PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA KELINGI
Jalan Pasar Lama Kel Muara Kelingi Kecamatan Muara Kelingi
Call Centre : 085267962076 Email : puskesmasmuarakelingi@yahoo.co.id
Kode Pos 31663

PEDOMAN / MANUAL MUTU

I. Pendahuluan yang berisi :

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Muara Kelingi
a) Gambaran umum Organisasi
Puskesmas Muara Kelingi merupakan salah satu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang terletak di Kecamatan
Muara Kelingi Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan.
Selain Puskesmas Muara Kelingi terdapat FKTP yang lain di
Kecamatan Muara Kelingi Yaitu Puskesmas Muara Kelingi.
Keberhasilan yang telah dicapai UPT Puskesmas Muara Kelingi
pada Tahun 2017 yang dapat dilihat melalui pelaksanaan program
kesehatan wajib (Basic six) mencakup Promosi Kesehatan
(Promkes), Kesehatan Lingkungan (Kesling), Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) / Keluarga Berencana (KB), Perbaikan Gizi,
Pemberantasan Penyakit Menular (P2M), dan pengobatan, serta
program pengembangan Puskesmas yang tergantung pada Sumber
Daya Alam (SDA) dan Sumber Daya Manusia (SDM) masyarakat
setempat.
b) Visi
“Mewujudkan Kecamatan Muara Kelingi Sehat tahun 2022”
c) Misi organisasi
a. Pusat pembangunan dikecamatan Muara Kelingi
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu merata dan
terjangkau
c. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam kemandirian
untuk hidup sehat menuju kecamatan muara kelingi sehat
d. Meningkatkan kerjasama lintas sektoral
d) Struktur Organisasi
- Terlampir
e) Motto
“Pelayanan Prima dengan senyum, sapa, salam dan profesional ”
f) Tata nilai
K : KEBERSAMAAN
E : EMPATI
L : LUES
I :INDEPENDENT
N : NYAMAN & AMAN
G : GESIT
I : INDAH
 2. Kebijakan Mutu:
a. Puskesmas Muara Kelingi sebagaimana diktum kesatu akan
melakukan sebagai berikut :
 Menyusun dan mengimplementasikan Dokumen Mutu dan
secara terus menerus melakukan upaya perbaikan.
 Akan selalu melakukan pengukuran kepatuhan prosedur secara
periodik.
 Puskesmas Muara Kelingi akan secara periodik mengidentifikasi
kebutuhan masyarakat.
 Puskesmas Muara Kelingi berupaya meningkatkan sumber daya
dan sarana dalam rangka meningkatkan kapasitas dan kualitas
upaya kesehatan.
b. Puskesmas Muara Kelingi terus berupaya menjaga mutu
pelayanan klinis, mutu pelayanan kesehatan masyarakat
keselamatan pasien dan petugas.
c. Sasaran mutu upaya pelayanan kesehatan
a) Manajemen
 Untuk memonitoring
 Evaluasi
b) Upaya kesehatan masyarakat
 Meningkatkan kerjasama lintas sektoral
 Meningkatkan kesehatan lingkungan, mewujudkan kualitas
lingkungan yang bersih dan sehat
 Meningkatkan kegiatan program atau pelayanan kesehatan
c) Upaya kesehatan perorangan
 Mengefektifkan kerja pelayanan
 Meningkatkan mutu pelayanan
 Meningkatkan mutu kompetensi SDM
 Melengkapi sarana dan prasarana
d) Keselamatan
 Ketepatan Identifikasi Pasien
 Peningkatan Komunikasi Efektif
 Peningkatan Keamanan obat yang perlu di waspada
 Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat-pasien
 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan resiko pasien jatuh

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001
: 2008 dan standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: Persyaratan
umum System manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan :
1. Administrasi Manajemen
2. Layanan upaya kesehatan perorangan (UKP)
a. Layanan Rawat Jalan
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA dan KB
 Poli Lansia
  Poli MTBS
 Poli Kesling
 Klinik Konseling Gizi
 Imunisasi
b. Penunjang : Laboratorium, Kefarmasian, Ramah Anak
c. UGD
3. Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
a. Upaya KIA, KB
b. Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
c. Upaya P2P
d. Upaya Promosi Kesehatan
4. Upaya Kesehatan Pengembang
a. Upaya kesehatan Gigi anak sekolah
b. Upaya perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas)
c. Upaya Kesehatan Lansia
d. Upaya Kesehatan Olah Raga
e. Upaya kesehatan gigi masyarakat

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik bagi untuk penyelenggaran
UKM maupun untuk penyelenggaran pelayanan klinis (UKP)

II. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah:
1. Undang – undang republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
perlindungan Konsumen, Lembaran Negara republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42;
2. Undang – undang republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
pelayanan publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standard akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

III. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan dan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Muara Kelingi menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standard akreditasi
puskesmas dan standard ISO 9001: 2008. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah di terapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaran upaya puskesmas maupun penyelenggaran klinis. Yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaran pelayanan, kejelasan penanggungjawab. Penyediaan
sumber daya, penyelenggara pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan.
Verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksaan pelayanan, dan
 verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai.
Monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam System manajemen mutu
yang disusun meliputi :
Dokumen Level 1 : Kebijakan
Dokumen Level 2 : Pedoman / Manual
Dokumen Level 3 : Standar Operasional Prosedur dan
Dokumen Level 4 : Rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

C. Pengendalian rekam implementasi

1. Tujuan
Tujuan prosedur ini adalah menguraikan cara-cara untuk
identifikasi, menyimpan dan memelihara rekaman-rekaman yang
digunakan dalam sistem manajemen mutu.
2. Ruang lingkup
Mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti
kesesuaian kegiatan dan hasilnya pada persyaratan sistem
manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas.
3. Definisi
Rekaman : Bukti dari suatu Proses
4. Prosedur
 Rekaman mutu harus dipelihara agar memberikan bukti obyektif
mengenai kesesuaian produk dan keefektifan sistem mutu.
 Semua rekaman mengenai sistem manajemen mutu harus mudah
dibaca dengan jelas dan diberi judul yang sesuai untuk
mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan
 Penanggungjawab manajemen Mutu harus memastikan, bahwa
semua rekaman yang diperlukan pada pengoperasian sistem
manajemen mutu dipelihara dengan baik, dengan mengatur
pemberian identifikasi, penandaan lokasi, menunjuk
penanggungjawab penyimpanan dan acuan masa simpan.
 Sesuai dengan hal diatas, maka penanggungjawab manajemen
mutu harus memelihara daftar induk rekaman, sedang setiap
unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya dan
menyerahkan satu copy kepada penanggungjawab manajemen
mutu. Daftar rekaman memuat masa simpan rekaman dan
disposisi rekaman.
 Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor
antara lain peraturan pemerintah, jenis rekaman, persyaratan
pelanggan.
 Pemegang dokumen yang disebutkan pada daftar induk rekaman
harus bertanggung-jawab, bahwa rekaman-rekaman yang
ditentukan benar-benar terpelihara selama masa simpan yang
ditentukan.
  Pemegang dokumen bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan
rekaman yang relevan dapat segera diperoleh dan menjaganya
sedemikian rupa sehingga penurunan keadaan fisiknya sekecil
mungkin selama masa simpan.
 Bila tidak ada persetujuan khusus antara puskesmas dengan
pelanggan atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan
hukum, maka semua rekaman harus disimpan oleh pemegang
dokumen paling sedikit selama jumlah tahun yang disebutkan
pada daftar rekaman.
 Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi
pelanggan.
 Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang
ditunjuk harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.
 Indikator kinerja ditetapkan sbb :
- Ketersediaan prosedur tertulis : 100%
- Rekaman/arsip hilang :0%
- Temuan diselesaikan : 100

IV. Tanggungjawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan puskesmas betanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari idetifikasi
kebutuhan dan harapan pelangga, perencanaan peyelenggaran upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelengarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

D.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu di terapkan berdasarkan standard kinerja/standar
pelayan minimal yang meliputi indikator - indikator pelayanan klinis,
indikator peyelenggaran upaya puskesmas. Perencanaan di susun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien yang berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
 4. Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis,
6. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

E. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (lokakarya
mini), pertemuan, Tatap muka, e-mail, sms, telepon )

V. Tinjauan Manajemen
A. Umum
Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja proses
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksicdan pendegahan yang dilakukan
f. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g. Perubahan terhadap manajemen mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan.

C. Luaran Tinjauan : Hasil yang didapat dari tunjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi
perubahan-perubahan , termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

VI. Manajemen sumber daya

A. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.

B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.

VII. Penyelenggara Pelayanan

A. Upaya kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyenggaraan upaya
b. Validasi proses penyenggaraan upaya
 c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran kinerja UKM
a. Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanaan
b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
c. Analisa data
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. penyenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendaliaan proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan klinis
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,rekam medis,dsb)
f. Manajemen resiko dan kesehatan pasien

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinisPengukuran pencapaian sasaran
keselamatan pasien
b. Analisis dan tindak lanjut
c. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran ,analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
 Mengetahui Penangung Jawab Manajemen Mutu
Kepala BLUD UPT Puskesmas Muara Kelingi
Puskesmas Muara Kelingi

Erwan Susanto Monica Aliwa, SKM