PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALLALANG 1
Jln. Raya Tegallalang, Tlp. (0361) 976484, (0361) 981068, Hotline Number : 087861725668
Email : pusk.tgll1@gmail.com IG : uptkesmastegallalang1, Fb : Puskesmas Tegallalang 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pusat kesehatan masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas adalah Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP ) yang bertanggungjawab atas kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya pada satu atau bagian wilayah kecamatan. Agar puskesmas dapat mengelola
upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka harus
menyelenggarakan secara berkualitas adil dan merata , memuaskan seluruh masyarakat yang
menjadi tanggungjawabnya. Untuk menjaga kualitas dan kinerja pelayanan kesehatan puskesmas
maka perlu disusun sebuah pedoman mutu dan kinerja puskesmas
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas merupakan dokumen tingkat satu
yang menjadi panduan implementasi menunjukan kemampuan oganisasi dalam menghasilkan
produk pelayanan kesehatan secara konsisten sesuai dengan persyaratan pelayanan dan peraturan
yang berlaku.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas ini dibuat dimaksudkan untuk
memastikan pusksesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud dengan produk adalah
pelayanan yang diberikan oleh puskesmas baik dalam bentuk jasa maupun barang.

B. Tujuan
Tujuan Pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini adalah untuk menjadi acuan
bagi peningkatan mutu dan kinerja seluruh aktifitas pelayanan yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas Tegallalang I, sehingga pada akhirnya menghasilkan pelayanan yang bermutu
dan terukur.

C. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi pukesmas (Penilaian kinerja, Kaji banding),dan SMM ISO 9001:2008
(Audit mutu internal, Survey kepuasan pelanggan, Tinjauan manajemen).

D. Sasaran
Sasaran Mutu adalah Target dari masing-masing upaya yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu, Sasaran Mutu harus mempunyai Syarat :

1
1. Spesific
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan spesifik.
2. Measurable
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable
Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4. Result oriented
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya
mengurangi komplain masyarakat terhadap layanan.
5. Time bound
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa
minggu sampai beberapa bulan.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Profil Organisasi
UPTD Puskesmas Tegallalang I terletak di Kecamatan Tegallalang yang berada pada
ketinggian ± 600 m datas permukaan laut dengan waktu tempuh 40 menit dari ibu kota
Kabupaten Gianyar. Luas wilayah UPTD Puskesmas Tegallalang I adalah 2.864,48 Ha (28,64
Km2) yang terdiri dari 4 (empat) desa dan terbagi menjadi 35 Dusun/Banjar dengan rincian
sebagai berikut :

No Desa / Kelurahan Luas Wilayah Jumlah Jumlah

Penduduk Banjar
1 Desa Tegallalang 10,06 Km2 9.320 11
2 Desa Kedisan 6,88 Km2 5.848 7
3 Desa Kenderan 7,18 Km2 5.362 10
4 Desa Keliki 4,52 Km2 4.283 7
Puskesmas 28,64 Km2 24.813 35

Secara Umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan kewenangan

kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di
wilayah kerja Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada pasal 4 disebutkan bahwa puskesmas mempunyai
tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya Kecamatan Sehat.

Adapun fungsi Puskesmas di wilayah kerja sebagaimana tertuang pada pasal 5 Permenkes
RI No 75 tahun 2014 meliputi :
a. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama
b. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan bahwa
Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama UPTD Puskesmas Tegallalang I adalah dalam usaha pelayanan
kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan
masyarakat.
Kepercayaan (Trusty business/ value bisiness) yang berarti bahwa berkembang tidaknya
organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/ pengguna jasa pelayanan
puskesmas.

3
 Oleh karena itu, UPTD Puskesmas Tegallalang I sebagai organisasi pemerintah dibawah
kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberi pelayanan dasar kepada masyarakat
dengan berbasis pada total quality manajemen (TQM) yang menggabungkan antara konsep
pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Tegallalang I. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam sebagai
bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi misi UPTD Puskesmas Tegallalang I.

B. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu UPTD Puskesmas Tegallalang I adalah sebagai berikut :
1) Kepala UPTD Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP , UKM dan tim
manajemen mutu wajib berpartisipasi dalam program mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Tegallalang I
dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh ketua tim mutu.
3) Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasar data dan informasi baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien / keluarga / staf dengan mempertimbangkan
kekritisan, resiko tinggi dan kecendrungan terjadinya masalah. Yang termasuk area
prioritas adalah keselamatan pasien, sumber daya manusia, sarana prasarana, alat
kesehatan dan obat.
b. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator dan
pengumpulan data, kemudian dianalisa dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM dan indikator klinis.
d. Penerapan manajemen resiko dilakukan pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
e. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel (luar biasa ),
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan kejadian potensial cedera.
f. Program dan kegiatan - kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis, meliputi
program peningkatan mutu loket, laboratorium, pelayanan obat, pelayanan UGD,
pelayanan persalinan, pelayanan rawat jalan dan pelayanan rawat inap.
g. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut dan kemajuan tindak lanjut dilakukan secara konsisten dan
berkesinambungan.
h. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dilakukan setiap enam bulan sekali.
4) Perencanaan sistem / proses pelayanan memperhatikan :
a. Konsisten dengan visi, misi, motto, tata nilai dan perencanaan puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pengguna dan pemberi layanan.

4
 c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis dan panduan dari Menteri Kesehatan
d. Mempertimbangkan informasi untuk peningkatan kegiatan yang terkait.
5) Seluruh kegiatan mutu harus didokumentasikan.
6) Ketua Tim Mutu wajib melaporkan kegiatan mutu kepada Kepala UPTD Puskesmas
tiap enam bulan sekali dalam bentuk laporan rencana tindak lanjut.
7) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien / keluarga dan staf serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potensial masalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu keselamatan pasien
adalah :
a. Loket
b. Poli Umum
c. Laboratorium
d. Apotek
e. UGD

C Penilaian/Pengukuran Mutu Kinerja

Apabila hasil pengukuran mutu layanan kesehatan ternyata tidak memenuhi
standar layanan kesehatan yang disepakati, maka dilakukan langkah-langkah berikutnya
dalam usaha peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
1. Hasil pengukuran memenuhi atau melebihi standar layanan kesehatan. Hal ini baik,
namun bila terjadi terus menerus maka standar pelayanan kesehatan harus diubah.
2. Hasil pengukuran kurang atau tidak memenuhi standar pelayanan kesehatan. Hal ini
menunjukkan kesenjangan antara standar layanan kesehatan dengan kenyataan kinerja
puskesmas. Penyampaian hasil pengukuran mutu layanan yang kurang/ tidak
memenuhi standar pelayanan kesehatan dilakukan sebagai berikut :
a. Penyampaian secara khusus
b. Penyampaian hal positif dahulu, disusul hal yang dinilai negatif dengan
menggunakan susunan kata yang informatif bukan kritik atau menyalahkan.
c. Penyampaian secara rahasia. Semua anggota kelompok harus terlibat dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja. Namun apabila ditentukan perorangan atau
kelompok yang mempengaruhi tingkat kepatuhan terhadap standar layanan
kesehatan yang rendah, informasi harus dibatasi kepada yang terkait saja.

5
 BAB III
VISI, MISI DAN TATA NILAI PUSKESMAS

A. Visi :
Pelayanan kesehatan dasar yang optimal menuju masyarakat sehat mandiri di wilayah UPTD
Puskesmas Tegallalang I.

B. Misi :
a. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar di wilayah UPTD Puskesmas Tegallalang I
b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat di
wilayah UPTD Puskesmas Tegallalang I
c. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
d. Menciptakan manajemen dan tata kelola kesehatan yang baik
e. Mengembangkan penggunaan teknologi komunikasi dalam manajemen UPTD Puskesmas

C. Moto
GET WELL

D. Tata Nilai
Tata Nilai UPTD Puskesmas Tegallalang I :
i. Gracious ( Ramah ) : Memiliki sikap yang sopan dan santun
kepada seluruh masyarakat dan rekan
sekerja.
b. Expenditious ( Cepat ) : Bertindak cepat dalam memberikan
penanganan pada pasien dan bila ada
kejadian luar biasa di wilayah UPTD
Puskesmas Tegallalang I.
c. Top ( Atas ) : Memberikan pelayanan yang terbaik
kepada seluruh lapisan masyarakat.
d. Wisdom ( Bijaksana ) : Bijaksana dalam mengambil setiap
langkah dan tindakan.
e. Excelent ( Utama/Unggul) : Menjadi pusat pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang memberikan
pelayanan terbaik secara menyeluruh,
terpadu dan berkesinambungan.

6
f. Love ( Cinta ) : Memberikan pelayanan dengan penuh
cinta kasih.
g. Lusty ( Sehat ) : Meningkatkan pelayanan kesehatan
kepada seluruh lapisan masyarakat
sehingga tercapai masyarakat sehat di
seluruh wilayah kerja UPTD
Puskesmas Tegallalang I.

7
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

Struktur organisasi pada UPTD Puskesmas Tegallalang I mengacu pada Permenkes

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas. Adapun struktur organisasi tersebut adalah sebagai
berikut :

8
 BAB V
STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS

Berikut adalah gambaran dari struktur Tim Mutu UPTD Puskesmas Tegallalang I :

Ketua Tim Mutu

Ni Nyoman Alit Rosita Wati, A.Md Keb

Sekretaris 1
Ni Wayan Anggraeni Primastuti, S.Si

Sekretaris 2
Sang Putu Artika, Ns. S.Kep

Anggota (Admen) Anggota (UKM) Anggota (UKP) Anggota (SIP)

Ni Wayan Sini, I Wayan Suteja, dr. Ni Wayan A.A Sri Widari,
A.Md Kep A.Md Kep Ernawati A.Md Kep

9
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Adapun uraian tugas dari Ketua Tim Mutu adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar
2. Menyusun indikator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan mutu
4. Melakukan sosialisasi indikator mutu
5. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu
7. Melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen
8. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan kendali mutu

Uraian tugas sekretaris Tim Mutu adalah sebagai berikut :

1. Membantu ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait
2. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja
puskesmas

Uraian tugas anggota Tim Mutu (Admen) adalah sebagai berikut:

1. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai dengan pedoman
manajemen puskesmas
2. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai dengan pedoman manajemen
puskesmas
3. Melaksanakan penyusunan terkait penilaian kinerja puskesmas sesuai dengan pedoman
manajemen puskesmas
4. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
5. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai standar
keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas, pasien dan keluarg dalam
meminimalkan resiko.

Uraian tugas anggota Tim Mutu (UKM) adalah sebagai berikut :

1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM
3. Memantau secara periodik pencapaian program UKM
4. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
penilaian kinerja.

10
 Uraian tugas anggota Tim Mutu (UKP) adalah sebagai berikut :
1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di setiap unit bidang UKP.
2. Mengkoordinir dan berperan aktif disetiap kegiatan unit bidang UKP
3. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator UKP
5. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
pelayanan
6. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu UKP.

Uraian tugas anggota Tim Mutu (SIP) adalah sebagai berikut :

1. Mengumpulkan data dan informasi
2. Menyimpan data dan informasi
3. Mencari kembali data dan informasi
4. Melaporkan dan mendistribusikan data dan informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh data dan informasi.

11
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengertian
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 25 Tahun
1990 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Laksana, yang dimaksud dengan tata hubungan kerja
adalah pengaturan hubungan kerja antara satu unit dengan unit lainnya dalam bentuk koordinasi
fungsional, administrative operasional dan atau teknis operasional.
Tata hubungan kerja ini perlu dibuat untuk unit-unit kerja yang memiliki tugas-tugas
yang cenderung tumpang tindih dengan tugas-tugas unit lain atau memerlukan kerjasama yang
perlu diatur.

B. Tata Hubungan Kerja

Dalam sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Tegallalang I, tim Mutu berperan
dalam menyusun rencana tindak lanjut dan evaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan oleh tim
Audit Internal, tim Keselamatan Pasien, tim Penanggulangan dan Pencegahan Infeksi (PPI) serta
tim kredential sesuai dengan instruksi dari Kepala UPTD Puskesmas selaku ketua Tim
Manajemen Mutu Puskesmas.
Tata hubungan kerja intern tim mutu juga dilaksanakan dengan melakukan koordinasi oleh
ketua Tim Mutu. Kegiatan dimulai dengan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
peningkata mutu.Ketua tim mutu bertanggungajwab tehadap ketua manajemen mutu.
Penanggungjawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu pada pokja yang menjadi tanggungjwabnya kemudian hasil dari monitoring
tersebut dibahas dalam tim mutu untuk ditindaklanjuti serta dievaluasi pelaksanaannya.

12
 BAB VIII
PERTEMUAN ATAU RAPAT

A. Umum
Rapat tim mutu dilakukan minimal tiga bulan sekali dan minimal dua kali rapat tinjauan
manajemen mutu. Rapat insidentil juga dilakukan apabila ada masalah yang sifatnya mendesak
dan harus segera ditindaklanjuti.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Dalam rapat Tinjauan Manajemen ada yang perlu diperhatikan yaitu masukan
yang digunakan sebagai materi Rapat Tinjauan Manajemen. Adapun masukan tinjauan
manajemen pada UPTD Puskesmas Tegallalang I meliputi :
1) Hasil audit
2) Umpan balik/keluhan sasaran/pasien
3) Capaian kinerja
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan
9) Survey kepuasan masyarakat ,SMD,MMD

C. Luaran Tinjauan

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen mutu adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan kebutuhan sasaran/pasien,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan sebagai bahan evaluasi dan penyusunan manual mutu

13
 BAB V
PENUTUP

Pedoman peningatan mutu dan kinerja ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
dan SMM ISO 9001:2008, serta kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar tentang
kegiatan-kegiatan yang harus dilaksanakan puskesmas dalam rangka memelihara dan
meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di puskesmas.
Sebagai rujukan persyaratan sumber daya manusia dan saran prasarana puskesmas dalam
penyusunan pedoman ini adalah terutama pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas. Walaupun dalam susunan pedoman ini tidak tertuang secara eksplisit.
Dengan disusunnya pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi puskesmas dalam
melakukan upaya-upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan. Oleh karena segala
keterbatasan yang ada dalam penyusunan pedoman ini, maka untuk kesempuranan dalam
implementasinya, sangat diharapkan masukan perbaikan dari semua pihak.

14