Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat
meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Dengan adanya akreditasi Puskesmas Buki di harapkan dapat memenuhi kebutuhan
dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Buki yang

menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual
Mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sarana mutu kepada seluruh personel

puskesmas
b. Menggambarkan keterkaitan dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah di tentukan.

b. Profil Organisasi

a. Keadaan Geografis

UPTD Puskesmas Buki terletak disebelah Utara Ibukota Kabupaten

Kepulauan Selayar yang berjarak + 20 km terletak di Desa Buki yang
merupakan Ibukota Kecamatan Buki dengan luas Wilayah + 2.555 Km2
dengan batas-batas Wilayah sebagai berikut :

1
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Sebelah utara : Dusun Barat Onto Desa Maharayya

Sebelah Timur : Laut

Sebelah Selatan : Dusun Pajalayya Desa Barugaia

Sebelah Barat : Laut

Wilayah UPTD Puskesmas Buki terdiri 7 Desa dan 27 Dusun

sebagai berikut :

Desa Buki, Ibukotanya : Baruia

Desa Mekar indah Ibukotanya : Borong-Borong

Desa Bontolempangan, Ibukotanya : Tenro

Desa Kohala, Ibukotanya : Karebosi

Desa lalang Bata, Ibukotanya : Silolo

Desa Buki Timur, Ibukotanya : Bonto Bajek

Desa balang Butung, Ibukotanya : Balang Butung

Puskesmas Buki sendiri terletak di Desa Buki dan merupakan salah

satu dari 14 Puskesmas yang ada di Kabupaten Kepulauan Selayar yang
mempunyai tugas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar untuk melaksanakan tiga fungsi pokok
puskesmas yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya Kesehatan Perorangan.

Sampai akhir tahun 2019 Puskesmas Buki masih membawahi 4 unit

Puskesmas Pembantu (Pustu) dan 7 unit Pusat Kesehatan Desa
(Poskesdes) dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, dan
kuratif

b. KEADAAN KETENAGAAN.

2
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Jumlah tenaga yang ada di UPTD Puskesmas Buki tahun 2019

adalah sebanyak 75 Orang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Tenaga PNS CPNS PTT Kontrak Magang Jumlah

1. Dokter Umum - 1 - - - 1
2. Dokter Gigi 1 - - - - 1
3. Bidan 10 1 - 20 8 39
4. Perawat 4 - - 11 4 19
5. Farmasi - 1 - 2 - 3
6. S1 Kesmas 2 - - 1 - 3
7. Kesling 1 - - - - 1
8. Gizi - - - 1 - 1
9. Laboran 2 - - - - 2
10 Lain-lain (UKK, - - - 2 - 2
Ekonomi)
10. Sopir - - - 2 - 2
11. Cleaning - - - 1 - 1
Service
Jumlah 20 3 0 29 9

3
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELEGGARAAN PELAYANAN

a. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Buki menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah ditetapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dimana penyelenggaraan itu
sendiri dimulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat /
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksana pelayanan
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

b. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi :

Dokumen level 1 : Kebijakan / SK

4
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Dokumen level 2 : Pedoman / Manual Mutu

Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional (SPO)

Dokemen level 4 : Rekaman-rekaman dan dokumen pendukung

Dokumen sistem manajemen mutu di pastikan terkendali karena :

a. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu

b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu

yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar

c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.

d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

a). Penetapan jenis dokumen

b). Pembuatan dokumen

c). pemeriksaan dokumen

d). Pengesahan dokumen

e). Penerbitan dokumen

f). Pendistribusian dan penerimaan dokumen

g). Revisi dan penerbitan ulang dokumen

h). Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku atau
kadaluarsa

i). Peninjauan ulang dokumen

e. Kebijakan manual mutu dan dokumen asli dikendalikan disekretariat akreditas

sedangkan foto copy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SPO dan
dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit poli.

c. PENGENDALIAN REKAMAN

Masing-masing pengelola upaya mengumpulkan data ke kepala Tata Usaha

untuk dianalisis dan dikonsultasikan ke Kepala Puskemas, Kepala Puskesmas
menyetujui rencana kegiatan.

5
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Kepala Tata Usaha membuat perencanaan kegiatan dan melakukan

pembagian tugas staf tata usaha melaksanakan tugas masing-masing yang
dikoordinir oleh kepala tata usaha, kepala tata usaha mengumpulkan hasil kegiatan
untuk di verifikasi dan menyusun hasil kegiatan kemudian diserahkan ke kepala
puskesmas. Kepala Puskesmas memverifikasi, menyetujui dan menandatangani
hasil kegiatan. Selanjutnya kepala tata usaha mengarsipkan hasil kegiatan.

6
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

a. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,

Penanggung Jawab Upaya, Penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

b. Fokus Pada Sasaran Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada Pelanggan/pasien dan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan

c. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu, manajerial
dan kebijakan mutu pelayanan UKM dan UKP.

Indikator mutu manajerial meliputi :

a. Membuat data pencapaian kegiatan pokok tahun lalu 100%

b. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan

prioritas 100%

c. Menyusun RPK 100%

d. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan 100%

e. Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulanan (Lintas Sektor) 100%

f. Membuat dan mengirim laporan bulanan ke Kabupaten / Kota tepat

waktu 100%

g. Ada kartu inventaris barang dan menempatkan di masing-masing

ruangan 100%

7
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

h. Ada ceklist kartu control dan kartu pemeliharaan barang 100%

i. Ada catatan uang masuk – keluar dalam buku kas 100%

j. Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

100%

k. Ada daftar / catatan kepegawaian petugas 100%

l. Ada uraian tugas dan tanggung jawab semua petugas 100%

m. Ada rencana kerja bulanan petugas sesuai dengan tugas, wewenang

dan tanggung jawab 100%

n. Ada penilaian SKP tepat waktu 100%

Indikator Pelayanan Klinis Meliputi :

1. Pendaftaran dan RM
a. Pemberi pelayanan rekam medik sesuai dengan permenkes 75/2014
b. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
c. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
d. Rekam medik yang ditemukan (tidak hilang/ tercecer) ≥ 90%

e. Kelengkapan pengisian identitas rekam medik ≥ 90%

f. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

2. Pemeriksaan Umum

a. Ketersedian dokter sebagai pemberi pelayanan di unit pemeriksaan

umum 90 %

b. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

c. Kesesuain diagnosa dan terapi 100%

d. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

3. Pemeriksaan usia lanjut

a. Ketersedian dokter sebagai pemberi pelayanan di unit pemeriksaan
usia lanjut 90 %
b. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
c. Kesesuain diagnosa dan terapi 100%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 85%
4. Pemeriksaan Gigi dan mulut

8
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

a. Ketersedian dokter gigi sebagai pemberi pelayanan 90 %

b. Tidak adanya salah pencabutan gigi 100%

c. Komplikasi anestesi ≤ 6%

d. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

5. Pemeriksaan KIA / KB dan Persalinan

a. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan persalinan

normal gigi 100%

b. Pertolongan persalinan normal sesuai dengan APN

c. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 90%

d. Waktu pelayanan ANC ≥ 30%

e. Tidak adanya kematian ibu karena persalinan 100%

f. Kegagalan kontrasepsi ≤ 1%

g. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

6. Pelayanan Farmasi

a. Pemberi pelayanan farmasi sesuai persyaratan permenkes No 75/2014

b. Ketersedian formularium tersedia dan updated paling lama 3 tahun

c. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

d. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit

e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%

f. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

7. Pelayanan Laboratorium

a. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai dengan permenkes 75/2014

b. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 100%

c. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit

d. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

8. Unit gawat darurat

9
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

a. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat 100%

b. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit

c. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

100%

d. Kepuasan pelanggan ≥ 85%

9. Rawat inap

a. Tempat tidur dengan pengamanan 100 %

b. Angka kejadian infeksi nosokomial ≤ 1.5 %

c. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian
100 %

d. Kejadian pulang paksa ≤ 5 %

e. Kepuasan pelanggan ≥85 %

10. Konseling Gizi UKP

a. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tiap hari kerja

b. Waktu pelayanan konsultasi gizi ≥ 10 mnt

c. Pasien memahami informasi yang diberikan ≥ 85 %

d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%

11. Gizi Rawat Inap

a. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tiap hari kerja

b. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %

c. Tidak adanya kesalahan pemberian makanan diit 100%

d. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 %

12. Konseling Sanitasi

a. Ketersediaan pelayanan konsultasi sanitasi Tiap hari kerja

b. Pasien memahami informasi yang diberikan ≥ 90 %

10
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

c. Kepuasan pelanggan ≥ 85 %

Indikator Pelayanan UKM

a. Cakupan peserta KB Aktif 70%

b. Cakupan kunjungan ibu hamil baru K1 100%

c. Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95%

d. Cakupan komplikasi Kebidanan yang ditangani 80%

e. Cakupan pertolongan persalinan ditolong oleh bidan atau tenaga

kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan 90%

f. Cakupan pelayanan ibu nifas 90%

g. Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 80%

h. Cakupan kunjungan bayi lengkap 90%

i. Cakupan Desa / Kelurahan UCI 100%

j. Cakupan pelayanan anak balita 90%

k. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24

bulan gakin 100%

l. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%

m. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setigkat 100%

n. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100%

o. Cakupan pelayaan kesehatan dasar keluarga miskin 100%

p. Cakupan desa siaga aktif 100%

q. Persentase rumah sehat 85%

r. Persentase TTU sehat 80%

s. Persentase RT-PHBS 80%

t. Persentase posyandu purnama dan mandiri 40%

u. Persentase bayi yang mendapat ASI eksklusif 78%

v. Persentase keluarga yang memiliki akses terhadap air bersih 85%

11
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

w. Persentase akses jamban keluarga 85%

d. Perencanan System Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja /

Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
pelayanan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi

program-program kegiatan peninggkatan mutu yang meliputi :

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak kerjasama pihak ke tiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

e. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan / karyawan diatur

dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan.

Pelanggan serta seluruh karyawan dapat mengetahui tugas masing-

masing.

a. Kepala Puskesmas

wewenang

a. Menerapkan visi, misi puskesmas yang telah disusun bersama

12
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

b. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di

puskesmas berdasarkan petunjuk dari DInas Kesehatan

c. Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak

bertentangan dengan aturan diatasnya untuk melaksanakan fungsi
puskesmas

Tanggung Jawab :

a. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan

di puskesmas

b. Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas

c. Bertanggung jawab dalam kegiatan manajerial : perencanaan,

pelaksanaan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas

Tugas :

a. Membuat keputusan operasional untuk implementasi system

manajemen mutu

b. Bersama-sama tim mutu dan karyawan puskesmas

mengimplementasikan system manajemen mutu

c. Membuat perencanaan terpadu serta menyusun rencana evaluasi

d. Melakukan pembagian tugas kepada stafnya sesuai dengan jenis dan

jumlah stafnya

e. Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas / Wakil Manajemen Mutu

wewenang

memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung

jawabnya sebagai wakil manajemen

tugas dan Tanggung Jawab

Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas

implementasi system manajemen mutu

13
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

tugas

a. Menjamin system dilakukan secara efektif pada semua fungsi

b. Melaporkan hasil kinerja system manajemen mutu kepada Top Manajer

c. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan

dalam system manajemen mutu

d. Mengkoordinirkan kegiatan audit internal

c. Sub Bagian Tata Usaha

a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD Puskesmas

b. Melaksanakan kegiatan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan

kebersihan kantor

c. Melaksanakan administrasi kepegawaian

d. Melakukan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

e. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

sesuai dengan tugas dan fungsinya

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

b. Melaksanakan kegiatan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana,

Perbaikan Gizi, Kesehatan Kerja serta Usia Lanjut

c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

d. Meningkatkan kesehatan reproduksi

e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan dan Usaha Kesehatan

Sekolah

f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

sesuai dengan tugas dan fungsinya.

e. Sub Unit Kesehatan Perorangan

a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

14
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

c. Melaksanakan kegiatan perawatan dan rawat jalan

d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

sesuai dengan tugas dan fungsinya

f. Sekretaris Akreditasi

Wewenang

Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab

kesekretariatan akreditasi

Tanggung Jawab

Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal eksternal

akreditasi puskesmas Buki

Tugas

a. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal

b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh

wakil manajemen mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas

c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat

secara rapi

d. Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait didistribusikan

secara tertur dan tercatat.

Tugas Tambahan

Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

sesuai dengan tugas dan fungsinya.

g. Audit Internal

Wewenang

15
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara

sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah selesai dengan pengaturan

Tanggung Jawab

Bertanggung jawab kepada kepala pukesmas atas hasil audit internal untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi terutama ditinjau dari perspektif
mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi secara umum

Tugas

a). Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas meliputi

pembagian audit dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat
kepada wakil manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal

b). Melaksanakan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit meliputi :

mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang, mewawancarai audit, melakukan survei, mencari informasi dari
sumber luar, mengisi data informasi dan menyimpulkan hasil temuan

c). Melaporkan hasil temuan kepada ketua tim akreditasi/wakil manajemen

d). Melaksanakan audit internal yang akan dilakukan periode berikutnya

Tugas Tambahan

Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

h. Tim Survei Kepuasan Pelanggan

Wewenang

Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab

sebagai surveyor puskesmas Buki

Tanggung Jawab

16
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan

dan hasil survei yang telah dilakukannya

Tugas

a). Merencanakan pelaksanaan survei puskesmas

b). Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas

c). Mengelola, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua

tim akreditasi

d). Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

9. Tugas Koordinator Unit

Wewenang

a). Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan pastikan terdokumentasi

b). Merencanakan system manajemen mutu untuk unit kerjanya

Tanggung Jawab

a). Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target

pasien dan memastikan semua terpenuhi

b). Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian

sasaran mutu untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu
masing-masing

c). Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas system manajemen mutu

d). Menindak lanjuti temuan audit pada unitnya

Tugas

a). Bersama pelaksana di unit membuat standar operasional prosedur

dan terdokumentasi

b). Meningkatkan kesadaran karyawan unit untuk mencapai sasaran mutu

dan kepuasan pasien

c). Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali

yaitu lingkungan kerja dalam keadaan bersih, rapi, aman dan nyaman

17
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

d). Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk

kepala puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien

10. Karyawan/Karyawati Puskesmas

Tanggung Jawab

a). Memahami tentang pentingnya mutu dan keselamatan pasien

b). Mengetahui target-target / persyaratan pasien

Tugas

a. Bersama coordinator unit membuat standar operasional prosedur dan

terdokumentasi

b. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu

c. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan

f. Wakil Manajemen / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas
meliputi :

a. Memastikan apakah system manajemen mutu ditetapkan, di

implementasikan dan dipelihara

b. Melaporkan kepada manajemen mutu kinerja dari system manajemen mutu

dan kinerja pelayanan

c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran / pasien

g. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan dan karyawan harus berjalan

dengan baik untuk menunjang mekanisme kerja.

a. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya

b. Komunikasi diarahkan untuk mencapai target-target pekerjaan

c. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah

ditetapkan terpenuhi

d. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi

18
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

e. Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh

karyawan minimal 1 kali dalam sebulan

f. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms/WA dan media lain untuk melakukan
komunikasi

19
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

a. Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam

rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi system manajemen mutu

b. Masukan dari Tinjauan

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen (RTM) 6

bulan sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.

Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan

a. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi

dilaksanakan

b. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

a. Hasil audit internal

b. Umpan balik / keluhan pelanggan

c. Kinerja proses / hasil pelayanan

d. Hasil tindakan koreksi/pencegahan

e. Tindak lanjut dan hasil tinjauan sebelumnya

f. Rencana perubahan/perbaikan sistem manajemen mutu

c. Keluaran dari Tinjauan

a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan

b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan- keputusan/kesimpulan

mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang
terkait dengan persyaratan pelanggan

20
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas selaku penanggung jawab mutu berkewajiban

menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di puskesmas untuk mencapai tujuan yang diinginkan
oleh instansi, penyediaan sumber daya meliputi kepala puskesmas, dokter,
dokter gigi, ahli kesehatan masyarakat, apoteker, perawat, bidan, analis
kesehatan, perawat gigi, sanitarian, ahli gizi (nutrisionis) dan lain-lain.

b. Manajemen Sumber Daya Manusia

Salah satu faktor yang mendukung pelaksanaan puskesmas di era

desentralisasi adalah adanya ketersediaan sumber daya manusia bidang
kesehatan. Unsur SDM bidang kesehatan merupakan salah satu untuk
manajemen yang harus dipenuhi untuk tercapainya secara efektif tujuan
organisasi. Sebagai organisasi pemerintah, SDM kesehatan merupakan
pegawai atau aparatur pemerintah sehingga manajemen yang mengaturnya
lebih mengarah kepada manajemen kepegawaian atau manajemen
personalia, sehingga proses rekruitmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi sangat dibutuhkan.

c. Infrastruktur

Infrastruktur merupakan penunjang utama terlaksananya kegiatan

pelayanan kesehatan di puskesmas sehingga pelayanan di dalam puskesmas
dapat berjalan dengan baik, sehigga perlu dilakukan pemeliharaan secara
teratur alat-alat medis maupun fasilitas pendukung lainnya agar senantiasa
dalam kondisi baik dan siap dioperasikan

d. Lingkungan Kerja

Agar pelayanan kesehatan terhadap pelanggan/pasien dapat berjalan

dengan baik maka diperlukan situasi lingkungan kerja yang sehat dan
menyenangkan karena hal ini dapat membuat karyawan bebas dari stres
sehingga dapat meningkatkan produktivitasnya

21
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

a. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran

kinerja

a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of

Action) masing-masing penanggung jawab program UKM

b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan

masyarakat, masalah kesehatan yang ada diwilayah puskesmas,
kebijakan kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai

c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui survey

masyarakat desa, survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi
pada saat lintas sektor

d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat

e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan

dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

b. Penetapan persyaratan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

a. Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua

persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan

b. Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas

program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran

c. Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan

kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

22
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program

mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.

Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat. Komunikasi
dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
sasaran antara lain untuk :

a. Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat yang diinginkan masing-masing kelompok
sasaran

b. Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program

c. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran

d. Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran

a. Pembelian

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilakukan

puskesmas Buki dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian
bahan promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana BOK
dan dana JKN

b. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

1). Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan

dijalankan secara terkendali

2). Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing-masing

program

3). Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dilaksanakan berdasarkan sop dan dimonitor oleh koordinator
program dan koordinator UKM

4). Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap

tindakan yang dikerjakan

23
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

5). SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai prosedur

6). Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1). Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan

2). Pelaksanaanya dilaksanakan oleh personel yang ditugaskan

sebagai penanggung jawab program

c. Identifikasi dan Mampu Telusur

1). Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas

2). Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas

3). Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidak sesuaian yang tidak diinginkan

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

1). Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat

diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab program masing-
masing

2). Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :

1). Hak sasaran program

a). Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program

kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilakukan

b). Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang

dilakukan oleh puskesmas

c). Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program

yang dilaksanakan puskesmas

24
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

d). Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

2). Kewajiban sasaran program

a). Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang

dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya
dengan kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh
sasaran

b). memberikan identitas yang jelas dan benar untuk

pendataan yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana

c). Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan

program yang dibuat sesuai kesepakatan

d). Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan

masyarakat di wilayah kerja puskesmas Buki

e). Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,

keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya

f). Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan

hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di
wilayah kerja puskesmas Buki agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1). Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan

milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
puskesmas

2). Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-hati

untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan

3). Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung

terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barng-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

4). Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, Pembukuan

25
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Kader, Register UKS, Lembar Penilaian Hasil Scrining dan

Pemeriksaan Berkala

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan

1). Menentukan masalah kesenjangan yang terjadi di masyarakat

2). Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata

3). Melakukan wawancara

4). Meneliti lingkungan kejadian

5). Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya

kejadian

6). Menentukan pemecahan masalah

5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja

a). Umum

1). Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat

melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya

2). Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum

dilaksanakan

3). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa

4). Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

a). Membuktikan kesesuaian pelayanan

b). Memastikan kesesuaian sistem mutu

c). Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d). Memastikan tercapaianya target kinerja UKM yang dinilai

dengan SPM dan PKP

5). Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan.

b). Pemantauan dan Pengukuran

1). Kepuasan Pelanggan

26
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

a). Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan

puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan/sasaran survey umpan balik pelanggan.

b.) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur

kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.

2). Audit Internal

a). Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.

b). Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan di audit.

c). Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang

telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.

d). Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit.

e). Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung

jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada bagiannya.

f). Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan-tindakan yang telah diambil.

3). Pemantauan dan Pengukuran Proses

a). Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan

untuk mengevaluasi efektifitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.

b). Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan

c). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan

koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk

27
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan

program.

4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

a). Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai

prosedur.

b). Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan

semua persyaratan pelaksaan kegiata terpenuhi.

c). Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah

ditentukan.

d). Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas

yang melaksanakan.

c). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1). Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang

kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapakan

2). Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta

dicegah agar tidak terjadi/terulang pada proses/tahap berikutnya.

3). Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

4). Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus

dilakukan verifikasi ulang.

5). Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya.

d). Analisis Data

1). Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola

dengan baik.

2). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,

misalkan menggunakan teknik statistic.

28
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

3). Analisa data dilakukan oleh Tim Survei Kepuasan

Pelanggan/penangung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.

4). Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.

5). Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e). Peningkatan Berkelanjutan

1). Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan

perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa dan survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen.

f). Tindakan Korektif

1). Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidak

sesuaian yang ditemukan

2). Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi

penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.

3). Prosedur perbikan harus mencakup :

a). Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan

b). Menentukan penyebab ketidaksesuaian

c). Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan

d). Merekam hasil tindakan yang diambil

e). Meninjau tindakan perbaikan yang diambil

g). Tindakan Preventif

1). Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.

29
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah

yang potensial.

2). Prosedur pencegahan harus mencakup

a). Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya

b). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah

peristiwa ketidaksesuaian

c). Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan

d). Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memeliharan

rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi :

1). Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan

sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas

2). Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai

c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen

jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

d. Setiap Koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan

kerja untuk unitnya masing-masing meliputi :

1). Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit

kerjanya

2). Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat

dijalankan secara efektif

3). Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah

ditetapkan dicapai

30
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

4). Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu

pada unitnya

5). Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen

mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap

kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat

b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :

1). Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan

yang dinginkan pelanggan

2). Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan

3). Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan

pelanggan

4). Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan persyaratan

5). Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan

c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses Pembelian

pembelian yang dilakukan Puskesmas Buki dilakukan secara langsung dan

dibawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian
dilakukan pengajuan nota pencairan dana ke Dinas Kesehatan Kota
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan
pembelian. Untuk pembelian obat yang di danai APBD dilakukan oleh
dinas kesehatan, puskesmas hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi Barang yang dibeli

31
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

Puskesmas Buki memiliki tim panitia penerima hasil pekerjaan (PPHP).

Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang
yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak ketiga

Puskesmas Buki tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait

dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi
karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.

d. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

a) Pengendalian proses pelayanan klinis

1). Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara

terkendali

2).Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai

perencanaan

3). Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)

untuk setiap tindakan yang dipandang kritis

4). SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.

5). Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan

dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan

b) validasi proses pelayanan

1). Proses pelayanan rawat jalan dipastikan di validasi sebelum

dilaksanakan

2). Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan

3). Pelaksanaannya dilaksanakan oleh personil yang ditugaskan

sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
koordinator unit

c) Indentifikasi dan Ketelusuran

32
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

1). Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan

diberikan identifikasi secara jelas

2). Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkai
dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas

3). Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diinginkan

4). Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu

keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang
diminta pelanggan pada semua tahapan.

d) Hak dan Kewajiban Pasien

1). Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan

dimengerti pasien

2). Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien.

3). Hak dan kewajiban pasien bisa diletakkan di loket/tempat lain

yang mudah dibaca oleh pasien.

4). Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien

melalui penyuluhan

e) Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1). Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan

milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
puskesmas

2). Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati

untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan

3). Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak

langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-
barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.

33
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

4). Yang masuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status

Pasien/Rekam Medik Pasien, spesimen dll.

f) Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

1). Kepala Puskesmas membentuk tim manajemen mutu

2). Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisah resiko dan

keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.

3). Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada

insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar
kejadian tersebut tidak terulang kembali.

4). Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala

Puskesmas

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

1). Dalam penilaian pelayanan klinis beberapa hal perlu

diperhatikan yaitu bahwa indikator yang digunakan memang
dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya valid serta relevan untuk digunakan

2). Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan

dan dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :

1).Ketetapan identifikasi pasien

2).Peningkatan komunikasi yang efektif

3).Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4).Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5).Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan

6).Pengurangan resiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

34
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

1). Setiap terjadi insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan

segera dianalisa

2). Hasil analisa dilaporkan ke kepala puskesmas untuk

dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk
mencegah kejadian terulang kembali

3).Setiap terjadi insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

1). Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan

dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/Buku
ketidaksesuaian dalam pelayanan

2). Rencana tindak lanjut pelayanan KTD, KTC, KPC dan KNC
yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi

e. Penerapan Manajemen Resiko

1). Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang

(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil)

2). Manajemen resiko memerlukan pikiran yang logis dan

sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien

3). Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam

pengambilan keputusan

4). Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang

antara biaya untuk mengatasi resiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum

1). Semua poli/unit pelayanan melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatannya

2). Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum

dilaksanakan

3). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa

35
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

4). Hasil pengukuran/pemantauan/analisa diapakai untuk :

a). Membuktikan kesesuaian pelayanan

b). Memastikan kesesuaian sistem mutu

c). Melakukan perbaikan secara terus menerus

d). Memastikan tercapainya sasaran mutu

5). Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan

b. Pemantauan dan Pengukuran

1). Kepuasan pelanggan

a). Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan

puskesmas harus dipantau 1 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan/survey umpan balik pelanggan

b). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur

kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi

c). Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan

informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2). Audit Internal

Struktur tim audit Puskesmas Buki dapat dilihat pada

lampiran 3 hal. 00

a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan

b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.

c. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana

dan terdokumentasi

d. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang

telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali

36
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

e. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi
efektivitasnya.

f. Criteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang

akan digunakan dipastikan ditentukan prosedur internal audit

g. Pelaksanaan audit dilaksanakan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit

h. Coordinator poli/unit yang diperksa bertanggung jawab untuk

menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya.

i. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan-tindakan yang telah diambil

j. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor

kepada wakil manajemen dengan tembusan kepada kepala
Puskesmas

c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja

1). Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan

untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan

2). Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan

3). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap layanan

d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

1). Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur

2). Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua

persyaratan pelayanan terpenuhi

3). Pemantauan dilakukan pada tahapan yang telah ditentukan

4). Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang

melaksanakan

e. Pengendalian Jika ada Hasil yang Tidak Sesuai

37
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

1). Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada

diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan

2). Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak

dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya

3). Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk

menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur

4). Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

5). Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan

verifikasi ulang

6). Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya

f. Analisa Data

1). Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola

dengan baik

2). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,

misalkan menggunakan teknik statistic

3). Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan

pelanggan/coordinator unit untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas

4). Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian, ketidak

sesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.

5). Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan

g. Peningkatan Berkelanjutan

1). Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan

perbaikan secara terus-menerus terhada efektifitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya

2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa dan survey

38
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

kepuasan pelanggang, tindakan perbaikan dan pencegahan serta

Rapat Tinjauan Manajemen

h. Tindakan Perbaikan/Korektif

1). Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab

ketidaksesuaian yang ditemukan

2). Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi

penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi

3). Prosedur perbaikan harus mencakup :

a). Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan

b). Menentukan penyebab ketidaksesuaian

c). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang

d). Melakukan dan menerapakan tindakan yang dibutuhkan

e). Merekam hasil tindakan yang diambil

f). Meninjau tindakan perbaikan yang diambil

i. Tindakan Pencegahan

1). Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab

potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.

2). Prosedur pencegahan harus mencakup

3). Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya

4). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.

5). Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan .

6). Merekam hasil tindakan yang diambil.

7). Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

39
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

40
 Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Buki 2020

BAB VII

PENUTUP

Demikian Manual Mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala

Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem mutu dan tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Apabila UPTD Puskesmas Buki lolos dalam Penilaian Akreditasi dan

mendapat sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses hasil
implementasi mutu tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara
sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu itu sendiri dari aspek
pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus
menerus.

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh dengan improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen global.

Baruia, Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Buki

BURHANUDDIN, SKM
NIP. 19650927 198903 1 014

41