atau tractus billier, operasi berencana dengan penutupan kulit
primer dengan atau tanpa pemakaian drain
b. Bersih tercemar
Luka oprasi yang membuka tractus digestivus, tractus billier, tractus
urinarius,tractus respiratorius sampai denganorofaring atau tractus
reproduksi kecuali ovarium
Pasien yang di operasi diluar rs PKU
 Input  Proses
 Output  Outcome
Sumber data Folmulir surveilans

Target sampel dan ukuran Sc APP Hernia

sampel (n)

Rencana analisis Grafik batang dan garis

Wilayah pengamatan Polikinik Bedah Poli Kandungan, Poli Ortopedi, Ruang rawat inap bedah

Metode pengumpulan data  Rettrospektif

 Concurrent

Pengumpul data IPCN dan IPCLN

Frekuensi penilaian data Perbulan

Periode pelaporan Triwulan

Rencana penyebaran hasil Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman analisia IDo
capaian kepada staf setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, kemenkes

Nama alat atau file audit Fofmulir survailans harian dan formulir kejadian IDO

Target 2%

Penanggungjawab IPCN IPCLN

c. Indicator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)

1) Kepatuhan terhadap formularium RS pasien bedah

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Pasien Bedah

Dasar Pemikiran Kepatuhan penulisan resep obat untuk pasien bedah oleh dokter sesuai dengan
Formularium RS

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisisensi dan Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien berdasarkan
daftar obat yang mengacu Formularium Nasional

Defini Oprasional Mengetahui kepatuhan penulisan resep obat pasien bedah oleh dokter sesuai
dengan Formularium RS

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Prosentase

Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium nasional

Denumerator Jumlah total resep yang di observasi

Target Lebih dari ≥ 80%

Kreteria Inklusi danEkslusi Kriteria inklusi :

Resep yang di layani di RS
Kriteria Eklusi :
1. Obat yang di resepkan di luar Formularium RS tetapi di butuhkan pasien dan
telah mendapatkan persetujuan direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar Formularium RS karena stok obat
habis/kosong

Formula Proses Jmh resep yang sesuai dg

formularium RS x 100%
Jumlah resep yang di observasi

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Lembar resep di unit farmasi

Instrumen pengambilan data Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Populasi/Sampel Jumlah keseluruhan reseop

Periode Pengumpulan Data Bulanan

Periode Analisis dan Pelaporan Total resep yang di survey

Data

Penyajian Data Tabel

Penanggung Jawab Ka Unit Farmasi

d. Indicator terkait perbaikan system

1) Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam

Judul Indikator Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam

Definisi Operasional Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang iisi
lengkap dan dikembalikam ke pengelola rekam medik dalam
waktu < 24 jam setelah pasien pulang.
 Krteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 tahun 2008
tentang rekam medis.
Tujuan peningkatan Tergambarnya tanggungjawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu.
mutu
Numerator Jumlah dokumen rekam meds yang disi lengkap dan dikembalkan
dalam waktu < 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh jumlah pasien pulang
Formula Numerator / Denominator x 100%
Inklusi dan Eksklusi Inklusi: Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang

Eksklusi: Dokumen rekam medis rawat jalan

Sumber data Rekam medik
Tipe indikator Proses
Frekuensi penilaian data Setiap bulan
Metodologi Concurrent

pengumpulan data
Target sampel dan sample Jumlah sampel per bulan 100% populasi
size
Standar >80%
Penanggung jawab Ka rekam medik

e. Indicator terkait manajemen risiko

1) Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan kenyaman

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah

Jenis Indikator Proses

Satuan pengukuran Presentase

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey

Target 100%

Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi: Semua pasien yang mendapat obat
Kriteria Eksklusi: -

Formula Numerator

Denominator x 100%
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Sumber Data Hasil data observasi
Instrumen Pengambilan Data Sistem Pelaporan
Populasi/ Sampel Populasi: Semua pasien rawat inap
Sampel: random sample
Periode Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis dan Pelaporan 1 bulan diruang rawat inap
Data
3 bulan di komite mutu
Penyajian Data Laporan dalam bentuk Line chart
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
 PERATURAN DIREKTUR
UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Nomor: 129/RSMP/PERDIR/2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Menimbang : • Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu unit di UPTD RSUD

Mursid Ibnu Syafiuddin diperlukan adanya Peraturan direktur
tentang Penetapan Indikator Mutu Unit di UPTD RSUD Mursid
Ibnu Syafiuddin.

• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, di atas perlu

ditetapkan dengan Peraturan Direktur UPTD RSUD Mursid Ibnu

Syafiuddin.

Mengingat : • Undang-Undang Nomor: 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

• Undang-Undang Nomor: 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• Undang-Undang Kesehatan Nomor: 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
• Permenkes No. 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
• Permenkes No. 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
• Surat Keputusan Direktur UPTD RSUD Mursid Ibnu Syafiuddin Nomor:
169/RSMP/SK/VIII/2022 tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi UPTD RSUD
Mursid Ibnu Syafiuddin;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DI UPTD RSUD
MURSID IBNU SYAFIUDDIN

Pertama : Mengesahkan Peraturan Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Unit

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 9 Mei 2023

DIREKTUR,
UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

dr. WIDIYANA
Pembina
NIP. 19720901 200604 2 008
 DAFTAR ISI
Daftar indikator mutu unit rumah sakit Profil indikator mutu unit rumah sakit
1. Indikator Prioritas Mutu Unit
a) Instalasi Gawat Darurat : Kedisiplinan dalam melengkapi rekam medis IGD
pasien rawat inap
b) Unit Rawat Inap : kepatuhan waktu injeksi antibiotic
c) Unit Rawat Jalan : ketepatan jadwal praktik dokter di poliklinik
d) Instalasi Bedah Sentral : tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
e) Intensive Care Unit : kedisiplinan perawat dalam menghitung urine output per
shift
f) Unit Ruang Bersalin : kepatuhan IMD pada bayi baru lahir spontan
g) Unit Gizi : sisa makanan pasien
h) Unit Farmasi dan Laboratorium :
1) Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium rawat jalan ≤ 140
menit
2) Pengukuran ketersediaan obat
i) Unit Radiologi : waktu tunggu foto dari rawat jalan
j) Unit Kesling, CSSD, Laundry :
1) Standar baku mutu air limbah
2) Ketepatan sterilisasi pada instrument
k) Unit Rumah Tangga : ketepatan waktu kalibrasi alat medis
l) Unit Tata Usaha dan IT : ketepatan respon time laporan downtime dalam 15 menit
m) Unit Keamanan dan Transportasi : pengontrolan satpam terlaksana ke seluruh area
rumah sakit
n) Unit Personalia dan Diklat : kepatuhan dalam penggunaan fingerprint
o) Unit Bimroh : pelayanan bimbingan rohani pasien rawat inap di RSU PKU
Muhammadiyah Purbalingga
p) Unit Humas dan Marketing : kenaikan jumlah kunjungan pasien baru di poliklinik
q) Unit Bendahara dan Akuntansi : ketepatan penginputan data pasien IGD
r) Unit Asuransi : kelengkapan berkas persyaratan klaim jasa raharja
s) Unit Casemix : ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS
Kesehatan
 2. Profil
a) Instalasi Gawat Darurat : Kedisiplinan dalam melengkapi rekam medis IGD
pasien rawat inap

1. Judul Indikator Kedisiplinan dalam melengkapi rekam medis IGD

pasien rawat inap

2. Dasar Pemikiran Permenkes no 34 tahun 2017 tentang akreditasi rumah

sakit
3. Dimensi Mutu Tepat waktu dan efisien
4. Tujuan Menghindari resiko terjadinya kesalahpahaman informasi

terkait kondisi pasien

5. Definisi Operasional Mengetahui kelengkapan rekam medis pasien rawat inap

di IGD
6. Jenis Indikator Proses
7. Satuan pengukuran Prosentase
8. Numerator Jumlah rekam medis pasien rawat inap IGD yang lengkap

dalam satu bulan

9. Denominator Seluruh jumlah rekam medis rawat inap IGD dalam satu

bulan
10. Target 100%
11. Kriteria Inklusi dan Kriteria Inklusi: Semua rekam medis pasien rawat inap
Eksklusi IGD yang terisi lengkap

Kriteria Eksklusi: -
12. Formula Numerator
 Denominator x 100%
13. Metode Sensus bulanan
Pengumpulan

Data
14. Sumber Data Hasil data observasi
15. Instrumen Sistem Pelaporan
Pengambilan Data
16. Populasi/ Sampel Populasi: Semua rekam medis pasien rawat inap IGD
dalam satu bulan

Sampel: Total sample

17. Periode bulanan
Pengumpulan Data
18. Periode Analisis 1 bulan diruang IGD
dan Pelaporan Data
3 bulan dikomite mutu
19. Penyajian Data Laporan dalam bentuk Run chart
20. Penanggung Jawab Kepala Ruang IGD

b) Unit Rawat Inap : Kepatuhan waktu injeksi antibiotic

1. Judul Indikator Kepatuhan Waktu Jadwal Pemberian Obat Injeksi

Antibiotik Pasien Rawat Inap
2. Dasar Pemikiran PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

3. Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan

Efektifitas dan Efisiensi

4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pemberian obat injeksi

 antibiotic pasien rawat inap
5. Definisi Operasional Injeksi antibiotic adalah pemberian obat antibiotic melalui
suntikan sesuai dosis pemberian perhari
6. Jenis Indikator Proses

7. Satuan pengukuran Persentase

8. Numerator Jumlah petugas yang memberi injeksi antibiotic tepat waktu

9. Denominator Jumlah semua petugas rawat inap yang memberi injeksi

10. Target >100%

11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi: Semua pasien yang mendapat injeksi antibiotic
Kriteria Eksklusi: Pasien yang tidak mendapat injeksi antibiotic

12. Formula Jumlah petugas yang memberi injeksi antibiotic tepat waktu

Jumlah semua petugas yang memberi injek si

13. Metode Pengumpulan Data
14. Sumber Data
15. Instrumen Pengambilan Data
16. Populasi/ Sampel
17. Periode Pengumpulan Data
18. Periode Analisis dan Pelaporan
Data
19. Penyajian Data
20. Penanggung Jawab
x 100%
Observasi, Retrospektif
Rekam Medis, Sistem Pelaporan
Lembar Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan Waktu
Pemberian Injeksi Antibiotik
Populasi: Semua petugas rawat inap
Sampel: Random sampling
Mingguan
Periode Analisis: Bulanan
Periode Pelaporan: Triwulan
Laporan dalam bentuk Line chart
Kepala Ruang Rawat Inap

c) Unit Rawat Jalan : Ketepatan jadwal praktik dokter di poliklinik

1. Judul Indikator Ketepatan praktik Dokter di Poliklinik

2. Dasar Pemikiran Jadwal praktek dokter di unit rawat jalan diberlakukan berdasarkan
 kesepakatan rumah sakit dengan dokter yang bersangkutan, sehingga
dapat menjadi acuan membuka jam praktek di rumah sakit serta dapat
memberikan ketepatan jadwal praktek di rumah sakit

3. Dimensi Mutu Berorientasi pada kedisiplinan

4. Tujuan Tergambarnya kedisiplinan dokter poliklinik dalam melakukan praktek

sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan

5. Definisi Operasional Ketepatan jadwal dokter di Poliklinik dalam memberikan pelayanan

sesuai dengan kesepakatan dengan rumah sakit.
Ketepatan waktu dalam memulai pelayanan sesuai jadwal diberikan
toleransi keterlambatan maksimal 30 menit dari jam praktek yang
sudah disepakati.

6. Jenis Indikator Proses

7. Satuan Pengukuran Persentase

8. Numerator (pembilang) Jumlah ketepatan jam praktek dokter poliklinik dalam 1 bulan

9. Denominator (penyebut) Jumlah praktek dokter poliklinik dalam 1 bulan

10. Target Pencapaian ≥ 80%

11. Kriteria: Kriteria inklusi : seluruh praktek dokter poliklinik

Kriteria eksklusi: -

12. Formula Nomerator

x 100
Denominator

13. Metode Pengumpulan Data Retrospektif

14. Sumber Data Jadwal dokter poliklinik

15. Instrumen Pengambilan Data Formulir rekapitulasi jadwal dokter

16. Besar Sampel Total sampel

17. Cara Pengambilan Sampel

18. Periode Pengumpulan Data Bulanan

19. Penyajian Data ƒ Tabel

ƒ Run chart

20. Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan

21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

 d) Instalasi Bedah Sentral : Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi

1. Area
2. Kategori indicator
3. Perspektif
4. Sasaran Strategi
Klinis
Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis
mutu dan

keselamatan pasien
5. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
6. Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dalam
melaksanakan

tindakan operasi
7. Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing seperti kasa, gunting, atau peralatan operasi
lainnya dalam

tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan

8. Frekuensi Bulanan

Pengumpulan Data
9. Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam

tubuh akibat operasi

10. Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
11. Formula ( jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dibagi jumlah pasien yang
 dilakukan operasi ) x

100 %
12. Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
13. Sumber Data Rekam Medik
14. Standar/Target 0%
15. Kriteria Penilaian Hasil 0 % -- > skor = 100

Hasil > 0 % -- > skor = 0

16. PIC Ka. Instalasi Bedah

e) Intensive Care Unit : Kedisiplinan perawat dalam menghitung urine output per
shift

1. Judul Indikator Kedisiplinan perawat dalam menghitung urine output per shift

2. Dasar Pemikiran -UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

-Pemenkes no.34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit

3. Dimensi mutu Tepat waktu, efektif

4. Tujuan Mengetahui keseimbangan cairan tubuh pasien

5. Definisi Oprasional 1. Monitoring output urine bertujuan untuk mengetahui output

urine pasien
2. Mengetahui warna dan volume urine pasien
3. Mengetahui keseimbangan cairan didalam tubuh

6. Jenis indikator Proses

7. Satuan pengukuran Parameter gelas ukur

8. Numerator (pembilang) Jumlah urine output per shift

9. Denominator (penyebut) Jumlah menyesuaikan pasien yang masuk ICU atau sesuai kapasitas
bed

10. Target pencapaian 100 %

11. Kriteria Kriteria:

-Semua pasien yang terindikasi masuk ICU khususnya pasien yang
 didiagnosa gagal ginjal, gagal jantung dll

12. Formula Jumlah pasien yang diukur urine output : Jumlah total pasien yang
dirawat di ICU x 100 %

13. Metode pengumpulan data Retrospektif

14. Sumber data Data sekunder dari rekam medis, Buku catatan perawat

15. Instrumen pengambilan data Data diambil darai RM pasien yang terdapat hitungan urin out put
pasien, Buku catatan perawat

16. Besar sampel Total sempel

17. Cara pengambilan sempel Total sempel

18. Periode pengumpulan Bulanan

19. Penyajian data Tabel

20. periode analisis dan pelaporan Analisis per shit dan laporan bulanan
data

21. Penanggung jawab KA UNIT ICU

f) Unit Ruang Bersalin : Kepatuhan IMD pada bayi baru lahir spontan

Judul INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI BARU LAHIR

Indikator

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) 15 tahun 2014 pasal 2 tentang tenaga kesehatan
Pemikiran wajib melaksanakan IMD terhadap bayi baru lahir kepada ibunya palinng singkat selama 1 jam jika
tidak ada kontra indikasi medis

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya upaya dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

Definisi Inisiasi Menyusui Dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya segera setelah dilahirkan,
Operasional dimana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu).
Inisiasi menyusui dini sangat membantu keberlangsungan pemberian ASI Eksklusif dan lama
menyusui.

Jenis Indikator Proses

Satuan Prosentase
Pengukuran

Numerator Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
(pembilang)

Denomerator Jumlah proses kelahiran hidup di RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga dalam 1 bulan
(penyebut)

Target 100%
Pencapaian

Kriteria Kriteria inklusi :

Seluruh ibu melahirkan yang memungkinkan menyusui bayinya

Kriteria eksklusi :

1. Ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya karena kondisi
klinis
2. Bayi yang tidka dapat menyusu ke ibunya karena kondisi klinis

Formula

Metode Sensus harian

Pengumpulan
Data

Sumber Data Ruang bersalin, unit bedah sentral

Instrumen Format Pencatatan harian

Pengambilan
Data

Besar Sampel Total sampel

Cara Non probability sampling – Consecutive sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Penyajian Data Run chart

Periode Harian, Bulanan

Analisis dan
Pelaporan Data

Penanggungja Ka unit VK
wab
 g) Unit Gizi : sisa makanan pasien

Judul Indikator Sisa Makanan Pasien

Dasar Pemikiran - Kurangnya asupan pada pasien dapat menyebabkan

status gizi kurang/buruk
- Sisa makanan merupakan salah satu indikator
keberhasilan suatu penyelenggaraan makanan.
Adanya biaya terbuang dari sisa makanan yang tidak
dimakan pasien dapat mempengaruhi efesiensi
anggaran rumah sakit.
- Jumlah asupan makan pasien saangat mempengaruhi
status gizi pasien yang akan berpengaruh terhadap
lama hari perawatan.

Dimensi Mutu [ü] Efektif [ ] Aman

[ü] Efisien [ ] Tidak berpihak
[ ] Mudah diakses [ ] Mengutamakan Pasien

Tujuan Tergambarnya mutu, efektivitas dan efesiensi pelayanan gizi

Definisi Operasional
Sisa makanan adalah sisa setiap jenis kelompok makanan (makanan
pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah) dari sampel pasien yang
mendapat makanan lengkap dengan bentuk makanan biasa atau lunak
yang disajikan rumah sakit.
Pengambilan data sisa makanan dilakukan dengan metode comstock
diambil pada saat waktu makan siang.

Jenis Indikator Output

Satuan Pengukuran Presentase

Numerator (pembilang) Jumlah persentase sisa setiap jenis kelompok makanan (makanan pokok,
lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah) dari sampel pasien yang mendapat
makanan lengkap dengan bentuk makanan biasa atau lunak dalam 1
bulan

Denominator (penyebut) Jumlah sampel pasien rawat inap yang mendapat makanan makanan
lengkap dengan bentuk makanan biasa atau lunak dalam 1 bulan

Target Pencapaian 20%

Kriteria : Inklusi : Pasien rawat inap yang mendapat makanan lengkap dengan
 bentuk makanan biasa atau lunak dengan berbagai diet
Eksklusi :

- Pasien sedang dalam program/tindakan, pasien tahan

makan/puasa
- Pasien yang mendapatkan makanan cair/sonde
- Pasien yang mendapat diet R.Prot, R.Pur, Bubur
kecap.
- Pasien Anak

Formula :

x 100 %

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data : Observasi

Instrumen Pengambilan data : Form comstock

Besar Sampel : 204 (rumus slovin)

Cara Pengambilan sampel: Simple Random Sampling

Periode Pengumpulan Data: Harian

Penyajian Data : Tabel, Chart

Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan, Triwulan

Data :

Penanggung Jawab : Ka Unit Gizi

h) Unit Farmasi dan Laboratorium :

1) Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium rawat jalan ≤ 140
menit

Judul indikator Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium rawat

jalan ≤ 140 menit.
Dasar pemilihan indikator Kepmenkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu tunggu untuk
hasil pelayanan laboratorium adalah

≤140 menit.
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium rawat jalan
Definisi operasional Unit laboratorium merupakan salah satu unit atau fasilitas di
rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai penyelenggara
seluruh kegiatan pekerjaan laboratorium yang ditujukan untuk
keperluan rumah sakit itu sendiri. Sebagai salah satu
komponen penting dalam pelayanan kesehatan, hasil
pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam hal
penetapan diagnosis, pemberian pengobatan, pemantauan hasil
pengobatan, dan penentuan prognosis.

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sampel sampai dengan hasil siap
diserahkan. Waktu tunggu pada pelayanan laboratorium masih
sering menjadi masalah di beberapa rumah sakit. Dan lamanya
waktu tunggu pun merupakan salah satu faktor dari kualitas
mutu pelayanan kesehatan.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium

≤ 140 menit yang disurvei dalam satu bulan

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien laboratorium rawat jalan yang disurvei
dalam bulan tersebut.
Target 100%
Kriteria inklusi dan ekslusi Kriteria inklusi : pasien rawat jalan yang melakukan
pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah

Kriteria ekslusi : -
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <30
menit

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

x 100 %

Metode pengumpulan data Retrospektif

Sumber data Catatan data unit laboratorium
Instrumen pengambilan Buku register pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
data
Populasi/ sampel Pasien rawat jalan RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
Periode pengumpulan data Bulanan
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan
pelaporan data
Penyajian data □ Tabel
□ Run chart

Penanggung jawab Ka. Unit Laboratorium

2) Pengukuran ketersediaan obat

Judul Pengukuran Ketersediaan Obat

Dasar Pemikiran Penyediaan obat sesuai formularium secara efektif dan efisien
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisisensi dan Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tersedianya obat yang bermutu sesuai formularium untuk menjamin

efektifitas pelayanan farmasi

Definisi Oprasional Untuk mengetahui apakah ketersediaan obat di RS memenuhu kebutuhan

sesuai jumlah pasien di RS

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Prosentase

Numerator Jumlah obat dalam resep rawat jalan dan rawat inap sesuai formularium
yang tidak terlayani

Denumerator Jumlah kumulatif resep rawat jalan dan rawat inap

Target Jumlah seluruh obat yang ada di RS

Kreteria Inklusi dan Eklusi -

Formula Data harian penghitungan resep

Metode Pengumpulan Data Proses

Sumber Data Catatan Data

Instrumen Pengambilan Data Paling lambat tanggal setiap 5 bulan berikutnya

Populasi/Sampel Jumlah resep

Periode pengumpulan data Bulanan

Periode analisis dan pelaporan Total resep yang di survey

data

Penyajian Data Tabel

Penanggung Jawab PJ Gudang Farmasi dan Ka Unit Farmasi

i) Unit Radiologi : waktu tunggu foto dari rawat jalan

1. Judul Indikator Waktu Tunggu Foto dari Rawat Jalan

2. Dasar Pemikiran Permenkes HK.01.07/MENKES/316/2020 tentang Standar

Profesi Radiografer

3. Dimensi Mutu Efktifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

5. Definisi Operasional Waktu tunggu hasil foto rawat jalan adalah tenggang
waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil
 yang sudah diekpertisi ≤ 3 jam
6. Jenis Indikator Proses

7. Satuan pengukuran

8. Numerator Jumlah foto rawat jalan yang difoto dan menerima hasil yang
sudah diekpertisi ≤ 3 jam

9. Denominator Jumlah foto rawat jalan dalam satu bulan

10. Target > 80 %

11. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi: Semua foto rawat jalan yang difoto dan
menerima hasil yang sudah diekpertisi ≤ 3 jam

Kriteria Eksklusi: foto cito

12. Formula Numerator

Denominator x 100%
13. Metode Pengumpulan Data Sensus Bulanan

14. Sumber Data Buku register dan expertise bacaan rontgen

15. Instrumen Pengambilan Data Sistem Pelaporan

16. Populasi/ Sampel Populasi: semua foto dari rawat jalan

Sampel: total sampel
17. Periode Pengumpulan Data Bulanan

18. Periode Analisis dan 1 bulan diruang radiologi

Pelaporan Data 3 bulan di komite mutu

19. Penyajian Data Laporan dalam bentuk Run chart

20. Penanggung Jawab Kepala Ruang Radiologi

j) Unit Kesling, CSSD, Laundry :

1) Standar baku mutu air limbah
2) Ketepatan sterilisasi pada instrument
Judul Ketepatan sterilisasi steam pada instrument
Dasar pemikiran Permenkes no 27 tahun 2017 tentang pedoman pengendalia
n dan pencegahan infeksi

Pedoman sterilisasi CSSD UPTD RSUD Mursid Ibnu

Syafiuddin

Dimensi mutu Evektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Mengetahui hasil sterilisasi steam
Definisi operasinal Ketepatan sterilisasi sesuai ketentuan penilaian (pengemasan. waktu. Su
hu. Tekanan dan indikator)
Jenis indicator Outcome
Satuan pengukuran Presentase
Numerator Jumlah keberhasilan sterilisasi steam dalam 1 bulan
Denominator total sterilisasi dalam 1 bulan
Target 100 %
Kriteria inkulsi dan eksklusi
Formula
X100%
Metode pengumpulan data Retrospektif
Sumber data Catatan Sterilisasi
Instrument pengambilan data Form laporan sterilisasi autoclave
Popolasi/sample 3 sampel 1 hari (pagi,siang dan sore)
Periode pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa dan pelaporan d 1 bulan
ata
Penyajian data Run chart
Penanggung Jawab Petugas CSSD

k) Unit Rumah k) Rumah Tangga : ketepatan waktu kalibrasi alat medis

l) Unit Tata Usaha dan IT : ketepatan respon time laporan downtime dalam 15
menit

Judul Indikator Ketepatan respon time laporan downtime dalam 15 menit

Dasar Pemikiran Standar akreditasi rumah sakit

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi

Tujuan Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk mengatasi waktu

henti (down time), baik yang terencana maupun tidak terencana

Definisi Operasional Ketepatan waktu respon downtime dalam 15 menit

Jenis Indikator Proses dan outcome

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah laporan kejadian downtime yang diatasi dalam 15 menit

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan kejadian down time

Target Pencapaian 100%

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Semua laporan kejadian down time

Kriteria Eksklusi: -

Formula

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber Data Laporan bulanan unit SIMRS

Instrumen Pengambilan Sensus harian

Data

Besar Sampel Total populasi

Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling

Periode Pengumpulan Data 1 bulan

Penyajian Data Tabel

Periode Analisis dan 3 bulan

Pelaporan Data

Penanggung Jawab PJ IT

m) Unit Keamanan dan Transportasi : pengontrolan satpam terlaksana ke seluruh

area rumah sakit

Judul indikator Pengontrolan satpam terlaksana keseluruh area rumah

 sakit
Definisi operasional Sebagai acuan bagi petugas satpam dalam melakukan
pengontrolan area rumah sakit
Tujuan/dimensi mutu Menciptakan lingkungan UPTD RSUD Mursid Ibnu
Syafiuddin yang nyaman
Dasar pemikiran/alas Keamanan dan kenyamanan lingkungan rumah sakit sangat
an pemilihan penting untuk menjaga lingkungan RS
indikator
Numerator Jumlah area yang dikunjungi & dikontrol oleh satpam di
rumah sakit
Denominator Jumla Seluruh area pengontrolan
Formula pengukuran

Jumlah area yang dikontrol di rumah sakit X 100%

Jumlah Seluruh area pengontrolan
Kriteria inklusi Seluruh area gedung rumah sakit :

1. Ruang Poliklinik
2. Ruang Ranap
3. Ruang Farmasi
4. Ruang Laboratorium
5. Ruang RM
6. Ruang Casemix
7. Area Pendaftaran
8. Ruang IGD
9. Ruang Radiologi
10. ICU
11. VK
12. IBS
13. CSSD
14. Laundry
15. Gizi
 16. Logistik
17. B3
18. Gudang belakang
19. Halaman depan IGD

n) Unit Personalia dan Diklat : kepatuhan dalam penggunaan fingerprint

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Fingerprint

Numerator Jumlah karyawan yang patuh melaksanakan fingerprint

Denominator Jumlah karyawan rawat jalan yang melaksanakan fingerprint

Sumber Data Aplikasi Attendance

Capaian Indikator 2/9 x 100% = 22 %

Jumlah sampel 9

Justifikasi perlu validasi Karyawan yang melaksanakan fingerprint saat masuk dan pulang kerja

Metode Validasi Chek Sheet

Hasil Validasi Sudah sesuai

Hasil Analisis Capaian kepatuhan penggunaan fingerprint belum samapai 50%

Kesimpulan Perlu tindak lanjut berupa sosialisasi penggunaan fingerprint

Rencana tindak lanjut Menyampaikan laporan evaluasi fingerprint ke komite mutu dan unit
terkait.

o) Unit Bimroh : pelayanan bimbingan rohani pasien rawat inap di UPTD RSUD
Mursid Ibnu Syafiuddin

Judul Indikator Pelayanan bimbingan kerohanian pasien rawat inap

Dasar Pemikiran PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UPTD RSUD MURSID

IBNU SYAFIUDDIN Nomor: 007/RSMP/PERDIR/2022 TENTANG
PEDOMAN KEROHANIAN PASIEN

Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan psikospiritual

pasien dan keluarga pasien

Definisi Operasional Pelayanan kerohanian pasien merupakan pelayanan yang diberikan oleh

Jenis Indikator
Satuan pengukuran
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target/Standard
Kriteria Inklusi
Kriteria eksklusi
Formula
Metode pengumpulan data
Sumber data
Instrumen pengambilan data Pencatatan petugas bimbingan rohani terhadap pasien yang diberikan
Populasi/sample (besar Pasien rawat inap
sample dan cara
pengambilan sample)
Periode pengumpulan data
Penyajian data
Penanggung jawab
p) Unit Humas dan Marketing : kenaikan jumlah kunjungan pasien baru di
poliklinik
1 Judul Indikator
2 Dasar Pemikiran
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
6 Jenis Indikator
7 Satuan Pengukuran
petugas bimbingan rohani terhadap pasien dan keluarga pasien, yang
dilaksanakan setiap hari kerja dengan ketentuan seluruh pasien
dikunjungi untuk diberikan bimbingan rohani
Proses dan outcame
Prosentase
Jumlah pasein yang dilakukan bimbingan rohani
Total jumlah pasien di unit pelayanan rawat inap.
50 %
Semua pasien yang mampu berkomunikasi secara verbal
Semua pasien yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal
Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dibagi total jumlah
pasien di unit pelayanan rawat inap x 100% =………….%
Diskusi, wawancara dan dokumentasi
Data pasien rawat inap di SIM RS
layanan bimbingan rohani
Bulanan
Tabel, diagram batang
Kepala unit bimbingan rohani, AIK, dan Ruang Transit Jenazah
Kenaikan Jumlah Kunjungan Pasien Baru di Poliklinik
Undang undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pedoman Etika Promosi Rumah Sakit PERSI
Efisien
Mengetahui angka keberhasilan Promosi Rumah Sakit.
Jumlah Kenaikan kunjungan Pasien poliklink
Proses
Persentase
8 Numerator Jumlah Kunjungan Pasien baru Poliklinik
9 Denominator Jumlah Target Pasien Baru Poliklinik
10 Target 1000 pasien baru/bulan
11 Kriteria
Inklusi Angka kenaikan kunjungan pasien poliklinik
Eksklusi Angka penurunan kunjungan pasien baru :

1. Rawat Inap
2. IGD
3. Layanan Penunjang

12 Formula Jumlah Pasien baru 100%

Jumlah target kenaikan pasien baru

13 Metode Pengumpulan Total Seluruh Pasien Baru
Data
14 Sumber Data Data kunjungan pasien pada SIMRS & Rekam Medik
15 Instrumen Data Pasien Baru
Pengambalian Data
16 Populasi/Sampel Populasi : Seluruh Pasien di Poliklinik. Sampel : Jumlah
Pasien Baru di Poliklinik.
17 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
19 Penyajian Data Bar Chart
20 Penanggung Jawab Retno Santianingsih, Amd.Kep, S.Kom

q) Unit Bendahara dan Akuntansi : ketepatan penginputan data pasien IGD

Judul Indikator Ketepatan Penginputan Data Pasien IGD

Dasar Pemikiran Penginputan data yang tepat akan berdampak pada pembayaran
tagihan pasien, sehingga mempengaruhi hasil kegiatan
operasional rumah sakit secara keseluruhan.

Dimensi Mutu Ketepatan dan Efektifitas

Tujuan Ketepatan dalam penginputan tindakan pasien yang sesuai

dengan pembayaran tagihan.

Definisi Operasional 1. Ketepatan adalah Ketepatan tindakan penginputan perawatan

yang telah diterima pasien di IGD sebelum melakukan
pembayaran di kasir.
2. Penginputan adalah Input semua tindakan yang dilakukan di
IGD selama pasien masih di IGD.

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Presentase

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien IGD dengan kelengkapan penginputan data

Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien IGD

Target Pencapaian >80%

Kriteria 1. Inklusi : Pasien Umum

2. Eksklusi : Pasien dengan jaminan BPJS, Asuransi dan subsidi
dari kl lazismu rsu pku muhammadiyah.

Formula Jumlah Pasien IGD dengan ketidaklengkapan penginputan data

x 100% Jumlah seluruh pasien IGD

Metode Pengumpulan
Data Retrospektif

Sumber Data SIMRS

Instrumen Pengambilan
Data Tabel

Besar Sampel Rumus slovin

Cara Pengambilan
Sampel Sampel random samping

Periode Pengumpulan
Data Bulanan

Penyajian Data Pie Chart

Periode Analisis dan

Pelaporan Data Bulanan

Penanggungjawab Ka Unit Keuangan dan Akuntansi

r) Unit Asuransi : kelengkapan berkas persyaratan klaim jasa raharja

1 Judul Indikator Kelengkapan berkas persyaratan klaim Jasaraharja

2 Dasar Pemikiran UU No 34 Tahun 1964 tentang dana pertanggungan wajib kecelakaan

lalulintas jalan

3 Dimensi Mutu Tepat waktu, efisien

4 Tujuan Memudahkan penyelesaian klaim Jasaraharja

5 Definisi Operasional Kelengkapan berkas dilakukan maksimal 7 hari dari tanggal kecelakaan.

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 Numerator Jumlah berkas persayaratan klaim yang belum lengkap

9 Denominator Jumlah seluruh berkas persyaratan yang diajukan dalam 1 bulan

10 Target 80 %

11 Kriteria

Inklusi Jumlah berkas yang lengkap dalam 1 bulan

Eksklusi Jumlah seluruh berkas klaim yang diajukan dalam satu bulan

12 Formula Jumlah berkas yang lengkap

X 100
Jumlah seluruh klaim dalam 1 bulan

13 Metode Pengumpulan Data Laporan Bulanan

14 Sumber Data Berkas klaim persyaratan pasien Jasaraharja

15 Instrumen Pengembalian Sumber data
Data

16 Populasi/Sampel Sampel random sampling

17 Periode Pengumpulan Data Mingguan

18 Periode Analisis dan Bulanan

Pelaporan Data

19 Penyajian Data Column chart

20 Penanggung Jawab Kepala Unit Asuransi

s) Unit Casemix : ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS

Kesehatan

1 Judul Indikator Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS Kesehatan

2 Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman Indonesia Case
Base Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.

3 Dimensi Mutu Tepat waktu, efisien

4 Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkas klaim

BPJS kesehatan sesuai waktu yang ditentukan

5 Definisi Operasional Pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu adalah terkirimnya
berkas klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
satu bulan

9 Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu
bulan

10 Target 85%

11 Kriteria

Inklusi Berkas klaim BPJS yang terkirim sebelum tanggal 10 bulan

beikutnya

Eksklusi Berkas klaim BPJS yang terkirim setelah tanggal 10 bulan beikutnya

12 Formula Jumlah klaim tepat dalam satu bulan

C 100
Jumlah seluruh pasien BPJS dalam satu bulan

13 Metode Pengumpulan Data Sumber Data

14 Sumber Data Berkas klaim dibagian casemix

15 Instrumen Pengambalian Data Pasien BPJS

Data

16 Populasi/Sampel Populasi : Seluruh Pasien BPJS RI & RJ

Sampel : Jumlah klaim dalam 1 bulan

17 Periode Pengumpulan Data Bulanan

18 Periode Analisis dan Bulanan

Pelaporan Data

19 Penyajian Data Data Laporan

20 Penanggung Jawab Kepala Unit Casemix