KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUKESMAS MANTANGAI

NOMOR / /UKP/2023

TENTANG
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BLUD UPT PUSKESMAS MANTANGAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MANTANGAI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis

terpadu perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis;

b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas

ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Duren.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS TENTANG

SASARAN-SASARAN KESELAMATAN BLUD UPT
PUSKESMAS MANTANGAI.

KESATU : Untuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan pasien untuk diukur, monitoring, dan
tindak lanjut;

KEDUA : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis berkewajiban

melakukan pemantauan kegiatan dan mengevaluasi tindak
lanjut upaya perbaikan;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MANTANGAI
pada tanggal : 04 Januari 2023
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MANTANGAI

dr.Timothy Von Simon

NIP.19790612 200802 1 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS
MANTANGAI NOMOR / /UKP-I/2023
TENTANG : SASARAN-SASARAN KESELAMATAN BLUD UPT
PUSKESMAS MANTANGAI.

SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan
bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien.

Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel

berikut ini:

Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 2022

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 100 %

3. Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai 100 %

4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100 %

5. Pencegahan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan 100 %

6. Pencegahan risiko cedera pasien akibat jatuh 100 %

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

Pengertian Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan

menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, tanggal
lahir/alamat dilengkapi dengan nomor rekam medis
sebagai acuan petugas dalam mencocokkan
 identitas pasien sebelum melakukan pelayanan dan
melakukan tindakan seperti sebelum memberi obat,
sebelum mengambil sampel darah, sebelum
mengambil spesimen yang lain, serta sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan
keperawatan

Numerator Jumlah seluruh kegiatan pelayanan yang

dilaksanakan dengan prosedur identifikasi pasien
dengan tepat dan benar (hitung per rekam medis)
dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani (hitung per

rekam medis) dalam satu bulan

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh petugas di setiap unit pelayanan (
Pedaftaran,umum, KIA, gizi, farmasi, laborat, ruang
tindakan, imunisasi,IVA) sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan
pada Penanggung Jawab UKP. Data setiap unit
pelayanan akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Penanggung Jawab UKP, kemudian akan dilaporkan
ke Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Mantangai.
Data Puskesmas akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Tim Keselamatan Pasien setiap bulan dan
setiap bulan dilaporkan kepada Ketua Mutu dan
Kepala Puskesmas. Secara umum data akan
dievaluasi dan didesiminasikan kepada seluruh
komponen puskesmas setiap 6 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Ketua Mutu

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,

 yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan
pelayanan

Inklusi : Seluruh pasien

Eksklusi : -

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Judul Indikator Pelaksanaan SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation) – TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi) pada
komunikasi verbal

Pengertian Komunikasi verbal yang terkadang dilakukan dalam

pelayanan di puskesmas, memiliki resiko terjadinya
kesalahan instruksi yang diterima, sehinga tindakan
tersebut dapat membahayakan pasien. Prosedur
TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.

Numerator Jumlah verifikasi instruksi dengan prosedur SBAR-

TBK dari petugas pelayanan kepada dokter dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah
rekam medis dengan instruksi)

Denominator Jumlah rekam medis dengan instruksi SBAR-TBK

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh petugas di setiap unit pelayanan ( umum, KIA,
gizi, farmasi, laborat, ruang tindakan,
imunisasi,IVA) sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian data akan dilaporkan pada
Penanggung Jawab UKP. Data setiap unit pelayanan
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Penanggung
Jawab UKP, kemudian akan dilaporkan ke Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas Mantangai. Data
Puskesmas akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Tim Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan dilaporkan kepada Ketua Mutu dan Kepala
 Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi dan
didesiminasikan kepada seluruh komponen
puskesmas setiap 6 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Ketua Mutu

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai.

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,

yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan
pelayanan

Inklusi : Seluruh rekam medis dengan instruksi

dengan prosedur SBAR-TBK

Eksklusi : Rekam medis tanpa instruksi dengan

prosedur SBAR-TBK

3. Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul Indikator Kepatuhan pemberian obat dengan nama dan rupa obat
mirip (NORUM/LASA) dan obat yang perlu diwaspadai
(High Alert Medication)

Pengertian NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA

(Look Alike Sound Alike) adalah obat yang memiliki
kemasan yang terlihat mirip atau obat yang memiliki
nama yang terdengar mirip.

High Alert Medication atau Obat dengan

kewaspadaan tinggi adalah obat yang secara
signifikan berisiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah atau pengelolaan yang
kurang tepat.

Kesalahan pemberian obat adalah kesalahan

pengambilan obat oleh petugas farmasi yang dapat
memberikan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event).
 Termasuk NORUM atau LASA yang telah ditetapkan
di Puskesmas Mantangai adalah sebagai berikut :

1. Amlodipin 5 mg dengan Amlodipin 10 mg

2. Kloramfenikol Tetes Mata dengan Kloramfenikol

Tetes Telinga

3. Salep 2-4 dengan Salep Anti fungi

4. Acyclovir 200mg dengan Acyclovir 400mg

5. Vitamin B1 dengan B12 dengan B6 dengan B.

complek

6. Meloksikam dengan Piroksikam

7. Metformin dengan Metronidazol

8. Bedak salisil dengan Bedak Salisil mentol

9. Bisakodil Suppo 5mg dengan Bisakodil Suppo

10mg

10. Povidon salep kulit dengan Bufacom salep oral

Termasuk High Alert Medication yang telah

ditetapkan di Puskesmas Mantangai adalah sebagai
berikut:

1. Ca Gluconas
2. Epinefrin inj
3. Diazepam inj
4. MgSO4 inj
5. Dextrose infus
6. Glimepirid tab 2mg
Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemberian obat dalam bulan yang

sama

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh penanggung jawab unit farmasi, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
 penanggung jawab UKP dan Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas Mantangai. Data akan
direkapitulasi dan dianalasis oleh Tim Keselamatan
Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada Ketua Mutu dan Kepala Puskesmas. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen puskesmas setiap 6
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Ketua Mutu.

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,

yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan
pemberian obat NORUM/LASA dan obat yang perlu
diwaspadai (High Alert Medication).

Inklusi : seluruh pemberian obat NORUM/LASA dan

HAM

Eksklusi : obat selain NORUM/LASA dan HAM

4. Ketepatan prosedur tindakan medis

Judul Indikator Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien yang
dilakukan tindakan

Pengertian Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur dan

kesalahan pasien yang akan dilakukan tindakan
adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan bisa
terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan
ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara tim pelaksana tindakan,
kurang/tidak melibatkan pasien dalam penandaan
lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi tindakan.

Verifikasi sebelum tindakan dapat dilakukan dengan

menggunakan suatu checklist untuk memastikan
 ketepatan lokasi, prosedur dan pasien serta
dokumen, peralatan yang diperlukan tersedia dan
fungsional

Numerator Semua tindakan yang dilakukan verifikasi dengan

lokasi, prosedur dan pasien yang benar dan tepat

Denominator Semua tindakan yang seharusnya dilakukan

verifikasi dengan lokasi, prosedur dan pasien yang
benar dan tepat.

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh penanggung jawab unit pelayanan yang
melakukan tindakan ( umum, KIA, ruang
tindakan,IVA,Rawat Inap) sebagai info awal
mengenai jumlah tindakan dokumentasi checklist
keselamatan pasien, kemudian data akan
dilaporkan kepada Penanggung Jawab UKP,
kemudian dilaporkan kepada Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas Mantangai. Data puskesmas
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
Keselamatan Pasien setiap bulan dan kemudian
dilaporkan kepada Ketua Mutu dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
puskesmas setiap 6 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Ketua Mutu.

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai.

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total

sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi
seluruh rekam medis pasien yang dilakukan
tindakan dan dilaksanakan setiap hari oleh
penanggung jawab unit pelayanan yang melakukan
 tindakan. (umum, KIA, UGD, IVA)

Inklusi : seluruh tindakan

Eksklusi : -

5. Pencegahan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Judul Indikator Kepatuhan terhadap prosedur cuci tangan

Pengertian Kepatuhan prosedur cuci tangan adalah ketaatan

petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan
dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. Lima momen yang dimaksud adalah:

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan 5 momen petugas yang
diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode 6 langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey

Denominator Jumlah kumulatif kegiatan 5 momen petugas yang

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode 6 langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh Tim PPI Puskesmas, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Duren. Data puskesmas akan
direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim Keselamatan
Pasien tiap bulan, kemudian setiap bulannnya data
akan dilaporkan kepada Ketua Mutu dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
puskesmas setiap 6 bulan yang akan
 dikoordinasikan oleh Ketua Mutu.

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai.

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tim PPI Puskesmas

dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
sampling). Survey dilakukan 6 hari kerja dengan
jumlah sampel tertentu.

Inklusi : -

Eksklusi : -

Judul Indikator Kepatuhan terhadap pemakaian APD

Pengertian Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri sebagai

peralatan yang digunakan oleh petugas untuk
memproteksi diri dari bahaya fisik, kimia,
biologi/bahan infeksius

APD terdiri dari sarung tangan, masker/Respirator

Partikulat, pelindung mata (google), kap penutup
kepala, gaun pelindung/apron, sandal/sepatu
tertutup (sepatu boot)

Indikasi penggunaan APD adalah melindungi kulit

atau membrane mukosa dari resiko pajanan darah,
cairan tubuh, secret, ekskreta, kulit yang tidak utuh
dan selaput lendir dari pasien ke petugas dan
sebaliknya

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan petugas yang

menggunakan APD yang tepat dan benar dalam
suatu periode survey

Denominator Jumlah kumulatif kegiatan petugas yang

seharusnya menggunakan APD yang tepat dan
 benar dalam suatu periode survey

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh Tim PPI Puskesmas, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Mantangai. Data puskesmas akan
direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim Keselamatan
Pasien tiap bulan, kemudian setiap bulannnya data
akan dilaporkan kepada Ketua Mutu dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
puskesmas setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Ketua Mutu.

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai.

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tim PPI Puskesmas

dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
sampling). Survey dilakukan 6 hari kerja dengan
jumlah sampel tertentu.

Inklusi : -

Eksklusi : -

6. Pencegahan risiko cedera pasien akibat jatuh

Judul Indikator Tidak terjadinya insiden pasien jatuh selama berada
 di puskesmas

Pengertian Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden

secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari
ketinggian tertentu ke yang lebih rendah, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cidera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cidera.

Numerator Jumlah pasien jatuh dalam sebulan

Denominator Jumlah pasien dalam sebulan

Target 100%

Metoda Pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

Data oleh penanggung jawab unit pelayanan
(pendaftaran, , umum, KIA, gizi, farmasi,
laborat,IVA, ruang tindakan dan imunisasi), sebagai
informasi awal untuk unitnya, kemudian akan
dikoordinasikan dengan Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Mantangai. Data puskesmas akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim Keselamatan
Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada Ketua Mutu dan Kepala Puskesmas. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen puskesmas setiap 6
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Ketua Mutu.

Periode Pengumpulan 1 bulan

Periode Analisis 6 bulan

Penanggung Jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Indikator Mantangai.

Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada

insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Mantangai,
dilakukan oleh masing – masing unit.

Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di

Puskesmas
Eksklusi : -

Ditetapkan di : Mantangai
pada tanggal : 04 Januari 2023
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MANTANGAI

dr.Timothy Von Simon

NIP.19790612 200802 1 001