Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

PUSKESMAS .................
LOGO No. Kode : MM/ Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Pedoman/ Terbitan :01
Manual
No. Revisi :0
Mutu
Tgl. Mulai Berlaku : Dr. abcdef
NIP 1984071xxxxxx.
Halaman : 1- 18.

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS ..............

KOTA PAGAR ALAM

A. Gambaran Umum
Puskesmas kecamatan ............... terletak di pusat kota kecamatan . Letaknya yang relatif

strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Kecamatan,

Pegadaian, Kantor Pos,Telkom dan Pasar induk Kecamatan ........... memungkinkan

kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

Sampai akhir tahun 2012 Puskesmas Malowopati masih membawahi 5 Puskesmas Pembantu,
17 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif,
kuratif.

Puskesmas Malowopati beralamat Jalan A,Yayuli Nomor. 22. Kotak Pos 15.
Karangelo Malowopati, Kabupaten Rowokudu, dengan penduduk 40.000 orang
penduduk.

Puskesmas Malowopati dengan karyawn 50 orang, terdiri dari terdiri dari dua orang
dokter umum, satu orang dokter gigi, 12 orang pendidikan D 3 Keperawatan. Lima
orang bidan Puskesmas, 17 orang bidan desa, satu orang Asisten Apoteker, dua orang
tenaga analis, satu orang D 3 gisi, satu orang saniterian, satu orang Sarjana Kesehatan
Masyarakat dengan latar belakang keperawatan, satu orang D 3 rekam medik, dan
lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan.

42
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

B. Kebijakan Mutu.

VISI
Menjadi Puskesmas pusat pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung
kemandirian Puskesmas dalam mendukung Kecamatan Sehat.

MISI
1. Menjadi Pusat Pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau
kepada seluruh lapisan masyarakat
3. Meningkat kan kinerja dan kompetensi seluruh petugas
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai
5. Membina peran serta masyarakat
6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh lapisan
masyarakat

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen
untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efesien.

C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2012- 2013. Adalah:

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA, BP
Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan,
m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

43
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

D. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
a. Pelayanan Klinik Umum,
b. Pelayanan Klinik gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta
Immunisasi,
d. Klinik GIzi
e. Klinik Sanitasi
f. Pelayanan Obat,
g. Laboratorium
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS),
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
e. Usaha Kesehatan Masjid,

F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
44
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait

dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Rowopudu,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas,.

G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja,

45
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,

b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas　

1) Menyusun dan　 mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan

dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,　 termasuk
aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1　 Pedoman　 Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2　 Prosedur　 Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja

a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form 　 dan

Dokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup

46
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan
infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.

I. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

47
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu　 Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

J. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas 　
1) Mengesahkan sasaran　mutu　disetiap　program/ upaya　atau　unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu　disetiap　bagian　
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen　mutu dilaksanakan　oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas .
c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
48
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2)Menyusun 　 rencana 　 manajemen 　 mutu 　 sesuai 　 sasaran 　 mutu
Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana　Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas

49
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
1) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Kebijakan

50
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-

kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
3. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,

M. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.

51
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah

ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
d. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
e. Daftar Inventaris,

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SPO penempatan pegawai
b. SPO pelatihan
c. SPO pola ketenagaan,
d. SPO Orientasi Karyawan,
e. SPO evaluasi pasca pelatihan,
52
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
53
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran.
b.Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
2. Kebijakan
a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang
telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4.Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.

54
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang

dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui
Audit Mutu Internal
2)Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3)Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis,
dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
b. Memperlihatkan kesesuaian layanan
c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya .

55
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,

metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.
c..Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
56
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

SPO Analisis Data,

U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi
dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan
knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –
masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b.Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.

57
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

e.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

58