BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber
daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar internasional yaitu Sertifikasi ISO, dan juga
dapat memenuhi standar Nasional yaitu Terakreditasi. Pedoman/Manual mutu ini
akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan
secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Tegal Angus. Pedoman/Manual mutu ini
dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Tegal Angus.

B. Profil Puskesmas Tegal Angus

a. Gambaran Umum
Puskesmas Tegal Angus adalah salah satu Puskesmas yang terletak
di wilayah Kecamatan Teluknaga Kabupaten Tangerang Propinsi Banten,
mempunyai luas wilayah 4.763.198 Ha (47,631 Km 2), terdiridari luas daratan
2. 170.120 Ha dan sawah 2. 593.078 Ha dengan ketinggian dari permukaan
laut 2-3 meter.
Topografi Kecamatan teluknaga meliputi:
 Daerah sawah
 Daerah pantai
 Dataran rendah dengan ketinggian 2-3 meter di atas permukaan laut
 Daerah tambak
Batas- batas wilayah Puskesmas Tegal Angus adalah sebagai berikut :

1
1. Sebelah Utara : Laut Jawa / DKI Jakarta
2. Sebelah Timur : Wilayah Puskesmas Teluknaga
3. Sebelah Barat : Kecamatan kosambi
4. Sebelah Selatan : Kecamatan Pakuhaji

Wilayah kerja Puskesmas Tegal Angus terdiri atas enam desa :

1. Desa Tanjung Burung
2. Desa Pangkalan
3. Desa Tegal Angus
4. Desa Tanjung Pasir
5. Desa Muara
6. Desa Lemo

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS TEGAL ANGUS

2
b. Visi , Misi , Motto, Tata Nilai Puskesmas Tegal Angus
Visi : Terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri.
Misi : 1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
kerjanya.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerjanya.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya.
Motto : BERSINAR PRIMA ( Bersih, indah dan ramah dalam memberikan
pelayanan prima )
Tata Nilai Puskesmas Tegal Angus :
D : Disiplin
K : Kejujuran
T : Tanggung jawab
K : Konsisten

c. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Puskesmas Tegal Angus mengacu pada SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Nomor 824/01.1.03 –Dinkes/2016
Tentang Struktur Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas Tegal Angus dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas. Untuk
memperlancar dan mengoptimalkan tugas dan fungsi puskesmas maka
kepala Puskesmas Tegal Angus dibantu oleh:
1. Kasubbag Tata Usaha
Tupoksinya adalah :
Merencanakan, melaksanakan, koordinasi, pengawasan dan
pengendalian urusan umum, surat menyurat, inventarisasi
perlengkapan kantor, kepegawaian dan urusan keuangan.
Membawahi system informasi puskesmas kepegawaian rumah
tangga dan keuangan puskesmas.
Dalam menjalankan tugas berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas.

3
2. Ketua Tim Mutu (WMM)
Tupoksinya adalah :
Memastikan system Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas hasil manajemen
peningkatan mutu dan kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien/masyarakat.
3. Ketua Pokja I (Admen)
Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan.
Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).
Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admen.
Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan Admen.
Menyusun pedoman/manual mutu. Bertanggung jawab dalam
peneapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.
Memelihara catatan mutu pelayanan admin.
4. Ketua pokja II (UKM) Upaya Kesehatan Masyarakat
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
Menyusun Pedoman Kerja untuk masing-masing UKM Puskesmas.
Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM
Puskesmas.

4
 Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing-masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sector.
Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM.
Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan
Kewajiban sasaran UKM.
5. Ketua Pokja III (UKP) Upaya Kesehatan Perorangan
Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
Puskesmas.
Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO)
Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf
terkait.
Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan
klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang
menyangkut pelayanan klinis Puskesmas di tempat pendaftaran,
tempat pelayanan dan pihak terkait.
Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey, mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.
Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.

5
 Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis.
Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

d. Kebijakan Mutu Puskesmas Tegal Angus

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKM dan
penanggung jawab UKP wajib berpatisipasi dalam program kebijakan
mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
kebijakan mutu yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Tegal
Angus dengan pendekatan multidisplin dan dikoordinasikan oleh Wakil
Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, resiko
tinggi dan kecendrungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah salah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian di analisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi : indikator manajerial, proses dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM dan UKP.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian-
kejadian yang tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatan
mutu laboraturium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.

6
 j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perencangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
dibawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan
perencanaan puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan peningkatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

7
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan professional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu mematuhi peraturan dan
standar yang berlaku.
4. Menetapkan saran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian pelayanan
secara kontinyu dan berkesinambungan.
5. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
6. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.

 Kebijakan Mutu
Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan UKM,
Satuan Pelaksana poli/program/unit, pelaksana dan seluruh karyawan
Puskesmas Tegal Angus berkomitmen untuk :
”Menegakkan disiplin, kejujuran dan bertanggung jawab serta
konsisten dalam upaya peningkatan mutu pelayanan melalui evaluasi
yang berkesinambungan”

 Kebijakan Teknis
Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman mutu.
1. Proses Pelayanan
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi 8
program yaitu :
1. Koord. PROMKES
2. Koord. UKS
3. Koord. KESLING
4. Koord. KIA UKM
5. Koord. KB UKM
6. Koord. GIZI UKM
7. Koord. P2PL
8. Koord. PERKESMAS

8
  Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan sbb:
1. Koord. KES. JIWA
2. Koord. KES. GIGI UKM
3. Koord. OLAH RAGA
4. Koord. INDERA
5. Koord. LANSIA
6. Koord. KES. KERJA

e. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 :
2008 dan standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
a. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
b. Tanggung jawab manajemen
c. Manajemen sumber daya
d. Proses Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

f. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tegal Angus
dalam membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

g. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008, Serta regulasi yang
terkait dengan Puskesmas dan keselamatan pasien.

9
h. Istilah dan Definisi
a. Pelanggan adalah
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
b. Kepuasan pelanggan adalah
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang
dia terima dan harapannya.
c. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis
d. Koreksi adalah
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang
berlaku
e. Tindakan korektif / Perbaikan adalah
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian  yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah
terulangnya ketidaksesuaian
f. Tindakan preventif adalah
Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian
g. Pedoman mutu adalah
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan
tujuan yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan
perusahaan untuk memuaskan pelanggannya.
h. Dokumen adalah
Sebuah tulisan yang memuat informasi.
i. Rekaman adalah
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar.
j. Efektivitas adalah
Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif
lainnya.
k. Efisiensi adalah
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang
optimum.
l. Proses adalah
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil.
m. Sasaran mutu/Indikator
Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
10
n. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan pada pelanggan.
o. Kebijakan mutu
Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan
dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang hendak
dicapai.
p. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan; alat; media.
q. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
r. Masyarakat
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu
kebudayaan yang mereka anggap sama.
s. Sasaran
Suatu keadaan/kondisi yang ingin dicapai oleh suatu organisasi.
t. Program
Yaitu rangkaian kegiatan- kegiatan/ seperangkat mencapai tujuan.

11
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Tegal Angus berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Tegal Angus menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat, baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi :
a. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan dan program,
b. Kejelasan penanggung jawab,
c. Penyediaan sumber daya,
d. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. Pelaksanaan pelayanan,
g. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. Monitoring dan evaluasi,
i. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1 Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman
Mutu
2 Dokumen level 2 : Standar Operasiol Prosedur
3 Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kerja dan Panduan,
pengorganisasian unit kerja, tata tertib. Dokumen
yang menguraikan aktivitas puskesmas dan
koordinasi didalam kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman atau adanya SK Bupati
atau SK Kepala Dinas dan Pedoman dari Dinas

12
 Kesehatan serta Regulasi lainnya.
4 Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan,pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Puskesmas Tegal Angus adalah sebagai berikut :

1. Penyusunan dokumen
2. Pengesahan dokumen
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dokumen kadaluwarsa hanya
disimpan yang revisi terakhir
Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Dokumen
kontrol, dibantu oleh Admin bagian Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan, di koordinir oleh Dokumen Kontrol
Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur
Pengendalian Dokumen
9. Dokumen eksternal ditetapkan serta diberi cap terkendali di halaman depan
dan dicap disetujui dan di tandatangani oleh kepala Puskesmas Tegal
Angus

C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan Mutu

Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan pengukuran
kinerja, disimpan oleh unit terkait.

13
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Tegal Angus, Kasubbag Tata Usaha, Ketua Tim
Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Ketua Pokja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), Ketua Pokja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Satuan
Pelaksanan Program/Poli/Unit dan pelaksana / karyawan Puskesmas,
berkomitmen dan bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi
seluruh kegiatan berkaitan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

1. Komitmen Kepala Puskesmas / Top Manajemen

a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi
sistem manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Tegal Angus memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap
Sistem Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara:
Mengkomunikasikan kepada seluruh Ketua Pokja dan Pelaksana
UKM dan UKP, Satuan pelaksana program/poli/ unit terkait,
pelaksana/seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Tegal Angus dan
memastikan sasaran mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan g minimal dilaksanakan 6 bulan sekali
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan &

14
 pengobatan, obat – obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai
kemampuan organisasi
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan
Pelayanan Puskesmas.

B. Fokus pada sasaran program/ pelanggan/ masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Tegal Angus adalah:
Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Tegal Angus
Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas Tegal
Angus
Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas
di Puskesmas Tegal Angus, dan yang dimaksud dengan pasien adalah
seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas di Puskesmas Tegal Angus dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan
Puskesmas di Puskesmas Tegal Angus.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tegal Angus dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan atau sasaran dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kepala Puskesmas Tegal Angus memastikan Kebijakan Mutu :
Sesuai dengan Nilai- Nilai Organisasi ; Visi, Misi, dan etika pegawai
Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus
menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat
lokmin, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit
pelayanan dan dinding
15
 Ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
2. Seluruh karyawan Puskesmas Tegal Angus berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu
Sasaran mutu / Indikator program ditetapkan berdasarkan standar kinerja /
standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga dilakukan setahun sekali
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara

Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan bertanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu ditinjau minimal 3 tahun sekali dan Sasaran mutu ditinjau
minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika
diperlukan perubahan

16
 3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu
a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Tegal Angus
diatur dalam Peraturan atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang Nomor : 824 / 01.1.03 – Dinkes/2016 tentang
Struktur Organisasi unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat,
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas dan dalam
Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri dokter, dan tempat Praktek
Mandiri dokter gigi
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab hdan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian
tugas
d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan
finansial Puskesmas
e. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tegal Angus
maka:
1. Ketua Pokja UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem
Menajemen Mutu
2. Ketua Pokja UKM dan UKP / Satuan Pelaksana Program/poli/unit
penunjang/ pelaksana atau seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu di unit/program/poli yang
berada di bawah tanggung jawabnya.

17
F. Ketua Tim Mutu/Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua Tim Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan
kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien/ masyarakat.
G. Komunikasi internal dan Eksternal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat lokakarya mini dan Lokbul
( lokakarya Bulanan ) Puskesmas, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi internal
didokumentasikan
Komunikasi eksternal dilakukan melalui rapat lokakarya mini lintas sektoral ,
pertemuan kader dan TOMA, media elektronika, dan melalui media poster,
pengumuman dan leaflet, Banner

18
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas Tegal Angus menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara :
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu.
2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi:
- Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
- Hasil audit internal dan eksternal
- Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.
- Kinerja proses
- Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
- Status perbaikan dan pencegahan
- Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMM
- Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti
sumber daya dan lain-lain/ Rekomendasi untuk perbaikan
3. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
a. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu
b. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
c. Identifikasi perubahan-perubahan yang berhubungan dengan peningkatan
mutu pelayanan puskesmas, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

B. Keluaran Tinjauan manajemen

Faktor-faktor pendukung untuk meningkatkan mutu dan kinerja di
Puskesmas Tegal Angus adalah :
1. Faktor Pendukung Internal yang meliputi :
a. Data
19
  Data kinerja puskesmas yang di evaluasi setiap 6 bulan sekali (per
semester).

 laporan bulanan dalam bentuk LB3 yang dikirim paling lambat tanggal 5
di bulan berikutnya secara online.
b. Sarana dan Prasarana
Sarana dan prasarana di Puskesmas Tegal Angus sudah memadai karena
didukung dana yang berasal dari JKN dan Operasional.
c. Ketersediaan alat medis dan non medis
Ketersediaan alat medis dan non medis sudah memadai dan dengan
didukung / dengan adanya jadwal pemeliharaan alat Medis dan Non Medis.

2. Faktor Pendukung Eksternal meliputi :

a. Lintas Sektor
 Pendidikan
 Kecamatan Teluknaga
 Kepala Desa di Wilayah kerja Puskesmas ( Tanjung Burung, Pangkalan,
tegal Angus, Tanjung Pasir, Muara, Lemo )
 Polsek Teluknaga
 KUA kecamatan Teluknaga
 UPTD KB kecamatan Teluknaga
b. Jejaring Puskesmas
 BPS (Bidan Praktik Swasta)
 Klinik Swasta
c. Kader Kesehatan
 Kader Posyandu
 Kader Posbindu
 Kader KPKIA (Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak)
 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik)
 Kader STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
 SBH (Saka Bakti Husada)
 KKR (Kader Kesehatan Remaja)
 Dokcil ( Dokter Kecil)

20
Ada Inovasi baru yang sedang dijalankan oleh puskesmas Tegal Angus adalah
1. Gebrak Faskes (Gerakan Bersalin Di Fasilitas Kesehatan).
Puskesmas Tegal Angus telah melakukan Pelayanan Obstetri dan Neonatal
Emergensi Dasar (PONED) mulai tanggal 1 Maret 2017.
Surat Keputusan Puskesmas Tegal Angus sebagai Puskesmas mampu
PONED ditetapkan oleh Bupati pada SK Bupati Nomor
440/Kep.348-Huk/2017 tentang Tentang Penetapan Pusat Kesehatan
Masyarakat Mampu Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar di
Kabupaten Tangerang tanggal 13 Juni 2017. Dalam Melaksanakan
Puskesmas mampu PONED, Puskesmas Tegal Angus telah melakukan
beberapa terobosan antara lain :
1. Melayani persalinan untuk seluruh ibu bersalin di Puskesmas PONED
Tegal Angus baik yang memiliki jaminan kesehatan ( BPJS, Askes, Kartu
Indonesia Sehat (KIS), Kartu Tangerang Sehat (KTS), Jamkesmas)
maupun pasien umum.
2. Melayani rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke jenjang
rujukan yang lebih tinggi.
3. Seluruh ibu bersalin yang memiliki jaminan kesehatan ada di Puskesmas
Tegal Angus tidak ditarif biaya persalinan dan untuk ibu bersalin umum
dikenakan tarif persalinan sesuai retribusi berdasarkan peraturan daerah
yang berlaku.
2. Gerakan Olahraga Sabtu Pagi (Gelora Sapa).
Puskesmas Tegal Angus dalam usaha preventif dan promotif baik untuk staf
Puskesmas Tegal Angus dan untuk masyarakat Tegal Angus melaksanakan
gerakan olahraga sabtu pagi yang dilaksanakan setiap sabtu pagi.
Diharapkan dengan melaksanakan olahraga dapat menjaga kesehatan
seluruh staf Puskesmas Tegal Angus sehingga kinerja seluruh staf
Puskesmas bisa meningkat, serta menjaga kesehatan masyarakat Tegal
Angus sehingga bisa mencegah kesakitan dan bisa meningkatkan
produktifitas kerja masyarakat.
3. Klinik Sanitasi
Dalam rangka meningkatkan program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat,
Puskesmas Tegal Angus melayani klinik konsultasi sanitasi untuk masyarakat
setiap hari selasa. Klinik sanitasi ini terintegrasi dengan program TB yang ada

21
 di Puskesmas, sehingga pasien penderita TB dapat menerapkan syarat-
syarat rumah sehat di tempat tinggal masing-masing.

4. Klinik Santun Lansia

Puskesmas Tegal Angus telah membuka klinik santun lansia dengan
memprioritaskan pelayanan kepada pasien lanjut usia (diatas 60 tahun).
Pasien lansia tidak perlu mengambil nomor antrian layanan dan
mendapatkan pelayanan komprehensif di Puskesmas Tegal Angus.
5. Klinik TB/Kusta Tuntas
Salah satu upaya Puskesmas dalam pengendalian penyakit menular tertentu
adalah dengan melayani pasien TB dan penderita Kusta setiap hari. Kegiatan
kegiatan penemuan kasus TB dan Kusta terus diupayakan dengan aktif
mencari dan menemukan pasien TB dan Kusta dengan kontak survey dan
pelacakan pengobatan mangkir. Dengan upaya ini diharapkan terjadinya
peningkatan angka kesembuhan dan menurunnya angka resistensi
pengobatan karena pengobatan yang tidak teratur sehingga dapat mencegah
MDR (multiple drug resisten).

Rencana jangka menengah program inovasi Puskesmas Tegal Angus

adalah menjadikan Puskesmas Tegal Angus menjadi Puskesmas Dengan Tempat
Perawatan (DTP) yang melayani pasien 24 jam dengan layanan triase. Hal ini
tentu perlu dukungan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang dalam hal
penyediaan infrastruktur, sarana dan prasarana dengan memperhatikan kebutuhan
masyarakat dan usulan dari masyarakat akan Puskesmas rawat inap di kecamatan
Tegal Angus.

3. Faktor kekuatan yang dimiliki Puskesmas Tegal Angus

a. Pemberdayaan masyarakat
Wilayah Puskesmas Tegal Angus adalah wilayah pedesaan, yang memiliki
kader yang peduli dengan kesehatan.
b. Dukungan lintas sektor
Camat dan Kepala Desa di wilayah Puskesmas Tegal Angus sangat
mendukung program-program peningkatan kesehatan masyarakat yang ada
di wilayah Puskesmas Tegal Angus.
c. Dukungan TOMA

22
 Dukungan dari semua tokoh masyarakat yang ada di wilayah Puskesmas
Tegal Angus

d. Pendidikan Kecamatan
Dukungan Pendidikan kecamatan untuk kegiatan kesehatan puskesmas
Tegal Angus seperti BIAS.

4. Faktor kelemahan
 SDM puskesmas yang belum mencukupi, seperti tidak adanya apoteker,
petugas kesling dan analis kesehatan.
 Kemampuan untuk menganalisis masalah kurang tajam
 Pelaksanaan PDCA, monitoring dan evaluasi belum maksimal
5. Strategi Peningkatan Mutu
A. SDM
1) Pengusulan penambahan tenaga medis yang belum mencukupi.
2) Pengembangan kompetensi tenaga medis dan non medis yang sudah
ada
B. Mengikutsertakan petugas Puskesmas untuk mengikuti pelatihan fishbone
yang nantinya merupakan tenaga Ahli Analisis Mutu di Puskesmas.
C. PDCA
Dengan adanya tenaga analisis mutu yang sudah terlatih diharapkan dapat
melaksanakan PDCA dengan tepat dan benar.

23
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas Tegal Angus berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan maupun program di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun pelayanan klinis.

B. Manajemen sumber daya manusia

a. Kepala Puskesmas Tegal Angus berkewajiban menyediakan sumber daya
manusia yang diperlukan untuk pelayanan dan pelaksanaan program di
Puskesmas.
b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat
dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan
persyaratan pelanggan tentang pelayanan maupun program berdasarkan
kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan.
c. Bagian pendidikan dan pelatihan
Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu/indikator melalui pembinaan karyawan baik formal dan
nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan
langsung peserta latihan.
Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
yang sesuai.
d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang menunjang pelayanan dan program kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan fatilitas
24
 2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
Puskesmas Tegal Angus memperhatikan persyaratan prasarana dan
sarana seperti :

a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Sanitasi, baik air bersih dan air kotor dan pembuangan limbah
infeksius dan non infeksius
d. Sistem kelistrikan, dilakukan pengecekan
e. Sistem komunikasi
f. Sistem proteksi petir
g. Sistem penanganan kebakaran
h. Tersedia alat transportasi ambulance
Puskesmas Tegal Angus berupaya memenuhi persyaratan peralatan
puskesmas yang di persyaratkan dalam Permenkes RI No 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas.
Untuk kepentingan kaum disabilitas/kelompokkhusus /lansia disediakan
jalur ramp untuk dilalui oleh kursi roda, dan ada pegangan buat pasien
lansia.
Untuk memberi layanan khusus kepada kelompok disabilitas dan lansia,
dilakukan di poli lansia mulai pemeriksaan, pengambilan darah dan
penyerahan obat, agar diutamakan.
Untu anak anak disediakan ruangan bermain.
Untuk ibu yang menyusui di berikan ruangan khusus (Pojok Asi).
2. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas Tegal Angus.

D. Lingkungan kerja
Puskesmas Tegal Angus :
a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,
kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan.
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R (Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan rajin) dan 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan
Santun).

25
 c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi seperti kegiatan Jumsih/Juma’at Bersih, olah raga
(Senam Jantung Sehat) setiap hari Juma’at pagi.
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey , masukan dan
saran dari masyarakat.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan dan Indikator program.
Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifikasi
layanan.
Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan
b. Indikator esensial dan Pengembangan
c. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
1) Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 6 bulan sekali
terintegrasi dengan UKP
2) Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
Tinjauan manajemen sebelumnya,selama ini belum pernah
melakukan RTM
Hasil audit internal
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM
Status tindakan terhadap layanan tidak sesuai
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu
atau sistem pelayanan
3) Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
26
d. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1). Rapat Lintas sektoral/Rapat kader/Toma
2). Penyuluhan dalam gedung maupun luar gedung

3). Survei mawas diri dan Musayarah masyarakat desa ( MMD )

4). Melalui Survei Program
5). Melalui alat media seperti SMS, Faksimil, Telepon dan WA
e. Pembelian (jika ada)
Kebijakan Kepala Puskesmas Tegal Angus :
Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres nomor
5 tahun 2015.
Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan,
obat – obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non
medis.
Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk
yang dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan
atau kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan
mereka untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai
persyaratan puskesmas.
Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.
f. Penyelenggaraan UKM
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu
kegiatan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali
meliputi :

27
 - Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis
program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan
penyelenggaraan kegiatan pada setiap upaya program.
3) Identifikasi dan mampu telusur
- Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil
rekaman kegiatan baik dala gedung maupun luar gedung, untuk
kemudahan penelusuran
4) Manajemen risiko dan keselamatan
Penerapan manajemen resiko diterapkan pada program prioritas
yaitu DBD, kegiatan fogging, Program surveillance. Menerapkan
manajemen resiko memperhatikan Case Root Analisis (CRA).
3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tegal Angus
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan setiap 6 bulan.
2) Audit internal
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit.
Pemantauan dan pengukuran proses
Melaksanakan dan memelihara pengukuran, pemantauan
proses dan produk dalam unit kerjanya masing-masing.
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas Tegal Angus merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
a) Memperlihatkan kesesuaian layanan.
b) Melaksanakan audit mutu internal minimal 6 bulan sekali, sesuai
prosedur yang berlaku.
28
 c) Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan SMM.
d) Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima
oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Tegal Angus.
Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan dilakukan
terhadap layanan yang tidak sesuai.
Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian
layanan yang di terima oleh sasaran program
d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian indikator, hasil survei, SMD dan MMD, keluhan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Tegal Angus
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan
mutu, Indikator program, hasil audit, analisis data , tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
1) Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali.
Tindakan perbaikan harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.
2) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan :
Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
Menetapkan penyebab ketidaksesuaian:
Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
29
 Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut
g. Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah sebelum terjadi.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial
itu
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

B. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan Rawat
jalan, dan Gawat Darurat ( Ruang Tindakan Gawat Darurat Terbatas).
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang, pelayanan
laboratorium dan pelayanan gizi, Rekam medis, Pelayanan Obat dan
Peralatan, lingkungan kerja.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
a. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan
yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
Ketersediaan referensi tempat kerja
Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
3. Pembelian (jika ada)
Kebijakan Kepala Puskesmas Tegal Angus :
Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres nomor 5 tahun
2015.
Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat
– obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa
adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.

30
 Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau
kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan mereka
untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai persyaratan
puskesmas.
Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok
a. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tegal Angus mengidentifikasi dan melaksanakan
pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan untuk memastikan
bahwa barang yang dibeli memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan.
b. Kontrak dengan pihak ketiga
1) Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan
produk yang dibeli, termasuk :
2) Persyaratan - persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi
dari barang yang dibutuhkan.
3) Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Puskesmas Tegal Angus mengatur hak dan kewajiban pelanggan
puskesmas
2) Memenuhi hak dan kewajiban pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

31
 1) Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik
pelanggan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
2) Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir.

f. Manajemen risiko dan keselamatan

Puskesmas Tegal Angus menerapkan manajemen risiko dengan
memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yaitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien;
2) Peningkatan komunikasi yang efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing masing pelaksana unit/poli
Dilakukan evaluasi setiap 6 bulan sekali bersama tim mutu
terintegrasi dengan program UKM.

INDIKATOR MUTU
PUSKESMAS TEGAL ANGUS TAHUN 2018

32
NO. Jenis Pelayanan Indikator Standar

Jam buka pelayanan mulai jam 08.00 WIB

100%
Pengisian data pasien direkam medik
LOKET PENDAFTARAN
1 terisi lengkap 100%
DAN REKAM MEDIS
Jumlah rekama medik yang keluar harus
sama dengan jumlah rekam medik yang
kembali 100%
Jam buka pelayanan mulai jam 08.00 WIB 100%
Pengisian SOAP pada rekam medik
2 POLI UMUM
lengkap dan benar 100%
Kepuasan pelanggan 80%
Setiap pelayanan bayi dan anak harus
3 POLI ANAK berdasarkan standar MTBS dan MTBM
100%
Kepuasan pelanggan 80%
Kasus tambal gigi harus lebih banyak
dari kasus cabut gigi ≥1
4 POLI GIGI
Kelengkapan informed concent pada
setiap tindakan gigi 100%
Kelengkapan informed concent sebelum
melakukan tindakan medis 100%
5 PONED Kelengkapan pengisian partograf 100%
Kepuasan pelanggan 80%

33
 Kesalahan pemberian obat 0%
6 APOTIK
Kepuasan pelanggan 80%
Pengukuran Antropometri 100%
7 POLI GIZI
Kepuasan pelanggan 80%
Kesalahan pemberian hasil
8 LABORATORIUM laboratorium 0%
Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan ANC sesuai standar ( 10 T) 100%
Kelengkapan informed concent sebelum
9 POLI KIA- KB
melakukan tindakan medis KB
100%
Kepuasan pelanggan 80%
Penegakan diagnosa TB melalui
10 POLI TB pemeriksaan mikroskopis usia ? 15
tahun 100%
Waktu tanggap pelayanan gawat
11 RUANG TINDAKAN
darurat < 5 menit 100%
0
12 POLI IMUNISASI Kesesuaian suhu vaksin 2-8 C 100%
Semua pasien diatas 60 tahun dilayani
13 POLI LANSIA
poli santun lansia 100%
Konseling anak remaja bermasalah
14 POLI REMAJA
yang berkunjung ke poli remaja 100%
Seluruh kunjungan pasien kusta
15 POLI KUSTA
dilakukan pemeriksaan POD 100%
16 POLI MATA Seluruh pasien kelainan visus diperiksa 100%
17 POLI IMS Konseling pasien IMS 100%
Konseling pasien dengan penyakit
18 POLI SANITASI
berbasis lingkungan 100%

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator : Keseuaian pengiriman buku status ke unit pelayanan 100
%
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator : Ketepatan Pelaksanaan Verifikasi pemberian obat non
racikan ≤ 20 menit 100 %
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator : tidak ada obat kadaluarsa : 100 %
Obat kadaluwarsa 0
4) Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien tindakan
Indikator : Ketepatan Lokasi Pencabutan Gigi dan tindakan di UGD
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

34
 Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci Tangan
Higienis
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator : Tidak ada pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap
petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan
keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data dan
dilakukan perbaikan.
Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan untuk melihat cakupan
dan menentukan rencana tindak lanjut.
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas
pelayanan sesuai hasil identifikasi faktor risiko.
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan KTD,KPC,KTC dan
Kejadian Nyaris Cedera di Analisis.
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Puskesmas Tegal Angus merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
Memperlihatkan kesesuaian layanan
Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan Akreditasi dan ISO 9001 : 2008
Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien
Untuk jelasnya proses pengukuran dan pemantuan perlu
dikuatkan dengan adanya prosedur audit internal, pengukuran
kepuasan pelanggan dan pemantauan layanan medis.
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Ketua Tim Manajemen Mutu (MR) menetapkan dan
memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan.
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan, minimal 1 bulan sekali. Metode untuk memperoleh
indeks kepuasan pelanggan melalui pengumpulan koin dari
beberapa poli.
35
 b. Melaksanakan Survey Kepuasan pelanggan untuk
mendapatkan informasi kebutuhan dan harapan pelanggan
melalui kuisioner sebanyak 300
responden/pelanggan/sasaran /masyarakat di Puskesmas
Tegal Angus. Hasil IKM dibukukan dalam bentuk laporan per 6
bulan sekali dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan.
b) Audit internal
Ketua Tim Manajemen Mutu menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan Audit Internal
1) Penanggung Jawab Audit menyelenggarakan audit internal
setiap 6 bulan sekali diatur dengan jadwal audit, untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
- Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan Akreditasi dan ISO 9001 : 2008.
- Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada ketua tim manajemen
mutu.
- Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status
dan pentingnya proses dan wilayah yang diaudit
berdasarkan hasil audit sebelumnya .
- Menetapkan prosedur audit yang meliputi cakupan
audit, frekuensi, metodologi, tanggung jawab,
persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
- Menerapkan metode yang sesuai untuk pengukuran
dan pemantauan proses pelayanan.
- Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan
bahwa persyaratan layanan dipenuhi.
- Memastikan bahwa tindakan perbaikan dan pencegahan
sudah dilaksanakan dan effektif menghilangkan akar
penyebab masalah
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan
di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh
pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Tegal Angus
Ketua Tim Manajemen Mutu dan Ketua Pokja UKM & UKP serta
Satuan pelaksana program/poli/unit
36
 1) Mengeluarkan PTPP (Permintaan Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan) kepada personal apabila ketidaksesuaian
layanan sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang
memberikan ketidaksesuaian pelayanan,
2) Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan
perbaikan dan pencegahan PTPP yang dikeluarka oleh Ketua
Pokja dan Satuan Pelaksana UKP dan UKM
3) Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan
dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai
4) Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian
ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima oleh
pelanggan /sasaran
Ketua Pokja dan Satuan pelaksana UKP dan UKM /Satuan
pelaksana Unit
5) Melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program
yang tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah
ditetapkan Puskesmas Tegal Angus :
- Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian
yang tidak diinginkan yang terjadi pada pasien ( Medis )
dan kesalahan administratif yang langsung ataupun tidak
langsung berdampak kepada persyaratan pelanggan.
- Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai
dengan persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan
sampai penyelesaian ketidaksesuaian dapat diterima.

- Penanganan layanan yang tidak sesuai :

 Melakukan tindakan untuk menghilangkan
ketidaksesuaian yang didapat.
 Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau
penerimaan melalui kesepakatan untuk
ketidaksesuaian yang administratif & dapat diterima
oleh pelanggan.
 Melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah
layanan tidak sesuai berlanjut ke proses berikutnya,
tanpa pengendalian yang sesuai.
d). Analisis data
Puskesmas Tegal Angus menjelaskan analisis data
untuk mengetahui kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil

37
 survei , keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi
Puskesmas Tegal Angus
e) Peningkatan berkelanjutan
1. Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan
berkesinambungan, tindakan perbaikan & tindakan
pencegahan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja Puskesmas Tegal Angus.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
Ketua Pokja /Penanggung Jawab UKP/ UKM / Satuan
pelaksana Unit dan fungsi terkait.
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kebijakan Operasional
Puskesmas Tegal Angus :
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu melalui
penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisis data , tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen.
a. Tindakan Korektif/Perbaikan
2) Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan
penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah
terulang kembali. Tindakan perbaikan harus sesuai
dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
3) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk
pengendalian tindakan perbaikan dengan :
Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan
pelanggan )
Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
Menetapkan dan menerapkan tindakan yang
diperlukan
Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang
kembali
Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut
38
b. Tindakan Preventif/Pencegahan
1) Menetapkan tindakan pencegahan untuk
menghilangkan penyebab ketidak-sesuaian yang
potensial unuk mencegah terjadinya. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah
potensial itu.
Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk
pengendalian tindakan pencegahan dengan :
Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan
penyebabnya
Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk
mencegah terjadinya ketidaksesuaian
Menetapkan dan menerapkan tindakan
pencegahan yang diperlukan
Mencatat hasil tindakan pencegahan yang
dilakukan
Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara

39
 BAB VII
PENUTUP

Dokumen peningkatan pedoman mutu/manual mutu sudah tersusun, dapat

digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu Puskesmas Tegal Angus, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.

Kepala Puskesmas Tegal Angus

dr. Allan Sartana

NIP. 19701007 200112 1 002

40