PEDOMAN/MANUAL MUTU

PUSKESMAS TERARA

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Terara terletak di Desa Terara Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur.
Letaknya yang relatif strategis berada di jalur jalan negara, berada di instansi/kantor lain
seperti PT. Pos, Bank BRI, Sektor Kepolisian, Kantor Camat dan pasar induk kecamatan
Terara yang memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Puskesmas Terara beralamat di Jalan Raya Terara Kecamatan
Terara Kabupaten Lombok Timur.

Puskesmas Terara mempunyai wilayah kerja 16 desa dengan jumlah penduduk 68.772
jiwa. Puskesmas Terara memiliki 6 Puskesmas Pembantu dan 15 polindes/poskesdes,
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Puskesmas Terara dengan jumlah pegawai/karyawan 104 orang, terdiri dari 41orang
PNS, dan 63 non PNS. Adapun jumlah pegawai menurut jenis tenaga terdiri dari 3 orang
dokter umum, 1 orang dokter gigi, 31 orang perawat, 31 orang bidan, 2 orang tenaga
laboran, 2 orang perawat gigi, 1 orang apoteker, 2 orang asisten apoteker, 3 orang
nutrisionis, 5 orang sanitarian, 2 orang sopir, 3 orang CS, 1 orang satpam, dan lain-lain.

b. Visi Misi dan Motto Puskesmas

1. Visi Puskesmas Terara:
Puskesmas berkualitas menuju Masyarakat Kecamatan Terara yang sehat dan Mandiri
2. Misi Puskesmas Terara:
a. Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan dengan mengedepankan
kepentingan pasien
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara terintegrasi, aktif dan profesional
dalam pembangunan yang berwawasan kesehatan
c. Meningkatkan SDM Puskesmas untuk mendukung, memelihara, dan meningkatkan
pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, dan terjangkau
d. Meningkatkan tertib administrasi umum dan keuangan
3. Motto : MANTAP
“ Melayani ANda Terintegrasi, Aktif dan Mantap”
4. Tata Nilai:
Membudayakan 4S: Salam, Sapa, Senyum, dan Santun
 c. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Terara mengacu pada Permenkes nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
2. Kebijakan Mutu.
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Terara berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta serta meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas secara konsisten dan
berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a. Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
a) UKM Esensial dan Perkesmas meliputi : upaya Promosi Keshatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Perbaikan Gizi, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit,
serta Perkesmas.
b) UKM Pengembagan meliputi : kesehatan jiwa, kesehatan gigi masyarakat,
kesehatan tradisional, kesehatan olahraga, kesehatan indera, kesehatan lansia,
kesehatan kerja, kesehatan remaja, kesehatan haji.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehaan Perorangan (UKP) melipui :
a) Pelayanan Rawat jalan
b) Pelayanan UGD
c) Pelayanan Rawat Inap.
d) Pelayanan persalinan
e) Pelayanan kefarmasian
f) Pelayanan Laboratorium
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan serta
Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen
mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
 a) Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pertama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar akreditasi
puskesmas.
E. Istilah dan Defisnisi :
1. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, yang merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyarakatn ekreditasi Puskesmas.
2. Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan dengan
sasaran yang dituju, yang menekankan pada hasil yang dicapai.
3. Efisiensi adalah daya guna, adanya kesesuaian antara input suatu kegiatan dengan output atau
hasil yang dicapai, dengan melihat proses atau cara untuk mencapai hasil tersebut.
4. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku konsumen/pelanggan terhadap suatu
jasa yang diterima (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen/pelanggan.
5. Koreksi adalah pemeriksaan, pembetulan, perbaikan; tindakan untuk menghilangkan
ketidaksesuaian yang ditemukan. pelayanan
6. Pasien adalah seseorang individu yang mencari atau menerima pelayanan medis.
7. Pelanggan adalah seseorang yang menerima layanan atau membina hubungan dengan pemberi
layanan (pasien, keluarga pasien, masyarakat umum).
8. Pedoman mutu adalah pedoman yang menjelaskan sistem manajemen mutu, semua ketentuan
maupun persyaratan serta kebijakan yang merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas.
9. Proses adalah urutan pelaksanaan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang saling terkait
atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
10. Rekaman adalah catatan suatu kejadian atau kegiatan yang sudah dilaksanakan, yang
dijadikan sebagai bukti atau dokumen kegiatan tersebut.
11. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing unit layanan yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu.
12. Tindakan korektif adalah tindakan untuk mengatasi penyebab masalah atau penyebab
kejadian / situasi yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
13. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mengantisipasi atau mencegah kemungkinan
terjadinya masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai, atau menghilangkan
faktor penyebab yang potensial.
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Terara menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
- Dokumen level 1: Kebijakan;
- Dokumen level 2 : Pedoman/manual;
- Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
- Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam standar
operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi penyusunan /
perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen, sosialisasi dokumen, serta
pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.
C. Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan
cepat ditemukan bila diperlukan.
Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya Puskesmas dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan / program

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajamen
 Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Seluruh
karyawan harus memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten serta mendukung pelaksanaan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
B. Fokus pada Sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas serta pelaksana kegiatan harus memahami
kebutuhan pelanggan dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta cataan tentang
pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu UKM dan kebijakan mutu pelayanan klinis.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
6. Peningkatan mutu pelayanan obat
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
 Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai,
memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu, melakukan perbaikan / penyempurnaan
sistem manajemen mutu, serta merencanakan peningkatan hasil kerja
E. Tanggung jawab dan Wewenang
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan dan
upaya Puskesnas, pelaksana kegiatan serta seluruh karyawan Puskesmas masing-masing
mempunyai uraian tugas dalam rangka meningkatkan mutu. Dokumen uraian tugas
didokumentasikan oleh karyawan yang bersangkutan dan di manajemen mutu atau Tata Usaha.
F. Wakil Mutu / Ketua Tim Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk wakil / penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara;
b) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan;
c) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja. Komunikasi internal dilakukan dengan cara
mini lokakarya, pertemuan lainnya, diskusi, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb :
a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu)
bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
 Evaluasi atau tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal sekali dalam setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
2. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
3. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut :
- Hasil audit internal
- Umpan balik / keluhan pelanggan
- Penilaian kinerja
- Pencapaian sasaran mutu
- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
- Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
- Perubahan terhadap Kebijakan mutu
- Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan mengenai tindakan
tindakan yang perlu diambil.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya.
Puskesmas harus menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan
dan upaya Puskesmas.
Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada
manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
B. Manajemen Smber Daya Manusia (SDM)
Puskesmas melakukan analisis ketenagaan termasuk analisis kompetensi karyawan untuk
menentukan kebutuhan sumber daya manusia (SDM), kemudian mengusulkan kebutuhan
ketenagaann termasuk pelatihan untuk karyawan Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur. Untuk rekrutmen dan pelatihan peningkatan kompetensi merupakan wewenang
Dinas Kesehatan Kabupaten.
C. Infrastruktur atau Sarana Kerja
1. Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
4. Memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya
D. Lingkungan Kerja
1. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Semua karyawan harus mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerja tetap terkendali
dan nyaman.
3. Semua karyawan harus melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap sarana maupun
alat-alat agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperaikan.
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM meliputi perencanaan tahunan dan perencanaan bulanan. Perencanaan
dilakukan untuk menentukan kegiatan-kegiatan dalam rangka menigkatkan akses serta
peningkatan mutu kinerja Puskesmas. Target indikator juga ditentukan sebagai dasar untuk
melakukan pengukuran kinerja secara berkala.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran, dilakukan dengan menentukan sasaran (jenis dan jumlah)
untuk masing-masing program / upaya Puskesmas.
b) Menetapkan persayaratan sasaran untuk menerima pelayanan.
c) Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian / pengadaan barang

a) Puskesmas Terara berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan upaya
Puskesmas.
b) Penanggung jawab upaya Puskesmas dan pengelola program mengidentifikasi kebutuhan
barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha.
 c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dilakukan di Puskesmas Terara
meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai upaya atau program,
- Menetapkan pedoman dan/atau kerangka acuan program,
- Menetapkan SOP,
- Penggunaan alat dan media,
- Menetapkan tolok ukur.
b) Validasi proses penyeleggaraan
- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang
c) Identifikasi dan mampu telusur
Seluruh kegiatan upaya Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui : buku register, laporan kegiatan, laporan
program, dan lain-lain.
d) Hak dan kewajiban sasaran
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus memperhatikan hak
dan kewajiban sasaran
e) Manajemen risiko dan keselamatan sasaran
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen resiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a) Umum :
- Semua peleksana program/kegiatan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap
kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
 - Metode pemantauan / pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
- Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/sasaran terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.
- Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran proses program
Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan program dilakukan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan program, dengan
menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan/layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan program terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
- Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program ;
- Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan
dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
- Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
d) Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik;
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
- Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f) Tindakan Korektif dan Preventif
- Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
- Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
- Koordinator program/upaya Puskesmas bertanggungjawab memastikan tindakan
korektif dan preventif yang telah dilaksanakan efektif
- Tindakan korektif dan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah dan
pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan / Pelayanan Kliinis :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan agar pelaksanaan pelayanan konsisten dengan
persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
bentuk yang sesuai dengan metode operasional yang telah ditentukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Penetapan persyaratan pelanggan sesuai dengan jenis pelayanan, meliputi persyaratan untuk
menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang
a) Puskesmas Terara berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan
pelayanan klinis.
 b) Penanggung unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub
bagian Tata Usaha.
c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh Tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis
a) Pengendalian proses penyelenggaraan pelayanan klinis dilakukan di Puskesmas Terara
meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai jenis pelayanan,
- Menetapkan pedoman dan SOP yang dibutuhkan,
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan,
- Menetapkan kegiatan pemantauan dan pengukuran.
b) Validasi proses pelayanan
- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Persyaratan peralatan dan kualifikasi ketenagaan.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang
c) Identifikasi dan ketelusuran
Seluruh kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui proses rekam medik, buku register,
laporan kegiatan, dan lain-lain.
d) Hak dan kewajiban sasaran
Dalam memberikan pelayanan klinis, petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban
pelanggan, mengutamakan kebutuhan pelanggan/pasien.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dll)
- Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
- Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang
dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
 - Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian
pelayanan.
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen rsiko dan keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a) Penilaian indikator kinerja klinis;
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien;
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien;
d) Analisis dan tindak lanjut;
e) Penerapan manajemen risiko.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan pelayanan klinis :
a) Umum :
- Semua unit pelayanan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisia dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
- Metode pemantauan / pengukuran /analisis / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
- Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/pasien terhadap layanan yang diberikan harus dipantau secara
berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.
- Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
- Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan
Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan
Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dilakukan untuk mengevaluasi
efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan, dengan menggunakan daftar
tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan pelayanan terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
- Hasil seluruh layanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program;
- Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan
dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
- Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
d) Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik;
- Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator unit pelayanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
- Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisis data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f) Tindakan Korektif dan Preventif
- Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
- Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan/pasien.
 2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi

VII. PENUTUP
Demikian Pedoman Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
manajemen serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.

Kepala Puskesmas Terara

Kab.Lombok Timur

Dr.H.Anjasmoro
NIP. 19810218 201001 1007