PEMERINTAH KABUPATEN BELU

RSUD Mgr. GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

Jln. Dr. Soetomo No. 2 Telp. (0389) 21016 Fax. (0389) 21762
Kode Pos: 85711

ATAMBUA

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MGR. GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

NOMOR :

TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
MGR. GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

Menimbang :
a. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan instrumen
penting dalam menjalankan roda organisasi rumah sakit untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan organisasi;
b. Bahwa pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan
untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit pada
organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi strategi, etik dan
sosial;
c. Bahwa agar pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu disususn pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan dengan surat
keputusan direktur.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Permen Nomor 148 tahun 20210 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
4. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien tahun 2015 berdasarkan
permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 tentang pasien Rumah Sakit
5. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
 6. Permenkes nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Kepmenkes Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
8. Kepmenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MGR GABRIEL MANEK, SVD

TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Pertama : Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Daerah
Atambua disusun berdasarkan refrensi dan informasi terkini meliputi :
1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan keperawatan pasien terkini, misalnya pedoman
nasional pelayanan kedokteran dan informasi clinical guidelines.
2. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselanggaranya manajemen yang baik
3. Informasi lainnya yang sesuai denga kebutuhan tumah sakit
4. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat hal-hal yang
perlu dipertimbangkan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Atambua
Pada tanggal, 2022
Direktur RSUD Mgr Gabrriel Manek, SVD Atambua

drg. M. Ansilla F. Eka Mutty

NIP. 19690325 199910 2 001
 BAB. I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan di Rumah Sakit yaitu : keselamatan pasien
(Patient Safety), Keselamatan Pekerja dan Petugas Kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak pada keselamatan pasien dan petugas,
Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan bisnis Rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke
lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk di laksanakan di setiap rumah
sakit. Namun harus di akui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk di laksanakan
dan hal tersebut sangat terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus di akui pelayanan kesehatan pada dasarnya untuk menyelamatkan pasien.
Namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan –KTD (Adverse Event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pada pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih
jarang, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “Mal Praktek” yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselatan pasien di Rumah
Sakit, maka RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua telah mengambil insiatif
membentuk Komite Keselamtan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) dengan mengembangkan
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
Program Keselamatan pasien rumah sakit perlu di lakukan. Karena itu perlu acuan yang
jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Panduan Keselamatan Pasien
RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua ini berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien di harapkan dapat membantu
Rumah Sakit dalam melaksanakan kegiatannya. Panduan ini akan di lengkapi dengan
Instrumen Penilaian yang akan di masukan dalam program.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi pimpinan dan seluruh karyawan RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua dalam melaksanakan Program Keselamatan Pasien di RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua
Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program keselamatan pasien di RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua secara sistematis dan terarah
2. Terlaksananya pencatatan Insiden RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua dan
pelaporannya.
 BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat
konsumen.
Kegiatan mutu tersebut menyangkut semua upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif,
sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu pelayanan terhadap pasien,
serta memecahkan masalah-masalah yang terungkap serta pelayanan yang diberikan
di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kulitas secara komprehensif yang mengidentifikasi
elemen-elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem untuk mengukur, meningkatkan
dan merancang proses yang secara konsisten dapat memberikan hasil yang optimal.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari stuktur, proses dan outcome.
1. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, suber daya keuangan,
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya
bagi pasien, efektivitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome adalah hasil akhir dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti peruhana derajad kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
 provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.
Upaya peningkatan mutu diatas mengacu pada siklus pengendalian ( Control
Cycle) dengan memakai:
1. Indikator Klinis
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untukmengukur dan mengevaluasi kualitas
asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatau
masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
2. Indikator Manajerial
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas
kinerja manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu
masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesment resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
adanya kesalahan akibat melaksanankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Suatu proses terstuktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk KTD.
5. Manajemen Resiko
Berhubungan dengan operasional rumah sakit istilah manajemen resiko dikaitkan
kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata dan
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera dan
malpraktik.
6. Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya (FMEA/ Failure Mode Effect
Analysis)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potesi
kegagalan sebelum terjadi
7. Alur Praktek Klinik (Clinical Pathway)
 Clicical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu yang ditentukan selama di rumah sakit.
8. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi soslusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil.
9. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi yang mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi:
a. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang
mengakibatkan harm/cedera akibat melaksakan tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.
c. Kejadian tidak cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar pada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum terpapar kepada pasien. Insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (omission).
Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan, dan peringatan.
e. Kondisi Potensial Cedera
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden.
f. Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat yang menyebabkan cedera.
B. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera ( KNC) atau kejadian yang
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. (alur pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.
Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/dikopi untuk alasan apapun.
Kepala ruangan/Unit/ memilah insiden yang dikirim ke komite mutu dan keselamatan
pasien (KMKP) menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukan risk grading matrix (matriks grading risiko), kemudian menyerahkan
laporan insiden kepada KMKP dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori
rendah dilaporkan paling lambat 7x24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel,
tinggi dan sedang selambatnya 1x24 jam. Untuk kategori rendah, maka unit yang
bertindak sebagai penyebab insiden dan menganalisa dan hasilnya dilapokan kepada
KMKP. Bila hasil grading sedang, tinggi, dan sentinel maka KMKP akan menerbitkan
laporan untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden
yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan KMKP, dan dilakukan monitoring
keefektifan dan tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif
dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru,
bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
 BAB III
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Pengertian
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua
2. Meningkatnya akuntabilitas RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua terhadap
Pasien dan Masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan di RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak di harapkan
C. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu di tangani
segera di rumah sakit maka diperlukan Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
merupakan Acuan bagi RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua untuk melaksanakan
kegiatannya.
Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini mengacu pada Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Depkes RI, 2008) yang di sesuaikan dengan situasi
dan kondisi RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua . Standar Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit.
Standar Keselamatan Pasien RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua terdiri dari tujuh
standar yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1. Harus ada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberikan penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

Standar :
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dalam memberikan pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu RSUD Mgr
Gabriel Manek SVD Atambua mempunyai system dan mekanisme mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak di mengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
 6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Standar III. Keselamatan Pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan
Kriteria :
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari rumah sakit.
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara kesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancer.
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social, konsultasi
dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya

STANDAR IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Kriteria :
1. Rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada
visi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat dan factor-faktor lain yang berpotensi
resiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Rumah Sakit”
2. Rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja antara lain terkait dengan :
Pelaporan Insiden, Akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
3. Rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak
Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu kasus resiko tinggi.
4. Rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistim yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin

Standar V : Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien

Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui “Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
Keselamatan Pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien

Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan pasien dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) sampai dengan Kejadian
Tidak Diharapkan (Adverse Event)
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4. Tersedia prosedur “Cepat Tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperlua analisis
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
 (RCA), Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss), Kejadian Sentinel pada saat Program
Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin
8. Tersedia sumber daya dan system informasi yang di butuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut
9. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan criteria obyektif
untuk evaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
termasuk rencana tindak lanjut dan evaluasinya

Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

Standar
1. Rumah Sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Rumah Sakit menyelenggarakan proses pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien

Kriteria
1. Rumah Sakit memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru
yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing
2. Rumah sakit mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden
3. Rumah Sakit menyelenggarakan pelatihan tentang kerja sama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien

Standar VII : Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi manajemen informasi internal dan eksternal
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Kriteria
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada
 BAB IV
PENGORGANISASIAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur
drg. M. Ansilla F. Eka Mutty Komite :
1. Medik
2. Keperawatan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Etik
dr Guntur Sembiring, SpOG 4. PPI
5. Komite Farmasi dan Therapi

Sub Komite Sekretaris Komite Mutu

Keselamatan Pasien
dr Widiasari Widjaja Belinsa Kolobani,S. Kep., Ns
S.Kep, Ns

PJ PJ
PJ
Manajemen Risiko dan FMEA Keselamatan Pasien Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan

PJ PJ
Keselamatan Pasien Indikator Mutu dan Sasaran
Unit Kerja Keselamatan Pasien Unit Kerja

Staf Unit kerja Staf Unit kerja

TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(KMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Mengkoordinasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan sub komite
mutu
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu RSUD Mgr Gabriel Manek
Atambua
c. Memastikan bahwa semua indikator (pengukuran) yang dibutuhkan telah
dilakukan termasuk frekuensi pengumpulan data serta valisdasi data
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang ada atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan pasien
atau memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS
2. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO sistem manajemen resiko dan
keselamatan pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan diklat sub komite keselamatan
pasien dan manajemen risiko
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan
Insiden) dan proaktif (roadshow manajemen)
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko reaktif (RCA) dan proaktif
(FMEA)
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan Investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
g. Membuat surat edaran saran perbaikan RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua secara menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi
sederhana/RCA
h. Membuat RCA kejadian sentinel
i. Membuat hasil penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien
j. Bersama direktur merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali
3. Uraian tugas manajemen Resiko dan FMEA
a. Mengidentifikasi resiko klinis dan insiden pada area klinis
b. Merancang pengembangan manajemen resiko klinik dan non klinik di RS
c. Bersama Ketua KMKP mengajukan usulan FMEA pada Direktur RS
d. Bertanggung jawab dalam hal implementasi dan pengembangan manajemen
resiko dan keselamatan pasien RS
e. Memonitor pelaksanaan manajemen resiko klinik dan non klinik di RS
 BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu pada Standar Keselamatan Pasien, maka Rumah Sakit harus mendesign dan
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada Visi, Misi, tujuan Rumah Sakit,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang
sehat dan factor-faktor yang berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Sebagai
berikut:

A. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan pasien

Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
Pastikan Rumah Sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
 Pastikan Rumah Sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim
 Pastikan rekan kerja mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bilamana ada insiden.
 Demonstrasikan ukuran yang dipakai rumah sakit untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
B. Pimpin dan dukung Staf Anda
Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Pastikan pimpinan yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien
  Identifikasi di tiap unit rumah sakit orang yang bisa di andalkan untuk menjadi
“Penggerak/Champion” dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat pimpinan maupun rapat-rapat
manajemen rumah sakit
 Masukkan Keselamatan pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit dan
pastikan pelatihan ini diikuti dan di ukur efektivitasnya
b. Bagi Unit/Tim
 Nominasikan “Penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
 Jelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dalam
menjalankan gerakan keselamatan pasien.
C. Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko klinis dan non
klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf
 Kembangkan indicator-indikator kinerja bagi system pengelolaan resiko yang dapat
dimonitor oleh pimpinan rumah sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system pelaporan insiden
dan asesmen resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien
b. Bagi Unit/Tim
 Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu keselamatan
pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen terkait
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam penerapan asesmen resiko
rumah sakit
 Lakukan proses asesmen resiko secara teratur untuk menentukan akseptabilitas setiap
resiko dan ambil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut
 Pastikan penilaian resiko tersebut dismapaikan sebagai masukan ke proses manajemen
dan pencatatan resiko rumah sakit
D. Kembangkan system pelaporan
Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Lengkapi rencana implementasi system pelaporan insiden kedalam maupun keluar
yang harus dilaporkan ke KKPRS-PERSI
b. Bagi Unit/Tim
Berikan semangat pada rekan kerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang
terjadi dan insiden yang telah di cegah tetapi tetap terjadi juga karena mengandung
bahan pelajaran yang penting

E. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas menjabarkan cara-cara berkomunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya
 Pastikan pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden
 Berikan dukungan pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya
b. Bagi Unit/Tim
 Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden dan
segera berikan kepada mereka informasi yang jelas benar secara tepat
 Pastikan segera setelah kejadian tim menunjukkan empati pada pasien dan
keluarganya

F. Belajar Berbagi Pengalaman Melalui Implementasi Sistem Pelaporan Pasien

Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat
yang dapat di gunakan untuk mengidentifikasi penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analisis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimal satu kali/tahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses resiko tinggi.
b. Bagi Unit/Tim
 Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
 Identifikasi unit/bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah
pengalaman tersebut secara lebih luas
G. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistim Pelaporan Pasien
Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system pelaporan,
asesmen resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi yang
tepat
 Solusi tersebut mencakup penjabaran ulang sistim (struktur dan proses), penyesuaian
pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim
 Lakukan asesmen resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
 Beri umpan balik kepada staf tentang tindakan yang diambil atas insiden yang di
laporkan

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga Tujuh langkah tersebut secara
menyeluruh harus di laporkan oleh rumah sakit. Dalam pelaksanaan Tujuh langkah
tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Pilih langkah-langkah yang
paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini
berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum di laksanakan. Bila Tujuh
langkah ini telah dilaksanakan dengan baik, rumah sakit dapat menambah penggunaan
metode-metode lainnya.
 BAB. VI
PENERAPAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Pelaksanaan Program di tingkat Kabupaten/Kota

1. Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke Pemerintah Daerah agar
tersedianya dukungan anggaran terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit
2. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
3. Mendorong rumah sakit mengikuti akreditasi rumah sakit

B. Petunjuk penerapan program keselamatan pasien di Rumah Sakit

Penerapan keselamatan pasien di rumah sakit dapat di lakukan dengan berbagai cara mulai
dari suatu program sederhana sampai dengan program yang kompleks dan terintegrasi.
Agar penerapan program keselamatan pasien dapat berjalan secara sistematis dan terarah
maka dalam melaksanakan program tersebut diperlukan fase persiapan, fase pelaksanaan,
dan fase monitoring dan evaluasi.
Sistimatika penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) sebagai berikut :
1. FASE PERSIAPAN
a. Rumah Sakit menetapkan kebijakan Rencana Jangka Pendek KPRS dan
Program Tahunan KPRS
Pimpinan Rumah Sakit perlu menetapkan kebijakan, Rencana Jangka Pendek dan
program tahunan di sesuaikan dengan kondisi RS dan pemahaman konsep
KKPRS. Mengingat program keselamatan pasien sangat terkait dengan program
mutu dan manajemen resiko klinik maka ruamh sakit dapat memilih apakah
program mutu, program KPRS dan manajemen resiko klinis atau merupakan
program bersama/kombinasi
b. Rumah Sakit menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola
program KPRS
 Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat
dengan keputusan Pimpinan Rumah Sakit
 Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada
kebijakan Pimpinan Rumah Sakit. Misalnya unit kerja dapat dibawah Komite
Medis atau Pimpinan Rumah Sakit.
 Uraian tugas Unit Kerja KPRS sebagai berikut :
Mengembangkan program keselamatan pasien dirumah sakit
Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit
Menjalankan peran dan melakukan : motivator, educator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien
rumah sakit
Bersama-sama dengan bagian Diklat Rumah Sakit melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Sentinel
Memproses laporan insiden internal keselamatan pasien (eksternal) Ke
KKPRS-PERSI
Secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan Rumah Sakit

c. Pilih penggerak (Champion) yang akan menjadi motor penggerak KPRS dan
pelatihannya
Pilih individu/beberapa individu yang akan menjadi motor gerakan KPRS dan
pelatihannya. Beberapa criteria yang digunakan antar lain : akitf di unit yang
bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver, sebaiknya
memahami konsep mutu.
Konsep keselamatan pasien memiliki banyak aspek, sehingga penggerak yang
telah mendapat pelatihan akan lebih mudah memulai, menggerakan dan
melaksanakan KPRS. Pelatihan dalam bentuk “Workshop Patient Safety dan
manajemen Resiko Klinis” telah diorganisir dan dilaksanakan setiap bulan oleh
KKPRS.

d. Buku Saku KPRS

Untuk Tujuan sosialisasi KPRS, perlu dibuat suatu buku saku yang berisikan
berbagai informasi penting dan ringkas tentang keselamatan pasien dan dibagikan
ke jajaran staf dan karyawan rumah sakit.
 Isi buku Saku Antara lain : Visi-misi Rumah Sakit, Visi Misi KKPRS, Organisasi
KPRS, Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Prinsip
Pelaporan Insiden Keselamatan pasien dan sebagainya.

2. FASE PELAKSANAAN
a. Deklarasi Gerakan Moral Keselamatan Pasien
Suatu acara/upacara Deklarasi di mulainya pelaksanaan KPRS akan sangat
membantu membangkitkan kesadaran (awareness) para staf dan karyawan rumah
sakit akan KPRS, sekaligus memantapkan komitmen dari seluruh jajaran untuk
menerapkan KPRS
b. Program Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
Rumah Sakit melalui usulan unit kerja KPRS, menetapkan prioritas program-
program dalam tujuh langkah KPRS, yang akan dilaksanakan secara bertahap
dengan urutan yang di sepakati
c. Program Penerapan Standar Akreditasi Keselamatan Pasien
Akreditasi pelayanan KPRS menggunakan Instrumen Akreditasi RS untuk menilai
RS dalam memenuhi standar pelayanan RS, termasuk didalamnya parameter yang
menilai KPRS. Dengan demikian pelaksanaan Akreditasi RS minimal untuk 5
pelayanan (Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Keperawatan dan Rekam Medis) sudah termasuk didalamnya
penerapan Standar KPRS
d. Penerapan Keselamatan Pasien pada Unit Pelayanan tertentu sebagai model
Rumah Sakit menerapkan terlebih dahulu suatu “Pilot Project” dengan
menerapkan KPRS pada satu atau lebih unit pelayanan tertentu. Dengan
pengalaman yang di peroleh dari unit tersebut dapat diterapkan pada unit-unit lain.

e. Program khusus
Rumah Sakit dapat juga memulai program khusus yang dijalan tersendiri
(tunggal), tidak perlu dalam konteks program yang kompleks.
Contoh program khusus dapat dipilih al: Program Kebersihan Tangan (Hand
Hygiene), Ronde Keselamatan Pasien, Program DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan), Program Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien), Program di bidang
Farmasi (Medication), Program Pelatihan KPRS dan sebagainya.
 f. Forum Diskusi
Forum diskusi dilaksanakan 1 atau 2 bulan sekali dimaksudkan untuk
mengumpulkan para penggerak, pelaksana lainnya serta peminat KPRS, untuk
membahas perkembangan dan permasalahan KPRS dan solusi yang diperoleh
dengan tujuan untuk memonitor/menjaga kelangsungan program KPRS. Selain itu
juga bertujuan menumbuhkan budaya KPRS

3. FASE EVALUASI
Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui laporan formal unit kerja KPRS, masukan
dari forum diskusi, masukan dari unit-unit lain melalui ronde keselamatan pasien dan
sebagainya. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara periodic sesuai dengan
kebutuhan. Pada akhir tahun dibuat evaluasi menyeluruh yang dapat digunakan untuk
memperbaiki program pelaksanaan KPRS dan untuk menilai kembali Rencana Jangka
Pendek/Menengah, termasuk sasaran tahunan KPRS
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. STAF/KARYAWAN RS
1. Semua Staf/Karyawan RS wajib melaporkan jika terjadi insiden yang meliputi
KTD, KTC, KNC, KPC dan kejadian Sentinel pada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS)
B. RUMAH SAKIT
1. RS wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang
meliputi KTD, KNC dan kejadian Sentinel jika terjadi insiden di ruangan/unit
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC dan kejadian
Sentinel) mengacu pada Buku Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) yang di keluarkan oleh KKPRS-PERSI
3. Pelaporan Insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke KKPRS. Pelaporan eksternal
Wajib dilakukan oleh RS sesuai ketentuan dalam Instrumen Akreditasi RS
yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.
4. Unit Kerja KPRS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS
C. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Merekapitulasi laporan insiden dari ruangan/unit dan menjaga kerahasiaan.
2. KKPRS melakukan kajian dan analisis dari laporan insiden ruangan/unit serta
melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke ruangan/unit terkait
 BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI

1. Pimpinan Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Unit Kerja Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
2. Unit Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur Keselamatan Pasien yang
digunakan Rumah Sakit
3. Unit Kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap
triwulan dan membuat tindak lanjutnya
 BAB XI
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah
sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit. Program keselamatan pasien
merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi
untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan