KEPUTUSAN DIREKTUR

No : 087/DIR-RSUAZ/A1-02/III/2017

TENTANG

PENENTUAN PROFILE INDIKATOR MUTU, PPI, SKP, HPK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA

MENIMBANG :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan
rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan
berpusat pada keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b
tersebut diatas perlu ditetapkan Acuan dalam
penyusunan Standar Mutu di Rumah Sakit
Umum Az-Zahra.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2004
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatus
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36
Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, penetapan dan Penerapan Standar
Pelayanan
5. Surat Keputusan Perusahaan PT. Tirtablater
Kesuma Sejahtera No. 005/KOM-
PTTKSSK/P.DIR/II/2015 Tentang Penetapan
Direktur Utam Dan Bidang Rumah Sakit
Umum Az-Zahra Kalirejo, Lampung Tengah.
Masa Jabatan 2015-2020

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
PENENTUAN PROFIL INDIKATOR MUTU PPI,
SKP, sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hariternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Kalirejo
Tanggal : 08 April 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra

dr. Ukhron Novansyah, Sp. OG

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra Kalirejo

Perihal : Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra Tentang Profile
 Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien, Keluarga, PPI, SKP,
HPK Di Rumah Sakit Umum Az-Zahra
No : 087/DIR-RSUAZ/A1-02/III/2017

PROFILE INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN,

KELUARGA, PPI, SKP, HPK DI RUMAH SAKIT UMUM AZ-ZAHRA

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indicator, criteria, serta standar
yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Didalam proses
penetuan melibatkan direktur Rumah Sakit Umum Az-Zahra, dilaporkan dan
disetujui oleh PT. Tirtablater Kesuma Sejahterah.
Terdiri dari profil indikator. HPK,PPI dan indicator keselamatan Pasien,
Dengan demikian Indikator Mutu pada Tim HPK , Tim SKP, Tim PPI Rumah
Sakit Umum Az-Zahra, mengacu pada Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit
Umum Az-Zahra, yaitu :

A. PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi)

1. Infeksi Luka Operasi (Ilo)
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Definisi numerator
Definisi denumerator
Sumber data
Standar
Unit/Penanggung Jawab
Mutu dan Keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien
yang dilakukan tindakan operasi
Infeksi luka operasi adalah Infeksi pada pasien
yang operasi di rumah sakit di tandai 2 dari
tanda sbb : rasa panas (kalor) pengerasan
(tomor) kemerahan (rubor) dan nanah (pus).
Setiap bulan
Setiap bulan
Kejadian ILO dalam 1 bulan
Jumlah operasi dalam sebulan
Rekam medis pasien, Formulir surveilance ILO
5%
IPCLN, IPCN
 2. Angka Infeksi Luka Infus (Ili)
Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien
yang terpasangan infus IV perifer
Definisi Operasional Infeksi luka infus adalah kejadian infeksi pada
pasien yang terpasang pemasangan IV perifer
dengan 2 dari tanda sbb : merah, bengkak,
nyeri, pengerasan vena dan keluar pus
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian ILI dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, lembar surveilans
Standar 20 per mil
Unit/Penanggung Jawab IPCLN, IPCN

3. Angka Infeksi Saluran Kemih (Isk)

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien
yang dilakukan tindakan pemasangan kateter
urine
Definisi Operasional Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada
pasien yang terpasang kateter yang dibuktikan
dengan 2 gejala sbb : demam, nukuria,
poliuria, nyeri suprapubik, disuria.

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa 3 bulan
Definisi numerator Kejadian ISK
Definisi denumerator Jumlah pemasangan kateter urin operasi dalam
 sebulan
Sumber data Formulir surveilance HAI’s
Standar 5%
Unit/Penanggung Jawab IPCLN, IPCN

4. Angka Kepatuhan Hand Hygiene Petugas Kesehatan

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan petugas
kesehatan terhadap keselamatan pasien dari
penularan infeksi
Definisi operational Suatu prosedur yang dlaksanakan oleh petugas
kesehatan untuk melindungi dirinya dan pasien
dari resiko penularan mikroorganisme infeksi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Total kepatuhan hand hygiene
Definisi denumerator Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan
infus)
Sumber data Formulir monitoring hand hygiene
Standar 80%
Unit/Penanggung Jawab IPCLN, IPCN

5. Penggunaan Alat Pelindung Diri

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas rumah sakit
dalam memakai alat pelindung diri
Definisi operational Suatu peralatan yang dipakai oleh petugas
kesehatan untuk melindungi dirinya dari resiko
penularan mikroorganisme infeksius dan pasien
misalnya darah, cairan tubuh
Frekuensi Pengumpulan Data Hasil observasi dalam bulan tersebut.
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Total pemakaian APD sesuai paparan
Definisi denumerator Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan
 infus)
Sumber data Lembar audit kepatuhan, hasil observasi
Standar 80 %
Unit/Penanggung Jawab Penanggung jawab unit

6. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap
prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman
Definisi Operasional Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien)
pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi
selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum
suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet,
scaple dll) (wikipedia, needle stick injury 2011)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian tertusuk jarum
Definisi denumerator Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk
benda tajam
Sumber data Formulir paparan tertusuk jarum
Standar 50%
Unit/Penanggung Jawab IPCN

B. SKP
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Sebagai alat untuk memastikan kebenaran
identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
dalam pelayanan kepada pasien.
Definisi Operasional Proses kegiatan Identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan di Rumah Sakit Umum
Az-Zahra.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa
Definisi numerator
Definisi denumerator
Sumber data
Standar
Unit/Penanggung Jawab
2. Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Definisi numerator
Definisi denumerator
Sumber data
Standar
Unit/Penanggung Jawab
3. Komunikasi Efektif
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Setiap bulan
Kejadian Pasien tidak diidentifikasi sebelum
melakukan tindakan dalam 1 bulan
Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Rekam medis pasien, formulir Audit
Identifikasi pasien
100%
Relawan SKP 1
Mutu dan Keselamatan pasien
Sebagai alat untuk memastikan kebenaran
identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
dalam pelayanan kepada pasien.
Proses kegiatan pemasangan gelang identitas
pasien Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
Setiap bulan
Setiap bulan
Kejadian Pasien tidak terpasang gelang
identitas pasien dalam 1 bulan
Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Rekam medis pasien, formulir Audit
Identifikasi pasien
100%
Relawan SKP 1
Mutu dan Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien terutama
sasaran mengenai Komunikasi yang Efektif.
Suatu standar sistem komunikasi antar tenaga
 kesehatan guna mengkomunikasikan hal-hal
mengenai pengelolaan pasien.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian Komunikasi SBAR yang tidak
dilakukan dokumentasinya dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit Komum
Nikasi Efektif.
Standar 80%
Unit/Penanggung Jawab Relawan SKP 2

4. Ketepatan Penyampaian Hasil Pemeriksaan

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien terutama
sasaran mengenai Komunikasi yang Efektif.
Definisi Operasional Suatu standar sistem komunikasi antar tenaga
kesehatan guna mengkomunikasikan hal-hal
mengenai pengelolaan pasien menyangkut
ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian kesalahan penyampaian hasil
pemeriksaan pasien dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit Komum
Nikasi Efektif.
Standar 100%
Unit/Penanggung Jawab Relawan SKP 2

5. Ketepatan Pemberian Obat

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan 1. Menghindari bahaya yang timbul bagi
pasien karena pemakaian obat-obat high
alert
 2. Membangun suatu proses penanganan yang
terstandar bagi obat-obat high alert
3. Meningkatkan kewaspadaan akan high
Alert Medicatinos sehingga meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi Operasional Pemberian obat high alert adalah suatu cara
dalam memberikan obat yang memiliki resiko
tinggi hingga menyebabkan efek samping atau
kejadian yang tidak diinginkan.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian pemberian obat tanpa menggunakan
prinsip 6 benar yang tidak dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit Obat High
Alert.
Standar 100%
Unit/Penanggung Jawab Relawan SKP 3

6. Ketepatan Transfusi
Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Sebagai alat untuk memastikan kebenaran
identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan
dalam pelayanan kepada pasien.
Definisi Operasional Proses kegiatan identifikasi pada saat
pemberian tranfusi pada pasien rawat inap di
Rumah Sakit Umum Az-Zahra.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian pemberian Transfusi Darah yang
tidak diidentifikasi dalam 1 bulan.
Definisi denumerator Jumlah pasien Rawat Inap dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit
identifikasi pasien
Standar
Unit/Penanggung Jawab
7. Pelaksanaan time out, sign in, sign out
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Definisi numerator
Definisi denumerator
Sumber data
Standar
Unit/Penanggung Jawab
8. Pemberian tanda pada pasien operasi
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
100%
Relawan SKP 1
Mutu dan Keselamatan pasien
1. Untuk melakukan konfirmasi terhadap
kebenaran identitas pasien.
2. Untuk mengetahui kesiapan tim operasi
( dokter anestesi, dokter bedah, asisten
anestesi, dan tim operasi).
3. Untuk mengetahui kesiapan dan melakukan
konfirmasi alat-alat yang digunakan oleh
anestesi dan perawat bedah.
Tata cara pelaksanaan time out oleh petugas
kamar operasi.
Setiap bulan
Setiap bulan
Kejadian tidak dilakukanya time out, sign in,
sign out dalam pelaksanaan tindakan operasi
dalam 1 bulan.
Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
Rekam medis pasien, formulir Audit Time Out
Pasien
100%
Relawan SKP 4
Mutu dan Keselamatan pasien
Untuk mencegah terjadinya kesalahan lokasi
pembedahan.
Suatu tindakan penandaan area operasi oleh
dokter operator bedah sebelum prosedur
operasi dilakukan
Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian Pasien Operasi yang tidak diberi
Tanda dan didokumentasinya dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pasien Operasi dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit Tepat
Lokasi Tepat Prosedur Operasi.
Standar 100%
Unit/Penanggung Jawab Relawan SKP 4

9. Pasien Jatuh
Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-
langkah pengkajian risiko pasien jatuh
Definisi Operasional Suatu langkah atau cara yang harus dilakukan
oleh perawat dan atau bidan untuk
mengidentifikasi kemungkinan pasien
mempunyai risiko atau kemungkinan yang
besar atau tidak untuk terjadinya jatuh sehingga
dapat diambil tindakan pencegahan
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap bulan
Definisi numerator Kejadian pasien jatuh dalam 1 bulan
Definisi denumerator Jumlah pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis pasien, formulir Audit Resiko
Pasien Jatuh.
Standar 0%
Unit/Penanggung Jawab Relawan SKP 6
C. HPK

Denumerat
No Indikator Standar Numerator
or
1 Ketepatan Identitas 100% Ketepatan Identitas sesuai Kegiatan
tindakan dan kegiatan yang diaudit
2 Terpasang gelang 100% Terpasang gelang identitas Kegiatan
identitas pasien pasien yang tepat yang diaudit
rawat inap
3 Pelaksanaan SBAR 80 % Pelaporan kondisi pasien Kegiatan
sesuai dengan standar yang diaudit
komunikasi SBAR
4 Ketepatan 100% Ketepatan penyampaian Kegiatan
penyampaian hasil pemeriksaan yang diaudit
hasil pemeriksaan penunjang
penunjang pemberian
5 Ketepatan 100% Ketepatan pemberian obat Kegiatan
obat sesuai 6 benar yang diaudit
6 Ketepatan transfusi 100% Ketepatan transfusi sesuai Kegiatan
pasien,dan produk darah yang diaudit
7 Pelaksanaan time out, 100% Pelaksanaan time out, Kegiatan
sign in, sign out sign in, sign out pada yang diaudit
operasi
8 Pemberian tanda pada 100% Pemberian tanda operasi Kegiatan
pasien operasi pada pasien operasi yang diaudit
yangmemerlukan penanda

9 Pasien Jatuh 0% Tidak ada kejadian pasien jatuh