PEDOMAN

PENGORGANISASIAN TIM MUTU

RSUD dr. P. P. MAGRETTI
SAUMLAKI

Jln. Mr. Latuharhary - Saumlaki 97464 Maluku

Telp (0918) 21113 Fax (0918) 21114 Email rsud.magretti.mtb@gmail.com

2023
LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. P. P. MAGRETTI
NOMOR : 445445/RSUD – 17.e /AKR-PMKP/SK/I/2023
TENTANG : PEDOMAN ORGANISASI TIM MUTU RSUD dr. P. P. MAGRETTI
TANGGAL : 5 JANUARI 2023

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process). Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang
memerlukan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja
termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan
PMKP tetap sesuaidengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. Karena itu RSUD Dr. P. P. Magretti menetapkan organisasi
yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa dipisahkan
secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih, oleh karena itu
kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya
dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola komite/tim dengan sub komite
sesuai kebutuhan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. RSUD dr.
P. P. Magretti menetapkan Tim Mutu Rumah Sakit dengan tiga sub Unit. Selain itu
RSUD dr. P. P. Magretti juga menetapkan penanggungjawab data mutu (PIC Data
Mutu) di setiap unit kerja yang bertugas membantu tim dalam pengumpulan dan
analisis data.
Tim Mutu RS merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda
organisasi Rumah Sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, diperlukan
pembangunan dan pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga
Rumah Sakit dapat mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara
terencana sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah
Tim Mutu RS Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam Tim Mutu RS adalah setiap
anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam Mutu dan Keselamatan Pasien
 Rumah Sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu
dengan menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota
yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan
mutu pelayanan Rumah Sakit dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Agar upaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
P.P. Magretti Saumlaki dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
disusunlah Pedoman Tim Mutu RS yang dapat menjadi pedoman dalam
melaksanakan kegiatan Tim Mutu di Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti
Saumlaki.

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Tim Mutu RS adalah :
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Tim Mutu Rumah Sakit Umum
Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti
Saumlaki

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan Tim Mutu Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki meliputi :
1. Indikator Mutu
a. Penyusunan Indikator Mutu terdiri atas :
1) Usulan dari unit Rumah Sakit;
2) Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
diusulkan ke Direksi;
3) penetapan kebijakan tentang indikator Mutu dan Keselamatan
 Pasien;
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO (Standar
Prosedur Operasional) tentang Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Jenis indikator mutu prioritas (IMP) RS terdiri atas:
1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. Kamus Profil
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
a. Sosialisasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Trial indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Implementasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Validasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
e. Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
f. Analisis data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien;
g. Rapat pimpinan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien baik
insidentil/bulanan atau tri bulan;
h. Benchmarking indikator Mutu dengan Rumah Sakit yang setipe dengan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki;
i. Publikasi data indikator Mutu dan Keselamatan Pasien antara lain
website, media informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun
lisan;
j. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien;
k. Pelaporan ke Direksi.
2. Manajemen Tata Kelola Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pengelolan
kebijakan, pedoman, panduan dan SPO tentang Pengelolan Layanan
Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Tim Mutu RS ;
4. PPK (Panduan Praktik Klinis) dan Clinical Pathway;
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien Rumah Sakit;
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan pelaksanaan 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien;
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko klinik;
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA);
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA);
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi
(ICRA).
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP;
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI;
11. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit;
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf);
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. GAMBARAN UMUM
RSUD dr. P.P Magretti Saumlaki merupakan rumah sakit umum dengan
pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan spesialistik
yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RSUD dr P.P Magretti Saumlaki dengan Alamat , Jl. Mr. Latuharhary –
Saumlaki , Tlp. ( 0918) 21- 113 Fax. ( 0918) 21- 114, Email :
rsud_magretti.mtb@gmail.com
RSU Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki diresmikan pada tanggal Oktober
2010 dengan status berada dibawah kepemilikan RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki
merupakan rumah sakit kelas Pratam dengan kriteria dan fasilitas sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 yaitu terdiri dari
Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialistik
Dasar, Pelayanan Keperawatan dan kebidanan, pelayanan penunjang klinik, dan
pelayanan penunjang non klinik.
Pada awal berdirinya RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki memiliki visi, misi,
dan core value yang sesuai dengan berjalannya waktu mengalami perubahan untuk
menyusun rencana Strategis RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki sesuai dengan
kebutuhan dan perkembangan RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki
Seiring dengan perkembangan waktu RSU memberikan beragam jenis
pelayanan medis antara lain poliklinik umum, poliklinik gigi, poli THT-KL, poliklinik
spesialis, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Ruang Bersalin serta
rawat inap yang terdiri dari Kelas I, II,dan Bangsal, dilengkapi dengan pelayanan
laboratorium, radiologi, Farmasi, Fisioterapi,Gizi,Londry, IPSRS,Dengan Kapasitas
tempat tidur pasien sebanyak 70 TT.
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI-NILAI DASAR, DAN FILOSOFI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI

Visi :
Menjadi Rumah Sakit pilihan utama dan kebanggan masyarakat Kabupaten
Kepulauan Tanimbar.
Misi :
1. Meningkatkan kuaitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat Maluku
Tenggara Barat;
2. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia melalui pendidikan,
pelatihan, penelitian dan pengembangan yang berintegritas tinggi guna
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit;
3. Meningkatkan tersedia sarana dan pra sarana medis, penunjang medis dan
bagian umum lainnya guna meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan.

Motto :
Kami ada karena anda percaya.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI
SAUMLAKI

Susunan organisasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki terdiri dari
:
1. Direktur
2. Kepala Seksi Pelayanan, Penunjang Medis dan Bina Keperawatan
a. Seksi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
1) Unit OK
2) Unit Gawat Darurat
3) Unit Rawat Inap
4) Unit Rawat Jalan
5) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6) Unit Farmasi
7) Unit Radiologi
8) Unit Gizi
9) Unit Laboratorium
3. Kepala Seksi Keperawatan
4. Kepala Tata Usaha
 BAGAN STRUKTUR TIM MUTU
RSUD dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI

PIC data PMKP semua Unit Pelayan Pada RSUD dr P.P Magretti
Intalasi Rawat Jalan Instalasi Radiologi
Instalasi Rawat Inap Instalasi Gizi
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Kamar Bedah / CSSD Bag. Loundry
Instalasi Farmasi Bag. IPSRS
Instalasi Laboratorium

STRUKTUR TIM MUTU RSPASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI
Pengarah
Penanggung Jawab
Ketua
Sekretaris 1
Sekertaris 2
Ketua Unit Peningkatan Mutu
Ketua Unit Keselamatan Pasien
Ketua Unit Manajemen Resiko
PIC Data
1. 1. IPSRS
2. 2. Intalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Bag. Loundry
5. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
6. Instalasi Kamar Bedah / CSSD
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Laboratorium
10. Instalasi Radiologi
11. Instalasi Rekam Medis
13. Keamanan
14. Ambulance
BAB V
: dr. Fulfully Ch. E. Nuniary
: Wendelina Oratmangun, SKM
: dr. Ria Lelemuku Tutkey
: Petronela Motorbongs, A. md. Kep
: Yani Sumiasih, Amd. Kep
: Hermentina Sairjaman, Amd. Kep
: Hermina Kamama, S.Kep, Ns
: Fani Kudmasa, S.Kep, Ns
:Semua penanggung jawab Unit Pelayanan
: Rian G. Lololuan, AMTE
: Poli Anak : Daniel Aryesam, SKM
: Poli THT : Daniel Aryesam, S.KM
: Poli Mata : Marieta Fenyapwain
: Poli Umum : Victoria Fouk Tae, Skep. Nes
: Poli Gigi : Heny Boina, AMKG
: Poli OBGIN: Adelfi Telusa, Amd.Keb
: Poli Bedah : Santhy B Wermasubun Skep NS
: R . Pria Wanita : Johana Batmomolin, AMK
: R Isolasi : Petronela Motorbongs, Amd. Kep.
: R Anak : Eva M. Lewedalu, S. Kep. Ns
: R. PONEK :Maria P Fenanlampir, Amd. Keb
: R Kelas : Norberta Batsire, S.Kep, Ns
: Nortje Juliana Intopianan, Amd. Kes
: Suryanti B Fanumby, S. Kep, Ns
: Samuel Leunarij, Amd. Kep.
: Yuliana Batlolone, S.Farm, Apt.
: Suryani Rasyid, SKM
: Yostina Batlolona, Amd. AK
: Joel P. Abarua S. ST
: Anna L. Dasmasela, SKM
: Kaleb Jembormiase, Amd, Kes
: Agapitus Angwarmase
10
TUGAS DAN FUNGSI TIM MUTU RUMAH SAKIT
1. Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite
Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan
dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator
tersebut;
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu;
f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data
dari seluruh unit kerja;
h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,
satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.
3. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;

11
 f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
h. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.
4. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite
Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen
risiko Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i. penyusunan laporan
pelaksanaan program manajemen risiko.
5. Selain itu Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.

12
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Uraian Tugas dan Wewenang

A. Ketua Tim Mutu RS
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur RSUD
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
a. Sekretaris Tim Mutu RS
b. Anggota Tim Mutu RS
c. PIC (Person in Charge) data
4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-program Tim Mutu
RS di Rumah Sakit Umum Daerah dr. P.P. Magretti Saumlaki.
5. Uraian Tugas :
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

1. Wewenang :

13
 a. Memberikan masukan dan saran tentang Penyelenggaraan Tata Kelola
Tim Mutu RS kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
f. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
b. Merekomendasi, dan menanda tangani surat serta dokumen sesuai
dengan ketentuan.
2. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas :
− 1 (satu) orang, yaitu Sekretaris Mutu dan Keselamatan Pasien
− 2 (dua) orang Anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
− Unit terkait Person In Charge
b. Training :
− Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
− Manajemen Rumah Sakit
− Akreditasi Rumah Sakit
− Manajemen Data dan Pelaporan Penigkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
− Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
3. Hubungan Kerja
a. Direktur : Memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
dalam pelaksanaan program kerja.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam
rapat pimpinan.
d. Person in charge (PIC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit.
e. Komite Medis : Rapat pimpinan terkait panduan praktik kllinik,
audit klinik, clinical pathway, dan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance.
g. Sub Komite KPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien
dari seluruh Unit Rumah Sakit.
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
14
 k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan
indikator mutu unit.
4. Persyaratan Jabatan:
− Dokter
− Sehat jasmani dan rohani
− Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
− Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Komite.
5. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen Rumah Sakit
b. Menguasai manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.
7. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta jasa yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya serta kemampuan.
8. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas
masing-masing;
c. Hasil-hasil pelaksanaan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. Hasil penilaian kinerja pegawai;
e. Laporan program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Tim Mutu RS
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : −
4. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas Rumah Sakit dalam hal
15
 pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program Tim Mutu RS Rumah Sakit
c. Membantu Ketua Tim Mutu RS dalam implementasi dan mengembangkan
Tim Mutu RS
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Tim
Mutu RS dalam melaksanakan tugasnya.
5. Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti
sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di Tim Mutu RS .
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator
sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai
program mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang
pada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien yang diuji
digunakan di lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang
telah ditetapkan oleh Direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Tim Mutu RS
Rumah Sakit
j. Menyusun konsep kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
k. Menyusun konsep petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk
mendukung pencapaian program pekerjaan di Tim Mutu RS .
l. Menyusun jadwal kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal
berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan
klausul yang berlaku.
n. Menyusun jadwal program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
p. Menyusun jadwal program orientasi umum dan khusus tentang Mutu dan

16
 Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
q. Melakukan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut pelaksanaan
program kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan unit
kerja lain.
r. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran Mutu dan Keselamatan
Pasien seluruh unit kerja minimal 1 (satu) tahun sekali.
s. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal
dan eksternal.
t. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu Rumah Sakit sesuai
yang tercantum di dalam tugas Tim Mutu RS .
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
− Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
− Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
− Akreditasi Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite PMKP : Mendapatkan arahan dan bimbingan
penyelesaian pekerjaan.
b. Anggota Komite PMKP : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
c. Person in charge (PIC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
d. Komite Medis : Rapat pimpinan/tinjauan managemen,
koordinasi terkait panduan praktik klinik, audit
klinis, clinical pathway, dan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan Monev
PPI dan surveilance.
f. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
g. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
h. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana kerja.
i. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi.
j. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu
bulan sekali dari unit tersebut.
17
 9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
− S1
− Masa kerja minimal 1 (satu) tahun
− Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
− Sehat jasmani dan rohani
− Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
− Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
bekerja dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
a. Menguasai Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. KETUA UNIT PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan : Ketua Unit Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Tim Mutu RS
3. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam
hal pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program Tim Mutu RS .
c. Membantu Ketua Tim Mutu RS dalam implementasi dan mengembangkan
Tim Mutu RS .
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Tim
Mutu RS dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.
4. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen
18
 Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator
sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran
mutu sesuai program Mutu dan Keselamatan Pasien dari seluruh unit
Rumah Sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan
instrumen penunjang pada indikator sasaran Mutu dan Keselamatan
Pasien yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Mutu
dan Keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran
yang telah ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan Tim Mutu RS
Rumah Sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur
tentang manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapat pimpinan dengan Direksi tentang indikator
sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem
manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf Mutu dan Keselamatan Pasien
dibawah koordinasi ketua Mutu dan Keselamatan Pasien.
l. Melaksanakan bersama Komite/kelompok kerja untuk membantu
pelaksanaan program kerja Tim Mutu RS .
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit Rumah Sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan
benchmarking internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas Tim Mutu RS .
5. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua dan Sekretaris Tim Mutu RS
b. Monitoring dan evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sesuai dengan apa yang tercantum di dalam tugas Tim Mutu RS
6. Dimensi Kerja
a. Jumlah : -
b. Training:
− Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
19
 − Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
7. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Tim Mutu RS :
Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
c. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program
kerja.
d. Person In Charge (PIC): Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik
klinik, audit klinis, clinical pathway, dan mutu
medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait
pembahasan monev PPI dan surveilance.
g. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
i. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja.
j. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi.
k. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1
(satu) bulan sekali dari unit tersebut.

D. KETUA UNIT KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Unit Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Tugas Pokok : Membantu Direktur dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi
pelaksanaan program-program Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah dr PP Magretti.
4. Uraian Tugas :
a. Membuat rencana program Keselamatan Pasien sesuai dengan
strategi Rumah Sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem
Manajemen Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi Sasaran Keselamatan Pasien.
d. Merencanakan dan memastikan program indikator Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
20
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi Insiden Keselamatan Pasien.
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Sub Komite
Keselamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator
sasaran Keselamatan Pasien.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran
Keselamatan Pasien sesuai program mutu.
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada
sekretaris dan anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dalam
rangka tata kelola Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen Keselamatan
Pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh Direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur tentang pengelolaan Sub
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem
manajemen mutu Rumah Sakit.
o. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk
mendukung pencapaian program pekerjaan di Sub Komite
Keselamatan Pasien
q. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan
di Unit Keselamatan Pasien rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan
bekerja di rumah sakit maupun di Sub Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan penilaian kinerja di Sub Komite Keselamatan Pasien
t. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan.
u. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form
Keselamatan Pasien dalam satu dan tiga tahun
v. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Sub
Komite Keselamatan Pasien kepada Direktur.
w. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara
rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit
x. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit

21
 y. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan
yang terkait dengan bidang tugas Sub Komite Keselamatan Pasien
di rumah sakit
z. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari Sub Komite
Keselamatan Pasien
8. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen perumahsakitan
b. Menguasai manajemen keselamatan pasien
9. Karakter Personal :
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

E. KETUA UNIT MANAJEMMEN RISIKO

1. Nama Jabatan : Ketua Unit Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Tim Mutu RS
3. Tugas Pokok :
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
manajemen risiko Rumah Sakit;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit

terkait manajemen risiko di RSUD dr. P. P. Magretti;

c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;

d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;

e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup

tugasnya;

f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal

terjadi;

g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;

h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;

i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

4. Uraian Tugas

a. Sebagai motor penggerak penyusun program Manajemen Risiko Rumah

Sakit

22
 b. Mengusulkan kepada Direktur dan jajarannya agar memilih dan
menetapkan Pedoman Mutu, Program Mutu serta indikator mutu prioritas
Rumah Sakit

c. Memonitor dan memandu penerapan program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien serta mendorong berjalannya supervisi program mutu
di unit kerja

d. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator

e. Mendorong koordinasi dan pengorganisasian pemilihan program mutu di

tingkat unit kerja

f. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah
Sakit

g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan

menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien

i. Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu

secara rutin kepada semua staf

k. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

5. Wewenang:

a. Mengelola Sub Komite Manajemen Risiko

b. Melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit.

c. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan

tugas kegiatan manajemen resiko.

6. Tanggung Jawab:

a. Terlaksananya program manajemen Risiko.

b. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana manajemen Risiko.

c. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan manajemen resiko.

d. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan keselamatan

pasien serta mendukung pelaksanaan manajemen resiko di rumah sakit.

e. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di rumah sakit.

f. Terjaganya komitmen organisasi terhadap kinerja di rumah sakit

F. Person in charge
1. Nama Jabatan : Person in charge (PIC)
23
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung :
-
4. Tugas Pokok :
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit terhadap pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Tim
Mutu RS dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak dalam
Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan strategi Rumah Sakit di Unit
Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Unit Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai
target terkait Unit Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran
Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit untuk melaksanakan program Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai tata kelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
g. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran Mutu
dan Keselamatan Pasien di unit.
h. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang
terkait dengan bidang tugas Person In Charge Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit sesuai tatakelola Mutu dan Keselamatan Pasien.
i. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja
kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien di masing-masing unit.
j. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari
Unit Champions ke Ketua Tim Mutu RS .

6. Wewenang:
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan

24
 Pasien.
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas Person in
charge Tim Mutu RS .
7. Dimensi Kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training :
− Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
− Manajemen administrasi, data dan pelaporan Mutu dan Keselamatan
pasien Rumah Sakit
8. Hubungan Kerja
a. Ketua Tim Mutu RS :Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien : Memperoleh
dukungan dan kerjasama
dalam pelaksanaan program
kerja.
c. Anggota Tim Mutu RS : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat
pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktik klinik,
audit klinis, clinical pathway, dan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance.
f. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
g. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
i. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana
kerja.
j. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem
informasi.
k. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu
bulan sekali dari unit tersebut.

9. Persyaratan Jabatan:
a. Persyaratan Primer
− Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
− Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
− Sehat jasmani dan rohani
− Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal
pasif.
− Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat
25
 bekerja dalam Komite.
10. Kompetensi Bidang
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Karakter Personal
a. Jujur;
b. Amanah;
c. Disiplin;
d. Memiliki kemampuan memimpin;
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf;
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan
berbagai pihak;
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan;
h. Enerjetik, kreatif dan inovatif;
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.

26
 BAB Vi
PERTEMUAN RAPAT

1. Rapat Bulanan Tim Mutu RS 1 (satu) bulan sekali.

a. Dijadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Tim Mutu RS pada bulan berjalan,
penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien, rencana kerja serta sosialiasi kegiatan/kebijakan terbaru
di Rumah Sakit.
2. Rapat Koordinasi Tim Mutu RS 1 (satu) bulan sekali.
a. Dijadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QLC dan unit kerja lain
untuk pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Rapat Pimpinan/tinjauan manajemen
a. Rapat Komite dengan pimpinan Rumah Sakit membahas tentang indikator
mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat Komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali
dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medis, Komite PPI, Komite
Keperawatan dan para pimpinan bagian Rumah Sakit agar para pimpinan
rumah sakit lebih memahami proses terkait dengan Mutu dan Keselamatan
Pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan,
hambatan dan kendala.
4. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal Tim Mutu RS maupun mengundang atau dihadiri unit lain sesuai
dengan kebutuhan.

27
 BAB VII
PELAPORAN

A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien dari unit ke Tim Mutu RS .
2. Laporan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dari Tim Mutu RS ke
Direktur.
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program Mutu dan Keselamatan
Pasien, rekomendasi, solusi dan tindak lanjut ke Direktur.

B. Laporan Tri Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien,
usulan, pencapain, permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program
Tim Mutu RS , permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur

C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Tim Mutu RS meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Laporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien (Indikator Area Klinis, Area
Menejemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan
Pasien, investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi
dan staf), rekomendasi dan tindak lanjut.

28
 BAB XII
PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi Tim Mutu RS ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk mendukung
pelaksanaan Good Corporate Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan
evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan
Rumah Sakit.

29