MANUAL MUTU PUSKESMAS SENTEBANG

I. Pendahuluan

A. Latar belakang:

1. Profil organisasi

a. Gambaran umum organisasi

Puskesmas Sentebang terletak di Kecamatan Jawai yang merupakan bagian wilayah
administrasi di Kabupaten Sambas dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Tangaran
2) Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Tekarang
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Kabupaten Jawai Selatan
4) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Laut Natuna
Wilayah kerja Puskesmas Sentebang dengan total luas wilayah 194,50 Km2, terdiri dari 13
desa meliputi :
1) Desa Dungun Laut
2) Desa Sentebang
3) Desa Sei Nyirih
4) Desa Bakau
5) Desa Parit Setia
6) Desa Pelimpaan
7) Desa Lambau
8) Desa SB. Kuala
9) Desa SB Usrat
10) Desa SB Kolam
11) Desa Mutus Darussalam
12) Desa Sei Nilam
13) Desa SB Danau
Sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Sentebang masih membawahi 5 Puskesmas Pembantu, 29
Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), dan 13 Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
Puskesmas Sentebang beralamat Jalan Stadion No 049 Desa Sentebang Kecamatan Jawai
Kabupaten Sambas Kode Pos 79454 dengan penduduk 36.376 orang penduduk.
Puskesmas Sentebang dengan karyawan 61 orang, terdiri dari terdiri dari 1 orang dokter umum, 1
orang dokter gigi, 9 orang pendidikan D 3 Keperawatan. 20 orang pendidikan D3 Kebidanan, 3
orang pendidikan D1 Bidan , 1 orang D3 Farmasi, 1 orang D3 Analis, 1 orang D3 Gizi, 1 orang D3
Kesling, 1 orang D4 Kesling, 2 orang D3 Gigi, 7 orang SPK, 2 orang SPRG, 4 orang lainnya adalah
Staf Umum, 1 orang tenaga kebersihan dan 1 orang supir Ambulance Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Sentebang :

Mewujudkan Masyarakat Kecamatan Jawai yang Berakhlakul karimah, Unggul dan Sejahtera

c. Misi Puskesmas Sentebang

Meningkatkan kualitas sumber daya manusia untuk menuju pembangunan yang berkeadilan.
1) Meningkatkan Status Kesehatan dan Gizi Masyarakat
2) Meningkatkan Upaya Peran serta Masyarakat dan Promosi Kesehatan.
3) Menurunkan Prevalensi Penyakit Menular dan Tidak Menular serta Meningkatkan
Cakupan Kesehatan Lingkungan.Meningkatkan Akses Pelayanan Kesehatan yang
Bermutu, Terjangkau dan Non Diskriminatif.
4) Meningkatkan Jaminan Pemeliharaan Jaminan Kesehatan, Ketersediaan Obat
dan Pemerataan Sumber Daya Kesehatan.
 d. Motto : KESEHATAN ANDA TUJUAN KAMI, KEPUASAN ANDA PRIORITAS KAMI.
PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA
e. Tata nilai Puskesmas Sentebang : NOMOR : 182 TAHUN 2009

1. S : Sopan dalam melayani pasien dan dalam berinteraksi antar sesama. TANGGAL : 18 - 3 - 2009
2. E : Efektif dalam memberikan pelayanan dan melaksanakan tugas lainnya.
3. N : Netral dalam melayani pasien dan dalam berinteraksi antar sesama.
4. T : Teliti dalam melayani pasien dan melaksanakan tugas lainnya.
5. E : Ekonomis dalam segala bidang.
6. B : Berkualitas dalam melaksanakan tugas.
7. A : Amanah dalam melaksanakan tugas.
8. N : Nuansa Kekeluargaan dalam melayani pasien dan dalam berinteraksi antar sesama.
9. G : Gotong Royong dalam menyelesaikan semua permasalahan yang ada di Puslesmas.

2. Kebijakan mutu :

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS SENTEBANG

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah: Sopan, Efektif, Netral, Teliti, Ekonomis, Berkualitas,
Amanah, Nuansa kekeluargaan dan Gotong royong.
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Sentebang
dengan pendekatan multi disiplin dan dikoordinasikan oleh Penanggungjawab
Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak lain

10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: Penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjut
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecendrungan terjadinya
masalah.
 b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajeria l, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi,perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemn risiko pada semua lini pelayanan, baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera, dan keadaan potensial
cidera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatn
pasien.

k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan dan tindak lanjut.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.
13. Perencanaan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi tujuan dan tata nilai Puakesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementrian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik klinis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan,
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
 mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peninggakatn mutu dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

3. Proses Pelayanan (Proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
 pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 pelayanan kesehatan lingkungan
 pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 pelayanan gizi yang bersifat UKM
 pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1. Pelayanan KIA-KB
2. Pelayanan Anak dan imunisasi
3. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Klinik Umum
5. Pelayanan Klinik Gigi
6. Pelayanan Obat
7. Pelayanan Klinik Gizi
8. Pelayanan Klinik Sanitasi
9. Pembuatan Surat Keterangan

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan
KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko..

C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen
mutu di Puskesmas Sentebang.

D. Landasan hukum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial
(BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat
 E. Istilah dan definisi :
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum :
Puskesmas Sentebang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan.
2. Kejelasan penanggung jawab
3. Kejelasan penyediaan sumber daya,
4. Kejelasan penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan,
5. Verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai.
6. Monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
- Dokumen level 1 : Kebijakan,
- Dokumen level 2 : Pedoman/Manual,
- Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kegiatan,
- Dokumen level 4 : Standar Prosedur Operasional,
- Dokumen level 5 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk
dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang dokumen,
 d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan.
Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
h Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen .
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),

2). Pelayanan Program UKM kode : B,

a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA=
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 17/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 17/ 005,
dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik
disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan
disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat Man.

h. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

a. Semua Dokumen Mutu/Akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun,
Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, diganti, atau tidak terkendali ).
b. Dokumen Rekam Klinik / Medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 3 tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
 persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal 2 tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan Puskesmas Sentebang.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah
Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila Protap tersebut sudah
lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)
a. Sistem penomoran:
a.Cara penomoran : KODE/ BAB/ JENIS DOKUMEN/ BULAN/ TAHUN BERLAKU/ NO URUT
DOKUMEN
Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 17/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 17 tahun
2017, 005: nomor urut SPO)
 A/IV/SPO/6/ 17/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 17 tahun
2017, 005: nomor urut KA)
b.Cara penomoran Upaya : KODE/ BAB/ JENIS DOKUMEN/ JENIS UPAYA/ BULAN/ TAHUN
BERLAKU/ NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 17/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 17 tahun 2017, 005: nomor urut SK)
 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 17/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 17 tahun 2017, 005: nomor urut SPO)
b. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Puskesmas Sentebang
c. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh Sekretariat Tim Mutu/ Administrasi
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
d. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
e. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
 k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.

C Pengendalian Rekaman
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ Upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Biru : Admen, Merah :
Yanis, Hijau : UKM )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen disimpan di sekretariat (Admen, UKM, Pelayanan Klinis, ).
5. Dokumen SK/ Pedoman/ SPO yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/ Upaya di buat 1
rangkap.

III. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab UKM, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh Staf Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu:
Seluruh Staf berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan Mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi Kebijakan
Mutu Pelayanan Klinis dan Kebijakan Mutu Pelayanan UKM.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja dari pelayanan minimal yang meliputi
indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan UKM Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
- Ketepatan Identifikasi pasien
- Peningkatan komunikasi yang efektif
 - Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
- Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi/ tindakan
- Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Pengurangan resiko cidera karena jatuh
c. Pelaksanaan Audit Internal
d. Pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen
e. Kaji Banding Kinerja dengan Puskesmas lain
f. Penilaian perjanjian kerjasama dengan pihak lain.
5. Tanggungjawab, wewenang / Komunikasi
1.Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas.
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan koordnator Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas
sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3.Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang memiliki dan
tanggung jawab dan wewenang :
d. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas ditetapkan,
diterapkan dan dipelihara.
e. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
f. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
g. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
h. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Keputusan Tim Mutu Puskesmas.
 b. Uraian tugas dan wewenang.
c. Struktur Organisasi.

6. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh Staf terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/ pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara Lisan (mini lokakarya, pertemuan, diskusi) dan tulisan
(sms, memo).dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

IV. Tinjauan Manajemen :

a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan
c. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

V. Manajemen sumber daya :

1. Penyediaan Sumber Daya
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus - menerus
memperbaiki keefektifannya.
 b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris.

2. Manajemen Sumberdaya Manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten dalam
menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
pengelolaannya.
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada.
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada.
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.

b Ketua Tim Mutu Puskesmas.

Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh
pegawai Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan koordnator UpayaPuskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya.

3. Kebijakan
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang bermutu
berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/ standar
kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan
baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu melalui
pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang sesuai.

4. Prosedur terkait :
a. SPO penempatan pegawai.
b. SPO pelatihan .
c. SPO pola ketenagaan.
d. SPO Orientasi Karyawan.
e. SPO evaluasi pasca pelatihan.
 3. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordinator Upaya
Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/ SPO yang
telah ditetapkan.

3 Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.

4 Dokumen Terkait
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

4. Lingkungan kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan
Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.

3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga
kondisi ruang kerja.

4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
 b SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
• Perencanaan Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana
tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam
rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada
di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi
bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
tentang PPK-BLUD.
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi, dan
kebijakan kabupaten/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM dan
pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what, who,
why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim
PTP
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan.

• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun
pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai
dengan kemampuan Puskesmas.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan minilokakarya
bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat
kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan
bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
 c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak
saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar
perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu
disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM
Kabupaten dan Kebijakan Dinkes Kabupaten.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM
kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum
pelaksanaan minilokakarya bulanan.

b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan UKM Puskesmas harus bersifat menyeluruh, terpadu, berkelanjutan,
terjangkau dan bermutu dengan peran aktif Pemerintah, masyarakat dan swasta, untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan di masyarakat.
UKM mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pemberantasan
penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak menular, penyehatan
lingkungan, penyediaan sanitasi dasar, dan perbaikan gizi masyarakat.
c Proses yang berhubungan dengan sasaran
1 Penetapan persyaratan
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-
masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by
address).
2 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan
setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika
kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada
kegiatan berikutnya.
3 Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
d Penyelenggaraan UKM
1 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan
kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana
yang kompeten.
2 Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana mmenyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik
3 Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik
telusur sistem maupun telusur dokumen.
4 Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
5 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6 Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam
setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem),
kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.
Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan
menggunakan metode Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang
telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
e Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
1 Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan
sebuah indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari
hasil proses kegiatan.
2 Pemantauan dan pengukuran
– Kepuasan pelanggan
 Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM
secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui
mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan
UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
– Audit Internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur,
sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP
yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas,
sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak
lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
– Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal.
Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya
tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui pertemuan
mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada
awal tahun.
– Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

3 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan
ulang target untuk tahun sebelumnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan.
4 Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan
tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah,
tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.
5 Peningkatan berkelanjutan
 Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan
dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis,
dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
6 Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan
tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
7 Tindakan Preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya,
sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak
terulang kembali.

2. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )

1 Perencanaan Pelayanan Klinis
a) Perencanaan pelayanan klinis dan perencanaan pelayanan terpadu ditetapkan
berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis
b) Dalam penyusunan perencanaan pelayanan klinis harus dipandu oleh SK Kepala UPT
Puskesmas Dawan II tentang Penyusunan Rencana Klinis dan SOP Penyusunan Perencanaan
Layanan Medis sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan
c) Dalam penyususnan rencana pelayanan terpadu harus dipandu oleh SK Kepala UPT
Puskesmas Dawan II tentang Pelayanan Terpadu sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan
d) Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus mengetahui kebijakan dan
prosedur penyusunan layanan klinis serta menerapkannya dalam penyusunan rencana terapi
dan/rencana layanan terpadu
e) Petugas kesehatan dan atau tim kesehatan dalam melakukan perencanaan pelayanan
harus melibatkan pasien. Perencanaan layanan klinis yang disusun untuk setiap pasien harus
ada kejelasan tujuan yang ingin dicapai. Penyusunannya harus mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan / penyuluhan pasien sesuai dengan SOP Pendidikan / Penyuluhan pasien
f) Dalam layanan klinis apabila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga diperbolehkan
untuk memilih tenaga/profesi kesehatan sesuai SK Kepala UPT Puskesmas Dawan II tentang
hak dan kewajiban pasien
g) Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan.
Rencana layanan meliputi tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi
pasien dan/ keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan dan kejelasan
tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan. Layanan dilakukan
secara paripurna dan dilakukan sesuai SOP Layanan Terpadu. Rencana yang disusun
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dan sejak awal
mempertimbangkan risiko yang akan dialami psien termasuk efek samping pengobatan (SOP
Pemberian Informasi dan efek samping dan risiko pengobatan)
h) Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis. Perubahan layanan
didasarkan atas perkembangan pasien dan didokumentasikan.
2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan
A) Pasien/pelanggan selalu dilibatkan dalam setiap pengambilan keputusan dalam layanan
klinis, yaitu dengan cara memberikan informed concent.
b) Untuk menyetujui/memilih tindkan, pasien harus diberikan penjelasan/ konseling tentang
hal-hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk
suatu keputusan persetujuan.
c) Informed concent dapat diperoleh diberbagai titik waktu dalam proses pelayanan baik itu
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan pengobatan yang berisiko dan
dilaksanakan sesuai SOP Informed Concent. Pasien dan/ keluarga dijelaskan tentang tes/
tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan baik lisan maupun
menandatangani formulir.
d) Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tangguang jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. (SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien, SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan)
• Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternative pe;ayanan dan pengobatan.
3 Pembelian / pengadaan barangterkait dengan pelayanan klinis :
A Proses pembelian
a) Pengadaan barang untuk pelayanan klinis harus berdasarkan perencanaan yang baik
sehingga sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan prioritas kebutuhan
b) Perencanaan yang diudah dibuat disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan persetujuan
c) Pengadaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku

B Verifikasi barang yang dibeli

Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/ laik pakainya peralatan medis
puskesmas melakukan proses verifikasi terhadap semua barang :
• Melakukan inventarisasi peralatan medis
• Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
• Melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya
• Melaksanakan pemeliharaan
• Melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
C Kontrak dengan pihak ketiga
4 Penyelenggaraan pelayanan klinis
A Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas sentebang menentukan pengendalian pelayanan dan proses layanan
ruang lingkup puskesmas melalui :
a. Ketersediaan informasi dari layanan
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan
d. Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan
b. VALIDASI PROSES PELAYANAN
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi:
a. Proseder peninjauan – ulang dan adanya
kriteria persetujuan dari proses – proses
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan
c. Penggunaan prosedur dan metode yang
dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah
dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri.
 b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui
proses rekam medik, buku registrasi, laporan
kegiatan, laporan program, dan sebagainya.
d.Hak dan Kewajuban
pasien....................................???????????????????
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari
kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada dibawah kendali
puskesmas atu digunakan dalam proses
pemberian layanan kepada pelanggan yang
bersangkutan.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan untuk
digabungkan dalam pemberian pelayanan
(seperti : data rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat
kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang
rusak atau tidak sesuai maka hal tersebut
harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

f. Penjagaan Produk
Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan
penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas
kesehatan atau sarana kesehatan lainya. Penjagaan ini meliputi identifikasi,
penanganan, pengemasan, penyimpanan dan perlindungan.
g.Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Puskesmas sentebang memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manjemen resiko dan keselamatan pasien(patieenssefte)
telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
dipuskesmas. Ada 5 isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
dibidang kesehatan yang juga diadopsi oleh puskesmas sentebang yaitu :
keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan.
Peralatan dipuskesmas yang biasa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelajutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanan manajemen resiko dan keselamatan pasien dipuskesmas
sentebang memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptanaya budaya keselamatan pasien dipuskesmas
sentebang;
2. Meningkatnta akuntabilitas puskesmas sentebang
terhadap pasien dan masyarakat;
 3. Menurunya angka Kejadian Tidak diharapkan
(KTD);dan
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak
diharapkan dipuskesmas sentebang.

B Validasi proses pelayanan

C Identifikasi dan ketelusuran
D Hak dan kewajiban pasien
E Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,dsb)
F Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
A Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien(PMKP)
pelayanan klinis dipuskesmas sentebang sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien memiliki 7 standar atau indikator kinerja klinis, keselamatan pasien,
meliputi :
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamtan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode pelayanan peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatakan keselamatan pasien;
6. Menidik staf tentang keselamatan pasien;
7. Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
B Pengukuran Pencapaian sasaran Keselamatan Pasien
C Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap kejadian tidak diharapakn (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis disetiap unit puskesmas sentebang
harus segera dilaporkan untuk segera ditindak lanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) disetiap unit puskesmas sentebang,
wajib segera ditindak lanjuti (dicegah /ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas membuat laporan insidennya dengan
mengisi pormulir laporan insiden pada akhir jam kerja atau shift kepada atasan
langsung yaitu penanggung jawab unit masing-masing palang lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk infestigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut;
a. Gradebiru : infestigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penangung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b. Gradehijau : infestigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c. Gradekuning : infestigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Chous Analysis ( RCA) oleh. Tim Manajemen
Resiko / Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ( PMKP)
Puskesmas Sentebang, waktu maksimal 45 hari.
 d. Grademerah : infestigasi komprehensif menggunakan analisis akar
maslah atau Root Cause Analysis (RCA) Oleh Tim Manajemen Resiko
Atau Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Sentebang, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah sesuai melakukan investigasi sederhana, lapaoran hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung
jawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Resiko Atau Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
6. Selanjutnya Tim Manajemen Resiko Atau Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan Regarding;
7. Setelah melakukan root cause analysis (RCA), Tim Manajemen Resiko Atau
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaiki serta “ peringatan “ berupa prtunjuk “ Safety Alert”
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Sentebang;
9. Rekomendasi untuk “ Perbaikan dan Peringatan” diberikan umpanbalik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait;
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Resiko atau
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

D Analisis dan Tindak Lanjut

Puskesmas sentebang melakukan kegiatan analisi terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaoran diatas dengan menggunakan form laporan
insiden. Selanjutnya analisi dilakukan oleh Tim Manajemen Resiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Ketua Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Puskesmas Sentebang. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

F Penerapan Manajemen Risiko

Puskesmas sentebang menjalankan implementasi atau penerapan manjemen resiko dan
keselamatan berdasarkan 7 standar atau indikator kinerja keselamatan pasien dipuskesmas
sentebang meliputi :
1. Standar 1: membangun kesadaran nilai-nili keselamatan pasien. Penerapan atau
implementasi :

1. Puskesmas sentebang memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang

harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden
2. Memastikan puskesmas sentebang memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bila mana terjadi insiden;
3. Menumbuhkan budaya melapor dan belajr dari insiden yang terjadi di puskesmas
sentebang;
4. Melakukan assesmant dengan menggunakan survey penialain dan keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitemen manajemen dalam memimpin
dan mendukung staff dalam program keselamatan
pasien.
 1. Puskesmas sentebang memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggung jawab terhadap
keselamtan pasien;
2. Dilakukan indentifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam program keselamatan
pasien;
3. Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen;
4. Memasukkan program keselamatan pasien dalam
semua program pelatihan staff puskesmas dan
memastikan pelatihan ini di ikuti dan di ukur
efektifitasnya;
3. Standar 3: mengintegrasikan aktifitas pengelolaan
resiko.
Penerapan / Implementasi:
1. Telaah kembali struktur dan proses yang ada
dalam manajemen resiko klinis maupun non
klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staff;
2. Mengembangkan indikator-indikator kinerja
bagi sistem pengelolaan resiko yang dapat
di monitor oleh manajemen;
3. Menggunakan informasi yang benar dan
jelas dari sistem pelaporan insiden dan
assessmant resiko untuk dapat secara pro
aktif meningkatkan terhadap kepeduliaan
pasien;
4. Standar 4 : mengembangkan sistem pelaporan
keselamatan pasien.
Penerapan atau implementasi :
1. Puskesmas sentebang melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
2. Pelaporan terhadap insiden Kejadian Tidak
Diharapkan dan Nyaris Cidera dilkukan dengan tepat waktu;
5. Standar 5 : melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien.
Penerapan atau implementasi :
1. Puskesmas sentebang memastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya;
2. Puskesmas sentebang memastikan pasien
dan keluarganya mendapat informasi yang
benar dan jelas bila terjadi insiden;
3. Manajemen memberikan dukungan,
pelatighan dan dorongan semangat kepada
 staf agar selslu terbuk kepada pasien dan
keluarganya;
6. Standar 6 : belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien.
Penerapan atau implementasi :
1. Puskesmas sentebang memastikan staf
yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2. Puskesmas sentebang memastikan
mengembangkan kebujakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau
Falillure Modes Nnd Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang
lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu satu kali pertahununtuk proses resiko tinggi;
7. Standar 7 : upaya pencegahan cidera
melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
Penerapan atau implementasi :
1. Puskesmas sentebang menggunakan
informasi yang benar dan jelas yang
diproleh dari sistem pelaporan
assessment risiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahanya;
2. Penyelesaian permasalahan tersebut
dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang
menjamin keselamatan pasien;

7 Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :

A. Umum
 Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatan.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran atau pemantauan analisa dipakai untuk :
1. Memastikan kesesuaian sistem manjemen mutu.
2. Melakukan perbaikan secara terus –menerus.
3. Metode pemantauan atau pengukuran analisa atau perbaiakan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
4. Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaedah-
kaedah yang benar dan termuat dalam prosedur.
B Pemantauan dan Pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
 Peresepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
  Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemenfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2) Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem majemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Tim audit terbentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan intregritas independensi.
 Audit harus dilakukan dengan sesuai prosedur audit yang telah
ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitas.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digukana
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada unitnya.
 Tindakan koreksi diambil secara mungkin untuk mengeliminasi ketidak
sesuai yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melaor kepada Manajemen
Reppresentatif.

3) Pemantauan dan pengukuran proses pelayan kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakn untuk
mengevaluasi efektivitas sistem majemen mutu dan pelayanan atau
program harus dipastikan keabdahanya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.

C Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Metode pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
 b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program puskesmas dilaksanakan
berdasarkan ktiteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan atau program yang telah dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
D Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a. Hasil seluruh pelayanan atau program yang telah sesuai adalah yang kondisinya
berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan atau program.
b. Hasil pelayanan atau program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak
sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap pelayanan
atau program puskesmas tidak sesuai. Dipuskesmas dinamakan persetujuan
Hasil Pelayanan.
e. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f. Bila pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini :
 Diperbaiki untuk menghilngkan ketidak sesuaian.
 Mengubah kegunaan.
 Mengizinkan penggunaan atau pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang.
g. Ketidak sesuai dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h. Bilamana pelayanan atau program puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
i. Bilamana prlayanan atau program puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat atau potensi akibatnya.

E Analisis data
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b. Data dianalisa dengan menggukanan tehnik-tehnik yang sesuai,
misalnya menggunakan tehnik statistik.
c. Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator unit atau progam,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses
tau melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
1. Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menajadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
2. hasil analisa data harus mengarah pada mengidentifikasikan
ketidak sesuaian ketidak efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
3. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
a. Kepuasan pelanggan
 b. Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
puskesmas
c. Karekteristik dan kecenderungan proses, pelayanan
puskesmas
d. Kinerja pemasok
e. Sebagi dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.

F Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

G Tindakan korektif
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan dieliminasi atau
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah pencegahan
terulangnya maslah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas
secara keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi atau prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulakan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosesur tindakan koreksi disediakan yang mencakup :
1. Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluahan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah.
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
4. Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi.
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
6. Koordinasi unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi atau
prevensi yang telah dilaksanakan efektif.
7. Tindakan koreksi atau prevensi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
8. Prosedur tindakan koreksi atau prevensi dipastikan dibuat.

H Tindakan preventif
Ketua Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadiya ketidak sesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
 Cross cek dokumen atau syarat;
 Self assessment atau penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Manajemen Mutu;
 Koreksi oleh Auditor;
 Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

VII. PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Lampiran ( jika ada ).