PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

RS MULYASARI JAKARTA

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena
pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat.
Hal ini disebabkan karena arus informasi media cetak, elektronik dan
internet menimbulkan tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan
rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan rumah sakit,
pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa
aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu
strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu,
berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat
yang membutuhkan mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.
Di lingkungan RSMS JAKARTA upaya peningkatan mutu pelayanan
telah dilaksanakan sejak tahun 2017 dengan berbagai cara, baik
mengikuti akreditasi rumah sakit dari Depkes RI maupun Program
Pengendalian Mutu Pelayanan yang lalu dikembangkan menjadi Program
Standar Mutu Pelayanan yang mengikuti Standar Kemenkes maupun
WHO serta standar lainnya.Dengan dilaksanakannya Standarisasi Mutu
Pelayanan, diharapkan mutu dapat terus di control (quality control) dan
dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien
rumah sakit. Untuk menyamakan persepsi terhadap mutu pelayanan dan
agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai PDCA (Plan-Do-
Check-Action), diperlukan suatu Pedoman Mutu pelayanan yang akan
menjelaskan prinsip mutu pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan
indikator, penilaian dan sebagainya. Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan
seluruh unit kerja di bidang atau bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan
pengelolaan mutu secara terpadu.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun
meliputi Pengertian Dasar Mutu Pelayanan, Definisi dan Terminologi,
Pengorganisasian di Rumah Sakit, Kebijakan, Program dan SOP,
Pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan, Pencatatan dan
Pelaporan, selain daripada itu ditambah dengan Tata Cara Melaksanakan
Survey.
 BAB II
KEDUDUKAN RUMAH SAKIT

PASAL 3
GAMBARAN UMUM / SEJARAH RS MULYASARI

……………………………………………………………….
2008………………………………………………………….

RS Mulyasari awalnya dirintis sebagai Balai Pengobatan Umum dan Balai

Pengobatan Gigi pada 01 Agustus 2008 dengan inisiatif dari pendiri yaitu ibu
Hj. Nuralia Muchaji, BBM, dengan tujuan membantu masyarakat sekitar
dalam upaya mengatasi masalah kesehatan secara komprehensif (paripurna),
berdasarkan akte pendirian PT Mulyasari Medical No. 53 Tanggal 20
Februari 2008.

……………………………………………………………….
2010………………………………………………………….

Tanggal 2 Maret 2010, Rumah Sakit Mulyasari mendapatkan izin operasional

sementara penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Mulyasari dari Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berlaku sampai dengan 2 Maret 2011.

……………………………………………………………….
2011………………………………………………………….

Tanggal 18 Januari 2011, Rumah Sakit Mulyasari mendapatkan izin

operasional tetap dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berlaku sampai
dengan 18 Januari 2016.

Tanggal 29 Maret 2011, Rumah Sakit Mulyasari ditetapkan sebagai Rumah

Sakit Umum Tipe D dari Kementerian Kesehatan RI No. HK.03.05/I/890/11.

Tanggal 24 November 2011, Unit Hemodialisa Rumah Sakit Mulyasari telah

beroperasi.

……………………………………………………………….
2014………………………………………………………….

Tanggal 30 Mei 2014, perubahan Badan Hukum Perseroan Terbatas PT

Mulyasari Medical berdasarkan Akta Perubahan PT Mulyasari Medical No.
449 Tanggal 30 Mei 2014 dan SK Kemenkumham R.I. No. AHU-
03310.40.20.2014.
……………………………………………………………….
2015………………………………………………………….

Tanggal 2 Maret 2015, Rumah Sakit Mulyasari ditetapkan sebagai Rumah

Sakit Umum Tipe C dari Kementerian Kesehatan RI No.
HK.02.03/I/0543/2015.

Tanggal 18 November 2015, Perubahan Fungsi Ruang Bedah menjadi Ruang

Perawatan Kebidanan di Rumah Sakit Mulyasari.

……………………………………………………………….
2016………………………………………………………….

Tanggal 14 Januari 2016, Rumah Sakit Mulyasari mendapatkan izin

operasional Rumah Sakit Umum Mulyasari dari Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta berlaku sampai dengan 12 Februari 2021.

……………………………………………………………….
2017………………………………………………………….

Tanggal 07 Juni 2017, perubahan Data Perseroan PT Mulyasari Medical

berdasarkan Akta Perubahan PT Mulyasari Medical No. 01 Tanggal 07 Juni
2017 dan SK Kemenkumham R.I. No. AHU-AH.01.03-0143849.
 BAB III

B. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

1. Nama Rumah Sakit ini adalah RUMAH SAKIT MULYASARI, milik PT

MULYASARI MEDICAL yang didirikan berdasarkan Akta Notaris
Iswandono Poerwodinoto, SH Nomor 53, tanggal 20 Februari 2008
Notaris di Jakarta, berkedudukan dan beralamat di Jl. Raya Plumpang
Semper No. 19 , Jakarta Utara.

2. Visi : Menjadi rumah sakit terkemuka, modern dan terpercaya di Jakarta

Utara dengan tetap mengedepankan prinsip kemanusiaan.

3. Misi : Memberi pelayanan kesehatan yang professional, prima dan

bermutu dengan :
a) Mengembangkan sumber daya manusia yang mampu beradaptasi
dengan kemajuan teknologi kedokteran masa kini
b) Mewujudkan manajemen rumah sakit yang modern, dengan
mengutamakan keselamatan pasien
c) Mengadakan pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan
untuk mampu menjawab tantangan masa depan
d) Menyelenggarakan kesejahteraan karyawan rumah sakit

4. Nilai-nilai : adalah sikap kerja karyawan RS Mulyasari sebagai berikut :

a) Pelayanan prima secara konsisten dan disiplin tinggi memberikan

pelayanan prima sesuai standar profesionalisme dan memegang
teguh etika profesi dan integritas moral yang tinggi.
b) Disiplin adalah senantiasa bekerja dengan penuh rasa bertang-
gungjawab.
c) Jujur adalah senantiasa menjunjung tinggi perilaku yang
berdasarkan pada nilai-nilai kejujuran, kecerdasan, keterbukaan
dan kepercayaan.
d) Inovatif adalah mendorong kepada seluruh karyawan untuk ikut
serta menciptakan terobosan dan peluang sebagai tantangan ke-
majuan organisasi, juga senantiasa menatap masa depan.
e) Melayani sepenuh hati merupakan bekerja dengan penuh rasa
ikhlas dalam melayani pasien.

5. Logo Rumah Sakit Mulyasari adalah :

6. Arti Logo :
a. Warna Ungu mencerminkan keagungan dan kemuliaan,
lingkaran ungu artinya melindungi dengan penuh kemuliaan
b. Kuning mencerminkan keberhati-hatian
c. Palang hijau mencerminkan kemanusiaan
d. Mulyasari artinya inti dari kemuliaan

7. Motto : Melayani sepenuh hati

8. Tujuan Rumah Sakit Mulyasari adalah :

a. Memberikan pelayanan prima dan profesional berdasarkan stan-
dar yang ditetapkan.
1) Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu memuaskan dan
professional berdasarkan standar yang ditetapkan.
2) Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutakhir.
3) Mengembangkan penelitian dasar dan terapan untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
4) Menggalang dan mengembangkan kemitraan dengan berbagai
pihak untuk menjalin jaringan kerjasama yang saling mengun-
tungkan.
5) Mewujudkan tingkat kepuasan pasien/klien baik internal
maupun eksternal secara optimal
6) Memberdayakan seluruh potensi sumber daya yang ada di
rumah sakit.

b. Menjadi rumah sakit yang mampu mewujudkan fungsinya sebagai

pelayanan masyarakat melalui pendidikan dan penelitian.
1) Strategi
a) Selalu mengantisipasi kemajuan ilmu kedokteran baik
biomedis maupun teknik kedokteran yang mutakhir
b) Ikut serta dalam setiap kegiatan symposium dalam ce-
bang ilmu kedokteran
2) Program
a) Pendidikan dan pelatihan berkesinambungan
b) Mengadakan simposium baik untuk awam maupun pro-
fessional
c) Mengadakan “inhouse training” untuk para karyawan
 d) Mengundang para pembicara/instruktur luar untuk
pendidikan dan latihan secara rutin

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang
keselamatan pasien
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi
c. Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan
d. Tercapainya indikator mutu
e. Terselenggararanya survey yang berkaitan dengan mutu

C. DASAR HUKUM
1. Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Depkes, 1994
3. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS,
2007
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2006
5. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
WHO-Depkes, 2001
6. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
7. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999
8. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit th 2008
 PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN

A. KONSEP TEORI
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS
Mulyasari
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-
Action” (P-D-C-A). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewhart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart,
yang perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan secara
terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik
dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Ada 6 langkah dalam
PDCA.

A P PENINGKATAN

C D Pemecahan Masalah
danPeningkatan
A P STANDAR

C D Pemecahan Masalah
danPeningkatan
STANDAR

Gambar 2. 1
Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
 Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan
untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan
harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan
perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control
and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar
2.2.

Plan Do Check Action

Follow-up

Corrective
Improvement
Action

Gambar 2.2
Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi

jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 3.
 Plan

Action (6) (1)

Mengambil Menentukan
tindakan Tujuan dan sasaran
yang tepat
(2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai Tujuan

(3)
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
Check (4)
Melaksanakan
pekerjaan
Do

Gambar 2. 3Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah
Sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja)
 dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat
dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan,
semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety),
yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang
semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
 setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung
jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok,
sebagai mata rantai dari suatu proses.
Dimensi Mutu atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b.Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d.Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

B. DEFINISI MUTU
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di RS Mulyasari Jakarta. secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan
masyarakat konsumen.
C. DEFINISI INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu
kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan
variabel yang digunakan untuk memulai suatu perubahan.
1. Indikator yang ideal
Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu:
a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil
yang benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali,
artinya komponen indikatornya tetap
c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan
pengukuran
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan
ukuran yang jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.
Dalam menyusun dan menetapkan indicator kinerja rumah sakit
ditempuh dengan cara menginventarisasi data apa saja yang
tersedia di rumah sakit yang dapat dimanfaatkan untuk diolah
menjadi indikator mutu. Indikator untuk mengukur kinerja rumah
sakit juga mengadop indikator mutu pelayanan rumah
sakit.Kemudian disusun definisi operasional dari setiap indikator,
setiap indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.
2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit
Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self
assesment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi
secara bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat
bulanan peningkatan mutu oleh Direksi rumah sakit dan Komite
Medis. Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk
menilai pelaksanaan tindakan medik di beberapa
 bagian/instalasi/departemen. Setiap analisis yang dilakukan dapat
digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari
bagian/instalasi/departemen ruangan/pelayanan telah dipenuhi
sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.
3. Cara Pandang Area Indikator
National Health Service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu
disepakati untuk dijadikan indikator kinerja rumah sakit yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes;
b. Efficiency;
c. Patient/carer experience; and
d. Capacity & capability.
4. Indikator Yang Dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada in-
put dan proses
b. Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok
bukan untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah
Sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.(evidance based)
5. Kriteria Yang Digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
6. Standar Yang Digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
D. INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT YANG BERHUBUN-
GAN DENGAN MUTU (STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT, KEMKES- KARS 2017)
1. Indikator dengan area klinis
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan,isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, sureilans dan pelaporan
Paling sedikit 5 (lima) penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih
dari indikator yang ditetapkan.
2. Indikator dengan area manajemen
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3. Manajemen Resiko
4. Manajemen penggunaan Sumber Daya Manusia
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat menim-
bulkan masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan
Staf.
E. INDIKATOR RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DEN-
GAN KESELAMATAN PASIEN (STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT, KEMKES- KARS 2017)
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

F. INDIKATOR MUTU YANG BERHUBUNGAN DENGAN STAN-

DAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (KEPMENKES
129/MENKES/SK/II/2008)
BAB III Lampiran 1
Jenis Pelayanan:
1. Gawat Darurat
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Bedah
5. Persalinan,perinatologi
6. Intensif
7. Radiologi
8. Labboratorium
9. Farmasi
10. Gizi
11. Tranfusi
12. Pelayanan BPJS
13. Rekam medik
14. Pengelolaan limbah
15. Administrasi dan manajemen
 16. Ambulance/kereta jenazah
17. Pemulasaraan jenazah
18. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
19. Pelayanan Laundry
20. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

F. SUMBER INFORMASI DALAM UPAYA PENINGKATAN

MUTU
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakkan oleh
data. Pengolahan data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari
area klinis dan area manajemen yang berbasis pada bukti (Evidence
Base).

G. Definisi KTD, KNC dan Sentinel

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) ( Adverse Event ):
Kejadian yang mengakibatkan cedera pasien akibat pelaksanaan
suatu tindakan atautidak mengambil tindakan.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss):
Kesalahan akibat melaksanakan/tidak melaksanakan suatu tindakan
yang dapat mencederai pasien tapi tidakterjadi karena
keberuntungan, pencegahan atau peringanan.
3. Kejadian Sentinel (sentinel event )
KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.
Selain itu rumah sakit menetapkan definisi operasional dari
kejadian sentinel yang meliputi :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakitpasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh : bunuh diri).
 b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi-salah prosedur, salah pasien operasi dan
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orangtuanya

H. METODOLOGI PENELITIAN
Metoda penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda
Deskriptif Analitik, Penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan
untuk mendapatkan gambaran tentang mutu pelayanan RS Mulyasari
Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan
kuesioner, dimana untuk kuesioner pertanyaan tertulis dajukan kepada
responden dan jawaban diisi oleh responden sesuai dengan daftar isian
yang diterimanya.

1. Materi Penelitian
a. Populasi,
Populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang
berkunjung ke Medical Center dan atau yang dirawat di RS
Mulyasari dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
b. Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada
pasien-pasien yang sedang atau telah mendapatkan
pelayanan di RS Mulyasari pasien yang telah atau sedang
dirawat di RS Mulyasari dan hal ini dilakukan sampai
dengan jumlah sample mencukupi untuk penelitian, jumlah
sample diambil dari jumlah proporsi pasien dengan rumus:

N
n=
1 + N (d) ²
 Rumus menurut Taro Yamane:
n = Jumlah Sampel
N = Jumlah Populasi yang diketahui
D = Presisi yang ditetapkan
Contoh:
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan
tingkatpresisi ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang
akan diteliti adalah52,15311 dibulatkan menjadi53 orang. Menurut
Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka
sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.

I. UPAYA PENINGKATAN MUTU

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan RS Mulyasari, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan RS Mulyasariakan menjadi lebih baik.
Di RS Mulyasariupaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya
kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Mulyasari akan
sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi
tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS Mulyasaritermasuk pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau
mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS Mulyasari.
a. Definisi UpayaPeningkatan Mutu Pelayanan RS Mulyasari
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut input, proses dan output secara
objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
RS Mulyasariberdaya guna dan berhasil guna.
b. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Mulyasari
1). Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RS Mulyasarisecara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2). Tujuan Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Mulyasari
melalui:
1. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh
dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
c. Prinsip Dasar Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Merupakan pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan
menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan RS Mulyasari.
1. Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang
 digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
3. Standar :
Adalah tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih :
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output
daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi
dan kelompok daripada untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah
sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada
aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
 a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
d. Indikator mutu
Indikator mutu RS Mulyasari meliputi indikator klinik, indikator
manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien dan SMP(
Standar Mutu Pelayanan) masing-masing bagian yang berorientasi
pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectivenes),
efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).

INDIKATOR MUTU YANG DIPILIH

No
INDIKATOR MUTU KLINIK
.

1. Asesmen pasien

2. Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

3. Pelayanan Laboratorium

4. Prosedur Operasi

5. Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan lainnya

6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera

7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

8. Penggunaan darah dan Produk-produk Darah

9. Ketersediaan, isi dan Penggunaan Catatan tentang pasien

10. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

No
INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
.

Pengadaan Suplai serta obat-obtan penting bagi pasien yang dibutuhkan

1.
secara rutin

2. Pelaporan kegiatan seperti yang diautur oleh Undang-undang dan Peraturan

3. Manajemen Resiko

4. Manajemen Penggunaan sumber daya

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

6. Harapan dan kepuasan staf

7. Demografi dan diagnosis klinis pasien

8. Manajemen keuangan

Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamtan

9.
pasien, keluarga dan staf
No
INDIKATOR 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
.

1. Ketetapan identifikasi pasien dengan benar

2. Meningkatkan komunikasi efektif

3. Keamanan obat-obatan

4. Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan

5. Pencegahan Infeksi Nosokomial

6. Mencegah resiko pasien jatuh

7. Pelaporan insiden keselamatan pasien

8. Tindak lanjut KTD

 INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT (Kepmenkes, 2008)
JENIS STANDAR
No. INDIKATOR
PELAYANAN NASIONAL
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa (100 %)

2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat (2 4 J a m )

3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih

berlaku BLS / PPGD / GELS / ALS (100 %)

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana (Satu tim)

1. Gawat Darurat
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat(≤ 5 menit
terlayani, setelah pasien datang)
6. Kepuasan Pelanggan (≥ 70 %)

7. Kematian pasien< 24 Jam (≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan

rawat inapsetelah 8 jam)

8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka (100%)

2. Rawat Jalan
1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis (100 % Dokter
Spesialis)

2. Ketersediaan Pelayanan
a. Klinik Anak
b. Klimik Penyaki dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah

3. Jam buka pelayanan (Setiap hari kerja)

4. Waktu tunggu di rawat jalan (≤ 60 menit)

5. Kepuasan Pelanggan (≥ 90 %)

6. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB (≥

 60%)
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS (≥ 60%)

1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

a. Dokter Spesialis
b. Perawat minimal pendidikan D3

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap (100 %)

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. KebidanBedah

4. Jam Visite Dokter Spesialis (08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja)

5. Kejadian infeksi pasca Operasi (≤ 1,5 %)

3. Rawat inap
6. Kejadian Infeksi Nosokomial (≤ 1,5 %)

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kema-

tian (100 %)

8. Kematian pasien > 48 jam (≤ 0.24 %)

9. Kejadian pulang paksa (≤ 5 %)

10.Kepuasan pelanggan (≥ 90 %)

11.Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
(≥60%)
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
RumahSakit (≥ 60 %)
4. Bedah Sentral
1. Waktu tunggu operasi elektif (≤ 2 hari)

2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%

3. Tidak adanya kejadianoperasi salah sisi (100 %)

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang (100 %)

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi (100 %)

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

 pasien setelah operasi (100 %)

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah

penempatan anestesi endotracheal tube (≤ 6 %)

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

a. Perdarahan≤ 1 %
b. Pre-eklampsia≤30 %
c. Sepsis ≤ 0,2 %

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

a. Dokter Spesialis Obstetry dan Gynekologi
5. Persalinan,
b. Dokter umum terlatih(Asuhan PersalinanNormal)
Perinatologi
c. Bidan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Tim PONEK yang

terlatih)

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

a. Dokter Spesialis Obstetry dan Gynekologi
b. Dokter Spesialis Anak
c. Dokter Spesialis Anasthesi

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr (100 %)

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (≤ 20 %)

7. Keluarga Berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih)
(100 %)
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih (100 %)

8. Kepuasan Pelanggan (≥ 80 %)

1 . Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama< 72 jam (≤ 3 %)

2 . Pemberi pelayanan Unit intensif

6. Intensif
a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditanda tangani
b . 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU /
setara (D4)
 1 . Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto (≤ 3 jam)

2. Pelaksana ekspertisi (Dokter Sp.Rad)

7. Radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen (Kerusakan foto ≤ 2
%)

4. Kepuasan pelanggan (≥ 80 %)

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. (≤ 140 menit Kimia

darah & darah rutin)

2. Pelaksana ekspertisi ( Dokt e r Sp. PK)

8. Laboratorium
3 . Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
(100%)

4. Kepuasan pelanggan (≥ 80 %)

1. waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi (≤ 30 menit)
b. Racikan (≤ 60 menit)
10. Farmasi
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat (100 %)

3. Kepuasan pelanggan ( ≥ 80 %)

4. Penulisan resep sesuai formularium (100 %)

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien (≥ 90 %)

11. Gizi 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien (≤ 20 %)

3 . Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet (100 %)

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse (100 % terpenuhi)

12. Transfusi Darah
2. Kejadian Reaksi transfuse (≤ 0,01 %)
14. Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan (100%

2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas (100%)

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan (≤

10menit)
 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap (≤
15 menit)

1. Baku mutu limbah cair

a. BOD < 30 mg/l
Pengelolaan b. COD < 80 mg/l
15.
Limbah c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan (100 %)

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi (100 %)

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja (100%)

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat (100 %)

4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala (100 %)

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun (≥ 60

Administrasi dan
16. %)
manajemen
6. Cost recovery (≥ 40 %)

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan (100 %)

8. Kecepatan waktu pemberian informasitentang tagihan pasien rawat

inap (≤ 2 jam)

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu (100 %)

1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah (24 jam)

Ambulance/ 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di

17. rumah sakit (≤ 30 menit)
Kereta Jenazah
3 . Response
time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan (Sesuai ketentuan daerah)
Pemulasaraan
18. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah (≤ 2
Jenazah Jam)
19. Pelayanan
1. Ke c e pat a n wa kt u menanggapi kerusakan alat (≤ 80 %)
pemeliharaan
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat (100 %)
sarana rumah sakit 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
 kalibrasi(100%)
Pelayanan
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang (100 %)
20. Laundry
2. Ke te pa t a n wa kt u penyediaan linen untuk ruang rawat inap (100
%)
Pencegahan dan
1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih (75 %)
pengendalian
21. 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen (60 %)
infeksi (PPI) 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI
(HealthCare Associated Infection)di RS (min 1 parameter) (75 %)

PERBANDINGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT DENGAN STANDAR MINIMAL
PELAYANAN DI RS MULYASARI

JENIS SMP
No. INDIKATOR
PELAYANAN MHT

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa (100 %) Belum ada

2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat (2 4 J a m ) Sesuai

3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang

Belum ada
masih berlaku BLS / PPGD / GELS / ALS (100 %)

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana (Satu tim) Belum ada

1. Gawat Darurat 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat(≤ 5 menit ≤ 10 menit
terlayani, setelah pasien datang)
6. Kepuasan Pelanggan (≥ 70 %) Belum ada

7. Kematian pasien< 24 Jam (≤ dua per seribu (pindah ke

Belum ada
pelayanan rawat inapsetelah 8 jam)

8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka -

(100%)

2. Rawat jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis (100 % Sesuai

Dokter Spesialis)
 2. Ketersediaan Pelayanan
a. Klinik Anak
b. Klimik Penyaki dalam Sesuai
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah

3. Jam buka pelayanan (Setiap hari kerja) Sesuai

4. Waktu tunggu di rawat jalan (≤ 60 menit) Belum ada

5. Kepuasan Pelanggan (≥ 90 %) Belum ada

6. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop Belum ada

TB (≥ 60%)
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
(≥ 60%)

3. Rawat inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

a. Dr. Spesialis Sesuai
b. Perawat minimal pendidikan D3

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap (100 %) Sesuai

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

a. Anak
Sesuai
b. Penyakit Dalam
c. Kebidan Bedah

4. Jam Visite Dokter Spesialis (08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja) Belum ada

5. Kejadian infeksi pasca Operasi (≤ 1,5 %) Belum ada

6. Kejadian Infeksi Nosokomial (≤ 1,5 %) < 2,5 %

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /

Belum ada
kematian (100 %)

8. Kematian pasien > 48 jam (≤ 0.24 %) Belum ada

9. Kejadian pulang paksa (≤ 5 %) Belum ada

10.Kepuasan pelanggan (≥ 90 %) Belum ada

 11.Rawat Inap TB Belum ada
c. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB (≥60%)
d. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
RumahSakit (≥ 60 %)

1. Waktu tunggu operasi elektif (≤ 2 hari) Belum ada

2. Kejadian Kematian di meja operasi (≤ 1 %) Belum ada

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi (100 %) Belum ada

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang (100 %) Belum ada

4. Bedah Sentral
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi (100 %) Belum ada

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada

Belum ada
tubuh pasien setelah operasi (100 %)

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan

Belum ada
salah penempatan anestesi endotracheal tube (≤ 6 %)

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

a. Perdarahan ≤ 1 % 0%
b. Pre-eklampsia ≤30 %
c. Sepsis ≤ 0,2 %

2. Pemberi pelayanan persalinan normal Sesuai

a. Dokter Sp.OG
5. Persalinan,
b. Dokter umum terlatih(Asuhan PersalinanNormal)
perinatologi
c. Bidan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Tim PONEK Sudah ada,

yang terlatih) tetapi belum tim
PONEK

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Sesuai

a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr (100 %) Sesuai

 6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (≤ 20 %) < 30 %

7. Keluarga Berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan
oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, Belum ada
dr.umum terlatih) (100 %)
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling
KB mantap bidan terlatih (100 %)

8. Kepuasan Pelanggan (≥ 80 %) Belum ada

1 . Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan 0

kasus yang sama< 72 jam (≤ 3 %)

2 . Pemberi pelayanan Unit intensif Sesuai

6. Intensif
a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan
kasus yang ditanda tangani
b. 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat
mahir ICU / setara (D4)

1 . Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto (≤ 3 jam) Belum ada

2. Pelaksana ekspertisi (Dokter Sp.Rad) Sesuai

7. Radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen (Kerusakan foto
sesuai
≤ 2 %)

4. Kepuasan pelanggan (≥ 80 %) Belum ada

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. (≤ 140 menit Belum ada

Kimia darah & darah rutin)

2. Pelaksana ekspertisi (Dokter Sp.PK) Sesuai

8. Laboratorium
3 . Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan Sesuai
laboratorium (100%)

4. Kepuasan pelanggan (≥ 80 %) Belum ada

9. Rehabilitasi 1 . Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

<2%
Medik medik yang di rencanakan (≤ 50 %)

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic Sesuai

(1 0 0 % )
 3. Kepuasan Pelanggan (≥ 80 %) Belum ada

1. waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi (≤ 30 menit) a.<10 menit
b. Racikan (≤ 60 menit) b.<20 menit
10. Farmasi
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat (100 %) Sesuai

3. Kepuasan pelanggan (≥ 80 %) Belum ada

4. Penulisan resep sesuai formularium (100 %) Belum ada

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien (≥ 90 %) Belum ada

11. Gizi 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien (≤ 20 %) < 10 %

3 . Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet (100 %) Sesuai

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse (100 % Belum ada

Transfusi terpenuhi)
12.
Darah
2. Kejadian Reaksi transfuse (≤ 0,01 %) Belum ada

Pelayanan Pelayanan terhadap pasien Bpjs yang Bpjs yang datang ke RS

13.
BPJS pada setiap unit pelayanan (100 % terlayani) Belum ada

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 95 %

pelayanan (100%)

2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi Belum ada

yang jelas (100%)
14. Rekam Medik
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Belum ada
jalan (≤ 10menit)

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Belum ada

inap (≤ 15 menit)

1. Baku mutu limbah cair Sesuai

a. BOD < 30 mg/l
Pengelolaan
15. b. COD < 80 mg/l
Limbah
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
 2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan (100 Sesuai
%)

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi (100 %) Belum ada

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja (100%) Belum ada

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat (100 %) Belum ada

4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala (100 %) Sesuai

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun (≥

Sesuai
Administrasi 60 %)
16.
dan manajemen
6. Cost recovery (≥ 40 %) Belum ada

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan (100 %) Sesuai

8. Kecepatan waktu pemberian informasitentang tagihan pasien Belum ada

rawat inap (≤ 2 jam)

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai Belum ada

kesepakatan waktu (100 %)

1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah (24 jam) Belum ada

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah Belum ada

Ambulance
17. di rumah sakit (≤ 30 menit)
/Kereta Jenazah
Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang Belum ada
membutuhkan (Sesuai ketentuan daerah)

Pemulasaraan Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah Belum ada
18.
Jenazah (≤ 2 Jam)

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat (≤ 80 %) Belum ada

Pelayanan 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat (100 %) >80 %
pemeliharaan
19. 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam Belum ada
sarana rumah pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
sakit kalibrasi (100%)

Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang (100 %) Belum ada
20. Laundry 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Belum ada
(100 %)
 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih (75 %) Belum ada
Pencegahan 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen (60 %) Belum ada
21. dan 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI Belum ada
pengendalian (HealthCare Associated Infection)di RS (min 1 parameter)
infeksi (PPI) (75 %)

e. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Mulyasari
maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar
dan prinsip mutu pelayanan RS Mulyasari sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber
daya manusia di RS Mulyasari, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di RS Mulyasari, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RS Mulyasari dengan pen-
dekatan PDCA cycle.

f. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus
(daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses
siklus ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah
merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur),
karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
a) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada
terdapat penyimpangan
b) Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 c) Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa
dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah
bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI, PENGORGANISASIAN
DAN MEKANISME KERJA

A. Pengorganisasian
Di lingkungan RS Mulyasari, unit kerja mutu pelayanan berada langsung
dibawah pengendalian direktur rumah sakit. Seorang manajer, bertanggung
jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan resiko yang
dilaksanakan di rumah sakit yang juga mencakup Akreditasi rumah sakit
dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan tugasnya
Manajer Mutu dibantu oleh staf mutu dan resikoklinis dan staf mutu dan
risiko manajerial, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di
rumah sakit.

B.Mekanisme Kerja
1.Menentukan indikator mutu rumah sakit :
a. Direktur bersama staf menginventarisasi masalah di area klinis dan
manajerial yang sering bermasalah sehingga mengganggu pelayanan.
b. Tentukan indikator mutu klinis dan manajerial menjadi prioritas
untukdisurvey.
 c. Manajer mutu dan risiko menentukan metode dan jumlah sample
serta membuat jadwal pelaksanaan.
d. Pengumpulan Data :
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian
sesuaidengan kebutuhan dan validasi data dilakukan oleh bagian
mutudan risiko
2. Laporan Indikator area klinis atau SMP Bidang Medis
a. Disusun oleh staff standar mutu dan resiko klinis dan disampaikan ke
manager mutu dan resiko untuk dikoreksi serta dibuatkan analisa dan
saran untuk perbaikan
b. Manager mutu dan resiko menyampaikan laporan yang telah
dikoreksi tersebut ke Kabid Pelayanan/penunjang Medisuntuk
diketahui dan mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan kepada
direktur rumah sakit.
3. Laporan Indikator area manajerial atau SMP Non Medis
a. Disusun oleh staff standar mutu dan resikomanajerial dan
disampaikan ke manager mutu dan resiko untuk dikoreksi serta
dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan
b. Manager mutudan resiko menyampaikan laporan yang telah
dikoreksi tersebut ke Wakil Direktur Umum untuk diketahui dan
mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan kepada direktur rumah
sakit.
4. Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang telah
ditentukan
5. Direktur rumah sakit beserta manajer/staf memimpin rapat mutu setiap
bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu dan
standar mutu pelayanan (SMP) serta menentukan prioritas indikator mutu
yang akan diperbaiki.
6. Hasil tersebut di atas akanakan disampaikan kembali ke masing-masing
bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul saran perbaikan.
 7. Usulan baru diuji cobakan di lapangan dan apabila masalah sudah dapat
diselesaikan, disusun indikator mutu lainnya.
8. Sistem pelaporan Standar Mutu dilaksanakan setiap triwulan kepada RS
Mulyasari.
9. Pemantauan mutu setiap hari dilakukan secara cross audit antar bagian
dan bidang serta dipantau oleh manajer mutu dan risiko.

Bidang
Instalasi

Manager Mutu
Wadir Umum Direktur
Penilaian SMP Analisa,Usul, Saran, Wadir Medis RSIAM
Perbaikan

Bagian Tindak Rapat

Urusan Lanjut

Tindak RSIAM
Lanjut

Gambar 3 Mekanisme Kerja SMP

BAB V
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi laporan Penilaian indikator dan pencapaian Standar Mutu Pelayanan

masing-masing Divisi, Departemen dan Unit dibahas dalam rapat mutu yang
dilaksanakan setiap bulan dan dipimpin oleh Direktur.Dibahas tentang
pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan.
Pada akhir tahun Direktur bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi
keseluruhan program peningkatan mutu, apakah standar dan indikator akan tetap
 dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya
sesuai kebutuhan. Dengan demikian mutu pelayanan di RS Mulyasaridapat terus
berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit secara
berkelanjutan.

BAB VI
PENUTUP

Demikian Buku Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan RS

Mulyasaritahun 2016dibuat dan semoga dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya sehingga Pelayanan di RS Mulyasari bisa berjalan
dengan lancar dan semakin berkualitas.

Lampiran Indikator yang dipilih :

INDIKATOR PENILAIAN * PENANGGUNG
No. INDIKATOR MUTU KLINIK
(Berdasarkan Prioritas Rumah Sakit) JAWAB
Kelengkapan assessment awal medis dan Manajer Jangmed
1. Asesmen pasien keperawatan dalam waktu 24 jam di ruang
perawatan

Pelayanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan Thoraks foto Ka.Unit
2.
Pencitraan Diagnostik pasien dari UGD Radiologi

Pelayanan Laboratorium Waktu input pemeriksaan laboratorium sampai Ka.Unit

3.
hasil diterima Laboratorium

4. Prosedur Operasi Ketepatan jadwal operasi elektif Ka.Unit OK

 Penggunaan Antibiotik dan Pemberian antibiotikyang tersedia di rumah Ka.Unit Farmasi
5.
Pengobatan lainnya sakit

Kesalahan Medikasi dan Penulisan resep obat yang mengakibatkan KNC Ka.Unit Farmasi
6.
Kejadian Nyaris Cedera

7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi Perubahan saturasi pada anastesi umum Ka.Unit OK

Penggunaan darah dan Produk- Pengembalian produk darah yang tidak terpakai Ka.Unit
8.
produk Darah Laboratorium

Ketersediaan, isi dan Persentase ketidaklengkapan berkas Rekam Ka.Unit Rekam

9. Penggunaan Catatan tentang Medis RWI Medis
pasien

Pencegahan dan Pengendalian, Infeksi jalur infus Intravena (Phlebitis) IPCN

10. Pengawasan, serta Pelaporan
Infeksi

INDIKATOR MUTU INDIKATOR PENILAIAN * PENANGGUNG

No.
MANAJERIAL (Berdasarkan Prioritas Rumah Sakit) JAWAB
Pengadaan Suplai serta obat- Usulan : Ka.Unit Farmasi
1. obtan penting bagi pasien yang Permintaan perbekalan farmasi di luar jadwal
dibutuhkan secara rutin
Pelaporan kegiatan seperti yang Usulan : Ka.Unit Rekam
2. diautur oleh Undang-undang dan Pelaporan pasien TB Medis
Peraturan
Usulan : Ka.Unit UGD
3. Manajemen Resiko Needle stick injury / jumlah petugas tertusuk
jarum
Manajemen Penggunaan sumber Usulan : Manajer Jangmed
4.
daya Presentase penggunaan alat medis CT-SCAN
Usulan Manajer
Harapan dan kepuasan pasien
5. Kuesioner Tingkat kepuasan pasien terhadap Marketing
dan keluarga pasien
pelayanan RS dari segi fasilitas
Usulan : HR
6. Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan staf terhadap system
pembinaan (reward system)
Usulan : Ka.UnitRekam
Demografi dan diagnosis klinis
7. Distribusi jumlah penyakit sesuai regional Medis
pasien
(kecamatan)
 Usulan : Manajer Keuangan
8. Manajemen keuangan Cost Recovary Rate terhadap Ventilator alat
medis investasi (LO, USG 4 D)
Pencegahan dan pengendalian Usulan : IPCN
peristiwa yang membahayakan 2 Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien
9.
keselamtan pasien, keluarga dan dan keluarga
staf

No Sub Indikator 6 Sasaran Penanggung

Indikator Penilaian
Keselamatan Pasien Jawab
Usulan : Kaperu
Ketetapan identifikasi pasien
1 Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap
dengan benar
proses pelayanan dengan gelang
Meningkatkan komunikasi Usulan : Kaperu
2.
efektif Penerapan Read Back
Usulan : Kaints Farmasi
3. Keamanan obat-obatan
Penanganan obat konsentrasi pekat
Menghindari salah sisi, salah Usulan : Kaints OK
4. pasien dan salah prosedur Evaluasi penerapan time-out
pembedahan
Usulan : IPCN
5. Pencegahan Infeksi Nosokomial Evaluasi/analisa survey pelaksanaan
Kepatuhan cuci tangan untuk petugas
Usulan : Kaperu
6. Mencegah resiko pasien jatuh
Assessment awal pasien resiko jatuh
Pelaporan insiden keselamatan Usulan : Tim KPRS
7.
pasien Evaluasi pelaporan KTD
Usulan : Tim KPRS
8. Tindak lanjut KTD
Pembuatan RCA dan HFMEA