MANUAL MUTU PUSKESMAS KOTO BARU

I. Pendahuluan
A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPT Kesehatan Puskesmas Koto Baru terletak di Kecamatan
Lengayang yang merupakan bagian wilayah di Kabupaten Pesisir Selatan
dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan wilayah kerja kecamatan Sutera
2) Sebelah timur berbatasan dengan Wilayah kerja Puskesmas Kambang
3) Sebelah selatan berbatasan wilayah kerja Puskesmas Kambang
4) Sebelah barat berbatasan dengan Kabupaten Solok
Wilayah kerja UPT Kesehatan Puskesmas Koto Baru dengan total
luas wilayah 246,21 km² terdiri dari 3 Nagari meliputi :
1) Nagari Kambang
2) Nagari Kambang utara
3) Nagari Kambang Timur

Sampai akhir tahun 2018 UPT Kesehatan Puskesmas Koto Baru

masih membawahi 4 Puskesmas Pembantu, dan 10 Poskesri,
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
UPT Kesehatan Puskesmas Koto Baru kecamatan Lengayang ,
Kabupaten Pesisir Selatan dengan penduduk 18.742 orang
penduduk.

UPT Kesehatan Puskesmas Koto Baru dengan karyawan 90 orang

terdiri dari
 No STATUS
KEPEGAWAIAN JUML
JENIS TENAGA
AH
PNS SKR

1. Dokter Umum 2 2

2. Dokter Gigi 1 1

3. Bidan 15 28 43

4. Perawat 11 7 18

5. Gizi 1 2 3

6. Kesehatan
0 1 1
Lingkungan

7. Tenaga Labor 3 2 5

8. Perawat Gigi 1 1

9. Asisten Apoteker 1 1 2

10. Kesehatan
5 2 7
Masyarakat

11. Administrasi 2 1 3

12. Pekarya 1 1

13. Sopir 1 1

14. Petugas
2 2
Kebersihan

JUMLAH 44 46 90

b. V

b. visi Puskesmas
“ Pusat Pemberdayaan Menuju Masyarakat lengayang Sehat Secara Mandiri dan
berkeadilan menyosngsong SDGS 2030 “

c. Misi Puskesmas
a. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan
b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, masyarakat dan
 lingkungan
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang profesional, bermutu,
terjangkau, merata dan berkeadilan
d. Mengoptimalkan peran dan fungsi pukesmas pembantu, poskesri dan posyandu
e. Menggalang mitra kerja dengan sumber-sumber yang berpotensi
 PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA

2. Kebijakan mutu : NOMOR : 182 TAHUN 2009

TANGGAL : 18 - 3 - 2009
a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan kualitas secara terus menerus.
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif
dan efesien.

3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
 pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 pelayanan kesehatan lingkungan
 pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 pelayanan gizi yang bersifat UKM
 pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses
pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat,
yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi
yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit,
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu di Puskesmas Koto Baru

D. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
 3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan
kepada masyarakat

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum :
Puskesmas Koto Baru menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan
standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap
tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode:
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode :
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
 d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh
sub upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya
promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode :
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat:
SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat
Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal
disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa
berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di
revisi, dig anti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Banjarnegara.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3
tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa
digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3
tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur
Operasional/SPO)
1. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
 Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor
urut SK)
 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO)
2. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Banjarnegara.
3. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
5. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.

C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM
 dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati
( Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen
Mutu disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di
kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di
buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk
pelaksana/Upaya)

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
 a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
 perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

E. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan
sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraanUKM maupun
pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

F. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauandanpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauandanpengukuran proses
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
2) Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai
3) Analisisdata
4) Peningkatanberkelanjutan
5) Tindakankorektif
6) Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis:
a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
III. Penutup

Lampiran (jikaada)