PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

PT SUKOWATI CITRA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY
AMALIA
Jln. Ahmad Yani No 100 Cantel Wetan, RT 002 RW 011,
Kel. Sragen Tengah, Kec. Sragen, Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax (0271) 8823814
Email:rsurizkyamalia@gmail.com
Website : www.rsrizkyamalia.com
 Lampiran I : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
RIZKY AMALIA
NOMOR : 71/RSU.RA/IV/TAHUN 2022
TANGGAL : 2 APRIL 2022

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Menjelaskan dan mendefinisiakan
tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah : keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur,
proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna
dan berhasil guna
Bila penjelasan dan definisi dari Upaya peningakatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit diterapkan di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia, maka dapat dibuat
penjelasan sebagai berikut : Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
merupakan kegiatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Rizky Amalia untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan, melalui pemantauan, analise dan tindaklanjut adanya tidaknya
penyimpangan dari standard an aturan yang telah ditentukan. Upaya Peningkatan
mutu, Keselamatan dan Kinerja Rumah Sakit yang dilaksanakan Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia berorientasi pada Visi, Misi, Moto dan nilai-nilai dan Rumah
Sakit Umum Rizky Amalia.
Adapun visi Rumah Sakit Umum Rizky Amalia adalah menjadi pusat
kesahatan pelayanan terdepan, berkualitas dan mengutamakan keselamatan
pasien.
Sedangkan misi Rumah Sakit Umum Rizky Amalia adalah sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dengan
mengutamakan keselamatan pasien
2. Meningktakan kualitas SDM yang maju, unggul, sejahtera, dan bermartabat.

2
3. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai standar Rumah Sakit.

Motto Rumah Sakit Umum Rizky Amalia adalah “Bekerja Sebagai Ibadah,
Prima dalam Pelayanan”
Hal ini tertuang dalam program kegiatan Pedoman Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Rizky Amalia dan menjadikan program dari Rumah
Sakit Umum Rizky Amalia.
Salah satu unsur penting dalam kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional
Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal. Dengan demikian, perlu adanya peningkatan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
mutu yang baik dan biaya yang terjangkau oleh masyarakat.
Dikutip dari laporan penelitian RS di USA oleh Institute of Medicine tahun
2000 menyebutkan bahwa di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event)
sebesar 2,9% dimana 6,6% meninggal. Di New York, KTD adalah 3,7% dan13,6%
meninggal. KTD pasien rawat inap pertahuan berkisar 44.000-98.000 dari 33,6juta
pasien yang sebanding dengan pembiayaan sebesar $17-$50Milyar. WHO tahun
2004, KTD diberbagai Negara ditemukan sejumlah 3,2-16,6%.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan status sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat-pun mulai
berubah. Khususnya dalam bidang kesehatan, masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan
adanya semakin bertambah tuntutan oleh masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Rizky Amalia akan berusaha
terus bertahap dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia.
Supaya mutu pelayanan dari Rumah Sakit Umum Rizky Amalia dapat
telaksana, maka dibutuhkan pedoman mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Rizky
Amalia dengan berdasarkan peraturan yang ada.
Landasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia adalah:
a. UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
d. Permenkes No.80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
e. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
f. Permenkes No.1438 Tahun2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
g. Permenkes No.012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
3
 h. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2007;
i. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman ini merupakan dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu yang
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksanan di Rumah Sakit Umum Rizky
Amalia sebagai acuan dalam melaksanakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
2. Tujuan Khusus:
a. Adanya Pedoman dalam pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
b. Sebagai Standar akan tercapainya persamaan persepsi bersama antar
pengambil kebijakan dan pelaksa kebijakan tentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
c. Tercapainya budaya mutu, keselamatan dan kinerja di seluruh unit kerja
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.

BAB II

4
 PENGERTIAN

Mutu Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit

untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar protesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosiobudaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
Mutu suatu Rumah Sakit tergantung dari beberapa aspek Rumah Sakit
sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
1. Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga protesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,tindakan, penanganan
jika terjadi penyulit, followup. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga protesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan dokter. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

A. PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit berdayaguna dan berhasil guna.
Upaya Peningkatan Mutu diatas mengacu pada siklus pengendalian
(ControlCycle) dengan memakai: pengendalian (Control Cycle) dengan memutar

5
 siklus Plan-Do-Study-Action" (PDSA): Relaksasi (rencanakan-laksanakan-
pelajari- aksi). Yang meliputi :
1) Mutu unit pelayanan meliputi :
a. Respon time pelayanan dokter di IGD
b. Angka kepatuhan komunikasi efektif S.Bar- ke DPJP
c. Diagnose pre dan post operasi
d. Angka Pengulangan Foto Thorak
e. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
f. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
g. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan
h. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien rawat inap
i. Kelengkapan rekam medis 24 jam setelah selesai peleyanan
j. Baku mutu limbah cair
k. Ketepatan waktu pemberian gaji
l. Kecepatan memberikan pelayanan ambulan
m.Waktu tanggap kerusakan alat
n. Ketepatan waktu penyediaan laundry rawat inapa
o. Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam ≤ 6 jam
2) Mutu pelayanan klinis prioritas
3) Mutu nasional
B. UPAYA KESELAMATAN
1) Keselamatan pasien
a. Pengukuran budaya keselamata
b. Menejemen resiko
c. Laporan insiden keselamatan pasien
- Unit kerja
- Kepada pemilik atau representasi pemilik seriap 6 bulan
- Kepada komite nasional keselamatan pasien
2) Keselamatan dari resiko
a. Identifikasi dan analisis resiko infeksi
b. Pertemuan berkala komite PMKP dan PPI
3) Keselamatan fasilitas dan lingkungan
a. Menejen resiko dan review manajemen resiko
i. Resiko pra kontruksi ( PCRA ) dan ICRA
ii. Bencana dan hospital safety indek
iii. Fire Safety Risk Asesemen
b. Pemeriksaan berkala
c. Simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah, dan bencana.

6
C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor
yang terpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
D. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)
Berhubungan dengan operasional Rumah Sakit , istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktik medis.
E. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FMEAIFAILURE
MODE EFFECTS & ANALYSIS)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
F. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dari dalam jangka waktu tertentu selama di
Rumah Sakit. Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasi lyang terukur
dan dalam waktu tertentu selama di Rumah Sakit.
G. KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT
Keselamatan pasien adalah suatu sIstem terintegrasi yang dilakukan
Rumah Sakit untuk membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
H. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
2. Kejadian Tidak diharapkan (KTD)

7
 Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang
mengakibatkan harm I cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission). Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan dan peringanan.
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi
karena factor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden.
6. Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat, yang menyebabkan
cedera.
I. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di Rumah Sakit,
dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. (Alur
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan
insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan I dikopi untuk alas
an apapaun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk
insiden klinis menentukan risk grading matrix (Matrik Grading Resiko), kemudian
menyerahkan laporan insiden dengan persyaratan : untuk laporan insiden
kateogri rendah dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden
kategori sentinel, tinggi dan sedang selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori
rendah, makaunit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa
dan hasilnya dilaporkan kepada Komite PMKP. Bila hasil grading Sedang, Tinggi
dan Sentinel maka Komite PMKP akan menerbitkan laporan untuk analisa
masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.

8
 Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite PMKP, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan
pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.

9
 BAB III
KEBIJAKAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Rizky Amalia maka perlu ditetapkan langkah-Iangkah sebagai berikut :
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan langkah-Iangkah upaya
Peningkatan Mutu pelayanan di Rumah Sakit.
2. Membentuk Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dan dilengkapi dengan uraian
tugas.
3. Direktur merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam bentuk rencana strategis Rumah Sakit dengan disesuaikan visi dan misi
Rumah Sakit
4. Direktur menetapkan proses monitoring dan evaluasi pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Direktur menetapkan prioritas Rumah Sakit dalam kegiatan dan evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Direktur menetapkan bahwa setiap pegawai mendapat informasi dan mampu
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Direktur menetapkan 6 kompetensi dasar setiap pegawai untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien adalah Bantuan Hidup Dasar (BHD), kebersihan tangan,
penggunaan APAR, komunikasi efektif evakuasi dan bencana kebakaran, serta
indikator mutu setiap unit yang bersangkutan.
8. Direktur menetapkan Pedoman Praktik Klinis I alur asuhan klinis (clinical care
pathways).
9. Direktur menetapkan lima area prioritas praktik klinis setiap tahun.
10. Direktur menetapkan indikator kunci masing-masing unit berdasarkan risiko
tinggi, sering terjadi, biaya tinggi dan mampu dilaksanakan.
11. Direktur menetapkan 10 indikator klinis utama untuk masing-masing struktur,
proses, hasil klinis.
12. Direktur menetapkan 6 indikator utama untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien.
13. Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien Rumah Sakit.
14. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris cedera,
kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel.
15. Direktur menetapkan definisi operasional kejadian sentinel.
16. Direktur menetapkan perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan metode Plan-Do-Study-Action (PDSA).

10
17. Direktur menetapkan panduan manajemen risiko.
18. Direktur menetapkan assesor klinis dalam penilaian kredensial medis dan
keperawatan.
19. Direktur menetapkan sistem reward dan reinforcement berdasarkan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
20. Direktur memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia melalui pendidikan formal dan informal yang
anggarannya dialokasikan oleh Rumah Sakit.
21. Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
a. Lima area prioritas untuk Clinical Pathway
b. Indikator Klinis
c. Indikator Manajerial
d. Sasaran keselamatan pasien
e. Sasaran Indikator Unit Pelayanan
f. Indikator kinerja Individu
g. Peningkatan mutu SDM
h. Pencegahan dan pengendalian infeksi
22. Strategi Komunikasi:
a. Sosialisasi program PMKP dilakukan secara terus menerus, secara internal
dengan menggunakan sosialisasi saat apel pagi, pertemuan-pertemuan dan
melalui surat. Secara eksternal melalui website, juga melalui seminar-seminar
dan lokakarya.
b. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggungjawabkan
kevalidannya.
c. pemilik mendapat laporan capaian indicator mutu dan indicator Standar
Pelayanan Minimal (SPM) tiap tri wulan.
23. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan pelaporan
dilakukan oleh bagian Monitoring dan evaluasi.

11
 BAB IV
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai Surat Keputusan Direktur No.71/RSU.RA/IV/TAHUN 2022 tentang
Pembentukan Komite Peningkatan Mutudan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah
Sakit Umum Rizky Amalia dapat dilihat dalam gambar berikut ini :

DIREKTUR

SEKRETARIS
KETUA

PIC DATA

PENINGKATAN KESELAMATAN MANAJEMEN

MUTU PASIEN RESIKO

Hubungan Kerja antara Komite Peningkatan Mutu dengan Komite lain

adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi.
Komite lain yang dimaksud disini adalah:
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Komite PPI
4. KomiteTenaga Kesehatan

12
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM MUTU KESELAMATAN DAN KINERJA
(PMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Sebagai motor penggerak penyusunanan program PMKP Rumah Sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di Unit
kerja.
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindak lanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas-prioritas
program di tingkat unit kerja serta mengabungkan menjadi priritas Rumah
Sakit secara keseluruhan.
e. Menetukan profil indikator mutu, metode analisi dan validasi data dari data
indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menetukan jenis data, serta
bagaimana alur data, dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
i. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.
2. Uraian Tugas Sub Tim Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem manajemen risiko dan
keselamatan pasien.
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diktat SubKomite keselamatan
pasien dan manajemen risiko.
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (Iaporan
insiden), dan proaktif (roadshow manajemen).
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif (RCA) dan proaktif
(FMEA).
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA.
g. Membuat surat edaran saran perbaikan Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
secara menyeluruh kepada unit kerjasesuai hasil investigasi sederhana RCA.
h. Membuat RCA kejadian sentinel.
i. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan pasien.

13
 j. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali dan lain-lain
kegiatan manajemen risiko dan keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas Sub Tim Mutu Manajemen
a. Membuat usulan rancangan kebijakan I SPO sistem manajemen mutu klinis .
b. Membuat panduan indikator mutu klinis RS.
c. Memonitor programindikator mutuklinissecara aktif.
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS.
e. Membuat kerangkaacuan / program Diklat Penilaian mutu klinis.
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indicator mutu klinis RS.
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan, secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja.
i. Melakukan tracer validasi data.
j. Rapat koordinasi dengan unit kerja.
k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu klinis.
4. Uraian Tugas Sub Tim Mutu Klinis
a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem manajemen mutu
manajemen.
b. Membuat panduan indikator mutu manajemen RS.
c. Memonitor program indikator mutu manajemen secara aktif.
d. Membuat analisiskegiatan pengembangan mutuRS
e. Membuat kerangka acuan / program Diklat Penilaian mutu manajemen.
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu manajemen RS.
g. Membuat evaluasi indicator yang digunakan, secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit.
i. Rapat, koordinasi dengan unitkerja.
j. Membuat laporanevaluasi pencapaian mutu manajemen.

14
 BAB V
KEGIATAN

Kegiatan Rumah Sakit Umum Rizky Amalia dalam peningkatan mutu meliputi
seluruh kegiatan peningkatan mutu di Rumah Sakit, yang dilakukan secara
komprehensif dan terintgrasi, memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan,
memecahkan masalah masalah yang ada dan mencari solusi sehingga mutu
pelayanan kesehatan akan terus bertambah membaik.
Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia sebagai berikut :
1. Rumah Sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia termasuk di dalamnya meningkatnya kesejahteraan
karyawan, memberikan imbalan yang layak, program keselamatan dan kesehatan
kerja, program diklat, dan sebagainya.
3. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit. Termasuk di dalamnya menyusun
program mutu Rumah Sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai
pedoman, memilih pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar
prosedur operasional (SPO). Kemudian juga menetapkan mekanisme monitoring
dan evaluasi.
Dalam rangka upaya peningkatan mutu maka ditetapkan kegiatan di Rumah
Sakit Umum Rizky Amalia sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
2. Pencapaian Indikator Mutu (Indikator klinis, sasaran keselamatan pasien)
3. Pelaksanaan program keselamatan pasien (IKP, Manajemen Risiko Klinik, FMEA)
4. Penilaian kinerja (Unit pelayanan dan individu)
5. Pendidikan dan pelatihan PMKP
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

15
 BABVI
METODE

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja

dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (qualityos customers
satisfaction) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Rizky
Amalia. Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control
Cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (PDSA).
PDSA (Plan-Do-Sfudy-Action), Adapun empat tahapan dalam siklus PDSA
adalah sebagai berikut :
1. Plan, merupakan tahapan perencanaan perubahan yangakan diuji coba dan
diterapkan / mengidentifikasi tahap perubahan untuk perbaikan. Komponen
penting pada tahap ini adalah Merumuskan tujuan.
2. Do, Melaksanakan, adalah tahap menguji perubahan yang telah dilakukan /
Melakukan uji coba atau langkah-Iangkah perubahan yang telah direncanakan.
3. Study, Analisis. adalah tahap meneliti keberhasilan perubahan / mempelajari
dan mengevaluasi data sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan apa
yang telah dipelajari.
4. Action,Tindak lanjut. adalah tahap mengidentifikasi adaptasi dan
menginformasikan siklus baru / Merencanakan siklus perubahan berikutnya
atau implementasi penuh / dipertahankan.
Sehingga pada hakekatnya, PDSA merupakan suatu metode untuk
melakukan perbaikan mutu secara berkelanjutan (Continuous Quality
Inmprovement). (Mutu pelayanan kesehatan,2015;Prihantoro,2012) atau
merupakan kegiatan dilakukan untuk menguji hasil uji coba perubahan dan menilai
dampaknya.

16
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan di
Tim PMKP untuk direkap dan dilakukan analisa.
2. Pencatatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit secara
periode tiap triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk
ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi
ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksan atau tidak.
3. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan RCA dan
dilakukan pembahasan dengan sub Tim Keselamatan Pasien dan Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien bersama manajemen RS.

B. PELAPORAN PROGRAM KERJAP MKP

Pelaporan Kepada
Kegiatan Keterangan
Direksi Pemilik
Indikator Mutu Tiap Bulan Tahunan Melalui laporan
realisasi program
kerja PMKP
Program patien Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Safety pelaksanaan realisasi program
program kerja PMKP
Manajemen Risiko Tiap tahun Tahunan Minimal 1 tahun sekali
Klinik dilakukan
pembahasan insiden
bersama PMKP dan
manajemen RS

17
 Pelaporan Kepada
Keterangan
Kegiatan Direksi Pemilik

Tahunan Tiapselesai pembahasan

RootCause TiapSelesai
RCA dibuatlaporan
Analysis dan RCA

FMEA

Tiapakhir Laporan realisasi

lndikator Klinik TiapTW
pencapaiantarget indikator
tahun
Pelayanan Medis melalui emailkemasing-
masing KSM
Audit Klinis Tiapselesai Tiapakhir Melalui laporan realisasi

Pelayanan Medis pelaksanaan tahun auditklinisolehKomite Medik

audit

Clinical Pathway Tiapselesai Tiapakhir Melalui laporan realisasi

pelaksanaan tahun pencapaian program

program kerjaPMKPbersama Komite

Medik
Pendidikan dan Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pelatihan pelaksanaan tahun pencapaian program kerja
program
PMKP bersama Diklat
Pencegahan dan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan kegiatan
pengendalian tahun ketua PMKP
infeksi
Akreditasi RSU Tiap survey Tiap Melalui laporan kegiatan
Rizky Amalia akreditasi survey ketua PMKP manajemen RS
akreditasi

Pelaporan diatas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Tim PMKP.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap
dan dilakukan analisa data.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua PMKP.

18
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh ketua PMKP
untuk dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit.
5. Tim PMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala
dengan analisa PDSA kepada direktur Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
(tiap 3 bulan)

19
20
 BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI

A. MONITORING
Monitoring program PMKP melalui pertemuan PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia.

B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP di
evaluasi secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Umum
Rizky Amalai.
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara berkala( paling lama 3 tahun) oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program PMKP:
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu
manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
2. Laporan Hasil Audit klinik.
3. Laporan RCA.
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal.
5. Laporan kegiatan PPI.
6. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit.
7. Laporan realisasi pencapaian program PMKP.
8. Undangan, Absensi dan Notulen Rapat.

21
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan

acuan dari Tim PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Rizky Amalia. Perlu adanya komunikasi dan koordinasi dengan dukungan pimpinan
Rumah Sakit dan kerjasama dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Umum Rizky
Amalia. Semoga dengan komunikasi dan koordinasi ini menjadikan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.

RSU Rizky Amalia

DIREKTUR

dr. Achyarnis

22