Laporan PMKP Triwulan I Tahun 2023

LAPORAN PENINGKATAN MUTU
TRIWULAN I TAHUN 2023
KOMITE MUTU
1
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
sehingga laporan komite mutu triwulan I tahun 2023 Komite Mutu Rumah Sakit Airan
Raya ini dapat terselesaikan. Laporan komite mutu triwulan I tahun 2023 ini
dimaksudkan untuk memberikan informasi mengenai data kinerja dan
pertanggungjawaban mengenai penyelenggaraan tata kelola mutu di Rumah Sakit Airan
Raya. Laporan ini juga merupakan bentuk pertanggung jawaban Komite Mutu Rumah
Sakit Airan Raya mengenai pelaksanaan tugas pokok dan fungsi serta kewenangan
dalam bentuk program dan kegiatan dalam kurun waktu Januari – Maret 2023.
Laporan Komite Mutu Rumah Sakit Airan Raya masih jauh dari sempurna. Kami
berharap mendapatkan umpan balik (feedback) dari berbagai pihak sebagai bahan
evaluasi dan bersama-sama berupaya untuk melakukan continuous quality
improvement di Rumah Sakit Airan Raya.
Akhir kata, semoga laporan ini dapat memberikan manfaat untuk komite mutu dan
seluruh unit kerja di Rumah Sakit Airan Raya.
Way Huwi, 27 April 2023
Komite Mutu
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................iv
BAB I Pendahuluan........................................................................................................1
BAB II Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Periode Triwulan I Tahun 2023.............3
BAB III Hasil Kegiatan...................................................................................................4
BAB IV Penutup.............................................................................................................64
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Oleh karena itu Rumah Sakit wajib
memiliki laporan dari hasil monitoring dan evaluasi untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Komite Mutu RS yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur
organisasi non struktural yang membantu Direktur RS dalam mengelola dan
memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
mempertahankan standar pelayanan RS. Setiap RS wajib menyelenggarakan
tata kelola mutu. Tata kelola mutu dilakukan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien RS dan mempertahankan standar pelayanan RS.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien maka Rumah Sakit Airan Raya mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit
kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan
Rumah Sakit Airan Raya dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan
keputusan. Untuk mencapai tujuan, ditetapkan 5 (lima) sasaran sebagai berikut :
1. Terlaksananya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
2. Terlaksananya pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu, baik
Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
(IMP – RS) maupun Indikator Mutu Unit (IMP – Unit).
3. Terlaksananya pelaporan dan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
4. Terlaksananya pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5. Terlaksananya manajemen risiko RS.
Penyelenggaraan tata kelola mutu selanjutnya akan dievaluasi dan
dilaporkan secara berkala oleh Komite Mutu kepada Direktur RS. Airan Raya
1
dan dilaporkan kepada Direktur PT. Airan Raya Medika. Laporan berkala yang
disusun terdiri atas Laporan Triwulan dan Laporan Tahunan dimana keduanya
merupakan laporan pelaksanaan tugas dan fungsi yang memuat perkembangan
dan hasil pencapaian kinerja Komite Mutu RS dalam kurun waktu tiga bulan
maupun satu tahun.
Laporan berkala ini merupakan bentuk pertanggungjawaban kinerja
Komite Mutu RS yang dapat menjadi media informasi, umpan balik (feedback),
dan menjadi bahan evaluasi terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu di
rumah sakit. Laporan ini dimaksudkan untuk mengetahui dan menilai sejauh
mana pencapaian kinerja dan progres program yang terlaksana di setiap
periodenya.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Airan Raya
2. Tujuan khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Airan Raya melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh
setiap unit.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamatan pasien.
c. Didapatkan rekomendasi mengenai program mutu pelayanan dan
penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Airan Raya.
2
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2023
A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Airan Raya mulai bulan
Januari hingga Maret 2023. Kegiatan pemantauan ini akan dilakukan secara
berkesinambungan. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah 13 Indikator
Nasional Mutu (INM), 11 Indikator Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan 27
Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).
B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data unit
dan melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit
kerja terkait.
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu.
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Pencatatan dan Pelaporan

Pengumpulan data hasil pemantauan Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS), dan Indikator Mutu Prioritas
Unit (IMP-unit) dilakukan oleh pengumpul data masing-masing unit, disupervisi
oleh kepala unit kerja terkait, dan disupervisi oleh Komite Mutu Rumah Sakit
Airan Raya.
Validasi data dilakukan apabila ada indikator mutu baru atau perubahan
penanggung jawab data. Analisa data dilakukan oleh unit terkait bekerjasama
dengan komite mutu. Analisa data dilengkapi rekomendasi Hasil analisa data
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada
direktur dalam bentuk laporan triwulan.
3
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pencapaian Indikator Nasional Mutu (INM)

Adapun pencapaian Indikator Nasional Mutu (INM) yang telah didata adalah
sebagai berikut:
Pencapaian Triwulan I
No Indikator Standar Triwulan
Januari Februari Maret
I
Kepatuhan 91,00
1 85% 90,00% 91,00% 90,60%
kebersihan tangan %
Kepatuhan
penggunaan Alat 99,00
2 100% 99,00% 99,00% 99,00%
Pelindung Diri %
(APD)
Kepatuhan
3 100% 99,90% 99,00% 100% 99,97%
identifikasi pasien
Waktu tanggap SC
4 80% 0% 0% 0% 0%
emergency
Waktu tunggu 86,94
5 60% 88,28% 86,94% 87,39%
rawat jalan %
Penundaan operasi
6 5% 1,85% 1,15% 0,92% 1,31%
elektif
Kepatuhan waktu 86,02
7 80% 76,50% 85,59% 82,70%
visit DPJP %
Pelaporan hasil
8 kritis laboratorium 100% 100% 100% 100% 100%
<30 menit
Kepatuhan
penggunaan 97,87
9 80% 96,23% 96,23% 96,81%
formularium %
nasional
Kepatuhan
10 terhadap clinical 80% 91,34% 91,60% 92,5% 91,54%
pathway
Kepatuhan upaya
99,36
11 pencegahan resiko 100% 100% 99,30% 99,55%
%
pasien jatuh
Kecepatan respon 100,0
12 75% 100,0% 100,00% 100,00%
terhadap komplain %
Kepuasan pasien 84,30
13 80% 78,30% 78,60% 80,40%
dan keluarga %
Tabel 3.1 Indikator Nasional Mutu (INM) Triwulan I Tahun 2023
1. Kepatuhan Cuci Tangan.

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (hand rub) dalam 6 langkah.
4
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Ke p a tu h a n Ke b er s ih a n T a n g a n
RS Airan Raya Standar
92.00%
91.00% 91.00% 90.67%
91.00%
90.00%
90.00%
89.00%
88.00%
87.00%
86.00%
85% 85% 85% 85%
85.00%
84.00%
83.00%
82.00%
Januari Februari Maret Triwulan I
Gambar 3.1 Diagram Kepatuhan Cuci Tangan Triwulan I tahun 2023
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan di

Rumah Sakit Airan Raya sudah memenuhi standar yang ditetapkan
Kemenkes yaitu ≥ 85%. Angka capaian pada bulan Januari 90%, Februari
91%, dan Maret 91%. Jadi capaian pada triwulan I tahun 2023 adalah
90,6%.
Analisa sekunder : pertahankan kerjasama dengan PPI untuk tetap
melakukan sosialisasi dan audit kepatuhan kebersihan tangan serta libatkan
Kepala Ruangan / Ka. Ur / PJ sebagai pemantau kepatuhan kebersihan
tangan di unitnya.
Kepatuhan Kebersihan Tangan

92.00%
91.00% 91.00%
91.00%
90.00%
90.00%
89.00%
88.00%
87.00%
86.00%
85% 85% 85%
85.00%
84.00%
83.00%
82.00%
Gambar 3.2 Grafik Kepatuhan Cuci Tangan Januari – Maret tahun 2023
5
Dampak perbaikan primer : Angka capaian pada bulan Januari 90%,
Februari 91%, dan Maret 91%.sudah diatas standar yaitu 85%.
Dampak perbaikan sekunder :
a. Membuat kepatuhan cuci tangan menjadi salah satu elemen penilaian
dalam Penilaian kinerja staf berkelanjutan / Ongoing Profesional
Practice Evaluation (OPPE) yang dilakukan setiap tahunnya.
b. Penilaian kinerja staf berkelanjutan / Ongoing Profesional Practice
Evaluation (OPPE) staf yang sebelumnya tidak terdapat indikator
mutu, sekarang sudah dapat dimasukkan dalam penilaian kinerja staf.
c. Berkoordinasi dengan Komite PPI untuk pemantauan dan konseling
staf
Plan Do Study Action
1. Pertahankan 1. Melakukan Dilakukan analisis hasil 1. Monitoring dan
kerjasama Kerjasama capaian, dimana angka evaluasi
dengan PPI dengan PPI capaian kepatuhan berkesinambungan
untuk tetap untuk tetap kebersihan tangan serta sosialisasi
sosialisasi melakukan meningkat jika pentingnya
tentang sosialisasi dan dibandingkan dengan kebersihan tangan.
kebersihan melakukan capaian pada tahun 2022. 2. Kepatuhan cuci
tangan. audit tangan menjadi
2. Libatkan kepatuhan Masalah : Masih ada salah satu elemen
Kepala kebersihan petugas yang tidak patuh penilaian pada
Ruangan / Ka. tangan. dalam melakukan OPPE
Ur / PJ sebagai 2. Melibatkan 3. Melakukan
kebersihan tangan, dari
pemantau kepala ruangan supervisi ke unit
kepatuhan dan kepala unit hasil audit yang dilakkan terkait kepatuhan
kebersihan sebagai terlihat ketidakpatuhan cuci tangan.
tangan. pemantau terbanyak terdapat pada 4. Berkoordinasi
kepatuhan cuci moment sebelum kontak dengan Komite
tangan. dengan pasien atau saat PPI untuk
akan masuk ke kamar pemantauan dan
konseling staf
pasien.
Tabel 3.2 PDSA Kepatuhan Cuci Tangan Triwulan I Tahun 2023
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan
jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
6
Penilaian kepatuhan penggunaan APD merupakan penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
K e pa tuha n Pe ng g una a n A la t P elindung Dir i (A PD )

100.20%
100% 100% 100% 100%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00% 99.00% 99.00% 99.00%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%
Gambar 3.3 Diagram Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas, kepatuhan penggunaan

alat pelindung diri (APD) pada triwulan I tahun 2023 masih belum sesuai
standar yang ditetapkan yaitu Januari 99%, Februari 99%, dan Maret 99%,
jika dirata-ratakan pada triwulan I tahun 2023 adalah 99%.
Analisa sekunder : tingkatkan koordinasi dengan PPI untuk tetap
melakukan sosialisasi dan audit kepatuhan penggunaan APD serta libatkan
Kepala Ruangan / Ka. Ur / PJ sebagai pemantau kepatuhan penggunaan
APD di unitnya.
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
100.20%
100% 100% 100%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00% 99.00% 99.00%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%

Gambar 3.4 Grafik Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Januari-Maret Tahun 2023
Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan penggunaan Alat Pelindung

Diri (APD) Januari 99%, Februari 99%, dan Maret 99%, jika dirata-ratakan
pada triwulan I tahun 2023 adalah 99%..
7
a. Membuat kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) menjadi
salah satu unsur penilaian dalam Penilaian kinerja staf berkelanjutan /
Ongoing Profesional Practice Evaluation (OPPE).
Evaluation (OPPE) staf sebelumnya belum terdapat indikator mutu,
sekarang dapat dimasukkan dalam penilaian kinerja staf
c. Berkoordinasi dengan Komite PPI untuk pemantauan dan konseling
staf jika terdapat pelanggaran
1. Tingkatkan 1. Melakukan Dilakukan analisis 1. Monitoring dan
kerjasama Kerjasama hasil dari evaluasi
dengan PPI dengan PPI pelaksanaan, dimana berkesinambungan
untuk untuk angka capaian serta sosialisasi
melakukan melakukan kepatuhan pentingnya
sosialisasi dan audit kepatuhan penggunaan Alat penggunaan APD
audit penggunaan Pelindung Diri sesuai indikasi.
kepatuhan APD di setiap (APD) belum 2. Melakukan
penggunaan unit. mencapai standar konseling kepada
APD. 2. Melibatkan yang ditetapkan petugas yang
2. Libatkan kepala yaitu 100%. melakukan
Karu/Kaur/PJ ruangan / Ka. pelanggaran.
untuk Ur / PJ sebagai Masalah : Di 3. Kepatuhan
memantau pemantau beberapa unit masih penggunaan Alat
kepatuhan kepatuhan ditemukan adanya Pelindung Diri
penggunaan penggunaan pegawai yang tidak (APD) dijadikan
APD. APD menggunakan APD salah satu unsur
3. Melakukan sesuai dengan penilaian pada
audit indikasi, yaitu : OPPE.
ketersediaan mendorong bed
APD yang ada pasien non infeksius
di setiap unit menggunakan
handscoon, tidak
menggunakan
sepatu boot saat
pencucian alat
makan.
Tabel 3.3 Rancangan PDSA Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Proses identifikasi
dilakukan dengan cara verbal dan atau visual, cara verbal dengan
menanyakan pertanyaan terbuka “Siapa Nama Anda Dan Kapan Tanggal
Lahir Anda” dan secara visual dengan melihat dan mencocokkan pada
identitas pasien (gelang identitas, foto, rekam medis, atau stiker penanda
8
identitas. Data pada penanda identitas berisi : nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis.
Identifikasi pasien yang dinilai terutama saat sebelum pemberian
obat, sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen, dan sebelum pemberian
diit ketat. Identifikasi juga dinilai pada pasien koma, bayi baru lahir, dan
pasien pada saat terjadi darurat bencana.
Kepatuhan Identifikasi Pasien

100.20%
100% 100% 100% 100% 100%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40% 99%
99.20%
99% 99%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%
Gambar 3.5 Diagram Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan I Tahun 2023
Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada Pasien Coma

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.6 Diagram Kepatuhan Identifikasi Pasien Koma Triwulan I Tahun 2023
9
Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada Bayi
102%
100% 100% 100% 100% 100%

100%
99%
99% 99%
98%
Gambar 3.7 Diagram Kepatuhan Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir

Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi

pasien pada triwulan I tahun 2023 belum sesuai standar yaitu Januari
99,9%, Februari 99%, dan Maret 100%, dimana jika dirata-ratakan pada
triwulan I pada tahun 2023 mencapai 99,97%. Data identifikasi untuk
pasien koma pada triwulan I adalah 100%, dan data identifikasi untuk bayi
baru lahir pada triwulan I adalah 99%. Untuk pasien pada saat terjadi
darurat bencana masih belum ada data pasien pada triwulan I. Kepatuhan
identifikasi pasien di Rumah Sakit Airan Raya belum memenuhi standar
yang ditetapkan kemenkes yaitu 100%, namun trend pencapaian sudah
cenderung meningkat.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan tim SKP dan kepala
ruangan untuk pemantauan kedisiplinan staf dalam kepatuhan identifikasi
pasien. Pemantauan khusus jika terdapat keadaan darurat bencana.
Kepatuhan Identifikasi Pasien

100.20%
100% 100% 100%
100.00%
100%
99.80%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00%
99% 99%
98.80%
98.60%
98.40%
Gambar 3.8 Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien Januari - Maret

Tahun 2023
10
Dampak perbaikan primer : kepatuhan identifikasi pasien pada triwulan I
tahun 2023 belum sesuai standar yaitu 100%.
a. Membuat kepatuhan identifikasi pasien menjadi salah satu elemen
penilaian dalam Penilaian kinerja staf berkelanjutan / Ongoing
Profesional Practice Evaluation (OPPE).
sekarang dapat dimasukkan dalam penilaian kinerja staf
c. Berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk pemantauan dan konseling
staf jika terdapat pelanggaran.

Libatkan karu Melakukan audit Dilakukan analisis 1. Melakukan
untuk kepatuhan hasil dari supervisi ke unit
memantau identifikasi secara pelaksanaan, dimana untuk konsistensi
kepatuhan berkesinambungan. angka capaian pencatatan indikator
identifikasi Audit dilakukan kepatuhan mutu oleh
pasien sesuai secara simple identifikasi pasien pengumpul data
SPO. random sampling. belum sesuai unit.
standar yaitu 2. Pemberian materi
100%. tentang kepatuhan
identifikasi pasien
Masalah : pada staf baru pada
Berdasarkan hasil saat orientasi.
3. Berkoordinasi
telusur, standar dengan bagian
prosedur operasional diklat untuk
(SPO) identifikasi melakukan re-diklat
pasien sudah ada SKP tahun 2023
namun 4. Kepatuhan
pelaksanaannya identifikasi pasien
menjadi salah satu
belum baik. Masih
elemen penilaian
ada beberap petugas pada OPPE
yang tidak patuh
dalam melakukan
identifikasi pasien
sesuai SPO.
Tabel 3.4 Rancangan PDSA Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Respon Time SC Emergency (Waktu Tanggap Pelayanan SC Emergency ≤

30 Menit)
Indikator mutu respon time SC emergency ≤ 30 menit
menggambarkan tingkat keselamatan pasien gawat darurat kebidanan
secara eksponensial berbanding lurus dengan waktu yang dibutuhkan
11
pasien sehingga mendapatkan pertolongan medis yang tepat. Tujuan
pemilihan ini agar terselenggara pelayanan kebidanan yang cepat,
responsif, dan mampu menyelamatkan pasien kebidanan dengan kondisi
gawat darurat. Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu
emergency respon time ≤ 5 menit sesuai standar yaitu 100%.
Analisa primer : Pada periode bulan Januari – Maret 2023 tidak terdapat
sampel SC emergency kategori 1 sehingga tidak dapat dilakukan analisa.
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran (waktu petugas mencatat identitas pasien)
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Waktu tunggu yang dapat
dihitung jika ≤ 60 menit. Untuk indikator mutu ini dilakukan pada pasien
yang melakukan rawat jalan.
Waktu Tunggu Rawat Jalan

81.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
79.00%
78.00%
77.00% 76.50%
76.00%
75.10%
75.00% 74.80%
74.00%
74.00%
73.00%
72.00%
71.00%
Gambar 3.9 Diagram Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan I Tahun 2023
Analisa Primer : Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu rawat jalan

pada triwulan I tahun 2023 belum sesuai standar yaitu Januari 76,5 %,
Februari 74 %, dan Maret 74,8 %, dimana jika dirata-ratakan pada triwulan
I mencapai 75,10 %.
Analisa Sekunder : Melakukan koordinasi dengan bagian pelayanan
medis untuk melakukan pendekatan secara persuasif kepada DPJP yang
datang tidak tepat waktu. Hal ini berdasarkan pada hasil telusur dimana
memanjangnya waktu tunggu rawat jalan disebabkan oleh ada beberapa
DPJP yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan rawat jalan.
12
Waktu Tunggu Rawat Jalan
81.00%
80% 80% 80%
80.00%
79.00%
78.00%
77.00% 76.50%
76.00%
75.00%
74.80%
74.00%
74.00%
73.00%
72.00%
71.00%
Gambar 3.10 Grafik Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan I Tahun 2023
Dampak perbaikan primer : Angka waktu tunggu rawat jalan triwulan I

tahun 2023 belum sesuai standar yaitu Januari 76,5 %, Februari 74 %, dan
Maret 74,8 %, dimana jika dirata-ratakan pada triwulan I mencapai 75,10
%. Angka capaian ini masih belum sesuai dengan standar yang ditetapkan
yaitu 80%.
a. Optimalisasi penggunaan sistem online registration agar tidak terjadi
penumpukan pelayanan di unit pendaftaran.
b. Dengan pemberitahuan jadwal spesialis setiap harinya di sosial media,
maka pasien akan tahu jika terjadi perubahan jadwal praktik dokter
sebelum datang ke rumah sakit
Lakukan Melakukan Melakukan analisis 1. Melakukan supervisi
koordinasi dengan koordinasi hasil dari ke unit poliklinik
bagian pelayanan dengan bagian pelaksanaan, untuk konsistensi
medis untuk pelayanan medis dimana terdapat pencatatan indikator
melakukan untuk grafik capaian mutu oleh pengumpul
pendekatan secara melakukan waktu tunggu rawat data unit.
persuasif kepada pendekatan jalan masih 2. Melakukan
DPJP yang datang secara persuasif fluktuatif. koordinasi dengan
tidak tepat waktu kepada DPJP Berdasarkan hasil bagian pelayanan
yang datang telusur, medis untuk
tidak tepat memanjangnya melakukan
waktu. waktu tunggu rawat pendekatan secara
jalan disebabkan persuasif kepada
oleh ada beberapa DPJP yang datang
DPJP yang datang tidak tepat waktu.
tidak sesuai dengan
jadwal pelayanan
rawat jalan.
Tabel 3.5 Rancangan PDSA Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan I

Tahun 2023
6. Penundaan Operasi Elektif
13
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan. Dikatakan terdapat penundaan jika waktu operasi tertunda 60
menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan
pelaksanaan operasi. Hal ini dapat menggambarkan kecepatan pelayanan
bedah dan ketepatan penjadwalan operasi.
P e n u n d a a n Op e r a s i E le ktif
6.00%
5% 5% 5% 5%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00% 1.85%
1.15% 1.31%
0.92%
1.00%
0.00%
Gambar 3.11 Diagram Penundaan Operasi Elektif Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas penundaan operasi elektif

pada triwulan I tahun 2023 sudah mencapai standar yang ditetapkan. Angka
capaian pada bulan Januari 1,85%, Februari 1,15% dan Maret 0,92%
dimana jika dirata-ratakan pada triwulan I mencapai 1,31 %.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan unit poliklinik untuk
melakukan penjadwalan operasi melalui system booking menggunakan
aplikasi kamar_bedah..
Penundaan Operasi Elektif
6.00%
5% 5% 5%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00% 1.85%
1.15%
0.92%
1.00%
0.00%
Gambar 3.12 Grafik Penundaan Operasi Elektif Januari-Maret Tahun 2023
Dampak perbaikan primer : Angka penundaan operasi elektif pada triwulan

I tahun 2023 sudah mencapai standar yang ditetapkan. Angka capaian pada
14
bulan Januari 1,85%, Februari 1,15% dan Maret 0,92% dimana jika dirata-
ratakan pada triwulan I mencapai 1,31 %.
a. Sebelumnya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) masih
membuat jadwal pasien operasi bersamaan waktunya, contoh Ny.A,
Ny. B dan Ny C semua dijadwalkan operasi pukul 10.00 WIB. Setelah
dilakukan pendekatan secara langsung terhadap DPJP, perlahan pola
ini berubah
b. Monitoring sistem booking kamar operasi apakah, untuk memastikan
penjadwalan operasi di jam yang sama oleh DPJP yang sama.

Pertahankan 1.Berkoordinasi Melakukan analisis 1. Evaluasi sistem
angka dengan unit hasil dari booking yang
capaian poliklinik untuk pelaksanaan direncanakan
penundaan melakukan penundaan operasi 2. Koordinasi
operasi penjadwalan elektif bulan Januari dengan kepala
elektif agar operasi melalui 1,85%, Februari ruangan unit
tetap sesuai sistem booking 1,15% dan Maret poliklinik untuk
dengan menggunakan 0,92% dimana jika membantu
standar yang aplikasi dirata-ratakan pada mengingatkan
ditetapkan. kamar_beda. triwulan I mencapai DPJP jika
2.Berkoordinasi 1,31 %. terjadi double
dengan bagian booking
administrasi Berdasarkan hasil
kamar bedah telusur, waktu
untuk penundaan operasi
konfirmasi elektif menjadi
ulang kepada memanjang
perawat disebabkan karena
poliklinik jika penjadwalan operasi
ada booking satu DPJP
satu DPJP menjadwalkan
namun di jam beberapa pasien di
yang sama jam yang sama
Tabel 3.6 Rancangan PDSA Penundaan Operasi Elektif Triwulan I
Tahun 2023
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
15
tanggung jawabnya setiap hari yang dilakukan pada pukul 06.00 sampai
pukul 14.00 termasuk hari libur. Indikator mutu kepatuhan jam visite dokter
spesialis bertujuan untuk mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu memberikan pelayanan medis kepada pasien
yang menjadi tanggung jawabnya, dengan standar capaian adalah ≥80%.
K e pa t uha n W a ktu V isit D PJ P

88.00%
85.59% 86.02%
86.00%
84.00% 82.70%
82.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
78.00% 76.50%
76.00%
74.00%
72.00%
70.00%
Gambar 3.13 Diagram Kepatuhan Waktu Visit DPJP Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Kepatuhan jam visite DPJP pada triwulan I tahun

2022 sudah sesuai standar yaitu 82,7% dengan rincian Angka capaian pada
bulan Januari 76.50%, Februari 85.59%, dan Maret 86.02%.
Analisa sekunder : Melakukan koordinasi dengan bagian pelayanan
medis untuk mengingatkan DPJP tentang waktu visite.
Kepatuhan Waktu Visit DPJP
88.00%
85.59% 86.02%
86.00%
84.00%
82.00%
80% 80% 80%
80.00%
78.00% 76.50%
76.00%
74.00%
72.00%
70.00%
Gambar 3.14 Grafik Kepatuhan Waktu Visite DPJP Triwulan I Tahun 2023
Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan waktu visite DPJP triwulan I

yaitu 82,7%. Angka ini sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Dampak perbaikan sekunder : Waktu visite Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) sebelumnya sesuai waktu dari DPJP nya, setelah
16
dilakukan pendekatan terdapat beberapa DPJP yang mulai melakukan visite
rawat inap pada jam yang ditetapkan
1. Lakukan Berkoordinasi Melakukan analisis 1. Melakukan
koordinasi dengan bagian hasil dari pelaksanaan pendekatan secara
dengan pelayanan medis kepatuhan waktu visit langsung kepada
bagian untuk DPJP triwulan I DPJP yang bukan
pelayanan mengingatkan 64.46%, triwulan II ASN untuk tetap
medis untuk DPJP tentang 64,11%, dan triwulan visite pada jam
mengingatka waktu visite. III mencapai 70,74%. yang ditentukan.
n DPJP Angka ini masih belum 2. Berkoordinasi
tentang waktu sesuai target. dengan pelayanan
visite. medis agar dapat
2. Berkoordinas Berdasarkan hasil membantu
i dengan staf telusur, dokter yang memberi ajakan
pengumpul melakukan visite diluar maupun peringatan
data untuk jam ketentuan adalah kepada DPJP untuk
melakukan dokter ASN di RS visite pada jam
pencatatan propinsi dan RS yang ditentukan.
kepatuhan kabupaten lain.
waktu visit
DPJP diinput
di aplikasi
PMKP-PPI
Tabel 3.7 Rancangan PDSA Kepatuhan Waktu Visit DPJP Triwulan I
Tahun 2023
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pelaporan hasil kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter/analis laboratorium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan ≤ 30 menit.
Pe la po r a n H a s il K r it i s L a bo r a to r ium < 3 0 me nit

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.15 Diagram Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Triwulan I
17
Tahun 2023
Analisa primer : Pelaporan hasil kritis laboratorium pada triwulan I

tahun 2023 sudah sesuai standar 100% dengan rincian bulan Januari 100%,
Februari 100%, dan Maret 100%.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk
melakukan pengecekan dokumentasi pelaporan nilai kritis laboratorium.
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30 menit
120%
100% 100% 100%
100%
100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.16 Grafik Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Triwulan I

Tahun 2023
Dampak perbaikan primer : Angka pelaporan hasil kritis laboratorium

triwulan I tahun 2023 sudah sesuai standar 100% dengan rincian bulan
Januari 100%, Februari 100%, dan Maret 100%.
a. Sebelumnya dalam SPO pelaporan nilai kritis laboratorium disebutkan
kalau yang berwenang melapor nilai kritis hanyalah dokter jaga, namun
terkadang dokter jaga tidak bisa datang ke rawat inap dengan cepat
dikarenakan terdapat pasien lain yang lebih emergency.
b. Dilakukan perubahan SPO pelaporan nilai kritis laboratorium yang
awalnya yang berwenang melapor nilai kritis hanyalah dokter jaga,
diganti bahwa yang melapor nilai kritis boleh perawat yang berjaga.
c. Terjadi trend peningkatan laporan hasil laboratorium kritis <30 menit,
walau belum memenuhi target.
1. Bekerjasama Pencatatan Melakukan 1. Menyebarkan SPO
dengan tim SKP pelaporan hasil analisis hasil dari revisi pelaporan
untuk merevisi kritis pelaksanaan hasil kritis
SPO pelaporan laboratorium angka pelaporan laboratorium ke
hasil kritis diinput di hasil kritis setiap unit yang
laboratorium aplikasi laboratorium terkait
2. Meminta PMKP-PPI triwulan I 2. Bersama tim SKP,
persetujuan Akan 76.67%, triwulan melakukan
18
Direktur terhadap dilakukan II 86.03%, dan sosialisasi ke unit
revisi SPO evaluasi dan triwulan III secara langsung
3. Menyebarkan penarikan data mencapai 3. Melakukan
SPO terbaru ke oleh komite 88,31%. pendekatan secara
unit-unit terkait mutu setiap langsung ke DPJP
4. Melakukan akhir bulan Masalah : terdapat untuk meminta izin
sosialisasi kendala dalam menelepon DPJP
terhadap kepala menghubungi jika terdapat nilai
ruangan dan DPJP, salah kritis laboratorium
perawat satunya DPJP 4. Mewajibkan unit
pelaksana terkait tidak mengangkat untuk melakukan
SPO yang baru telepon walau pembacaan SPO
5. Melakukan sudah dihubungi pelaporan hasil kritis
pencatatan berkali-kali laboratorium setiap
pelaporan hasil sebelum memulai
kritis shift
laboratorium di 5. Melakukan evaluasi
aplikasi PMKP- pencatatan
PPI pelaporan hasil kritis
laboratorium
Tabel 3.8 Rancangan PDSA Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
formularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional.
K e pa tuha n Pe ng g una a n Fo r mula r ium N a s io na l

120.00%
96.23% 96.32% 97.87% 96.81%

100.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Gambar 3.17 Diagram Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Analisa primer : Angka capaian pada bulan Januari 96.23%, Februari

96.32%, dan Maret 97.87%. Jadi capaian pada triwulan I 2023 adalah
96.81%. Angka ini sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
19
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan instalasi farmasi untuk
meningkatkan angka capaian dengan penyediaan obat-obatan yang
termasuk dalam formularium nasional sesuai kebutuhan.
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120.00%
96.23% 96.32% 97.87%

100.00%
80% 80% 80%

80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Gambar 3.18 Grafik Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan penggunaan formularium

nasional triwulan I 2023 adalah 96.81%. Angka ini sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
a. Peresepan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sudah
sesuai dengan formularium nasional sejauh ini tidak banyak
permintaan obat diluar formularium nasional
b. Sudah adanya buku formularium obat Rumah Sakit Airan Raya
1. DPJP melakukan Instalasi farmasi Melakukan analisis Melakukan
peresepan obat- melakukan hasil dari pelaksanaan monitoring
obatan fornas pencatatan jika angka kepatuhan pencatatan
baik dari rawat terdapat penggunaan peresepan obat
inap maupun peresepan obat formularium nasional diluar
rawat jalan. diluar triwulan I 2023 adalah formularium
2. Jika terdapat formularium 96.81%. Angka ini nasional
peresepan obat nasional sudah sesuai dengan
diluar standar yang
formularium ditetapkan.
nasional apoteker
melakukan Masalah : beberapa
konfirmasi ulang obat yang diresepkan
kepada DPJP yang tidak ada di
formularium nasional
antara lain rhinofed,
meloxicam, vitabrion,
dexketoprofen,
mecobalamin dan
gastrul
Tabel 3.9 Rancangan PDSA Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Triwulan I tahun 2023
20
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical pathway yang
diukur terdiri dari Tuberculosis (TB) paru kasus baru, krisis hipertensi,
diabetes mellitus, HIV/AIDS kasus baru, dan manajemen nyeri pada
karsinoma mammae.
K e pa tuha n Te r ha da p Clinic a l Pa thw a y

94.00%
91.34% 91.60% 91.67% 91.54%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Gambar 3.19 Diagram Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Triwulan I

Tahun 2023
Analisa primer : Kepatuhan terhadap clinical pathway pada triwulan I

2023 adalah 91.54%. Kepatuhan terhadap clinical pathway di Rumah Sakit
Airan Raya sudah memenuhi standar yang ditetapkan Kemenkes yaitu
≥80%.
Analisa sekunder : Bekerjasama dengan komite medis dan kepala
ruangan untuk pencapaian kepatuhan terhadap clinical pathway sesuai
standar.
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

94.00%
91.34% 91.60% 91.67%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80% 80% 80%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Gambar 3.20 Grafik Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

21
Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan terhadap clinical pathway
pada Triwulan I 2023 adalah 91.54%. Kepatuhan terhadap clinical pathway
di Rumah Sakit Airan Raya sudah memenuhi standar yang ditetapkan
Kemenkes yaitu ≥80%.
a. Pemantauan pasien sudah dilakukan oleh bagian pelayanan medis,
sehingga kepatuhan LOS, visite, pemeriksaan penunjang dan
penggunaan obat-obatan sesuai dengan clinical pathway.
b. Berkoordinasi dengan bagian keperawatan, gizi, dan farmasi untuk
meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.

1. Melakukan Pengumpulan Melakukan analisis 1. Agregasi dan analisa
pengumpulan data data hasil dari data oleh komite mutu
pasien dengan dilakukan pelaksanaan yaitu 2. Evaluasi angka
diagnosis oleh komite Angka capaian kepatuhan clinical
Tuberculosis (TB), mutu secara pada bulan Januari pathway, mencari tau
krisis hipertensi, manual, 91.34%, Februari kendala pada yang
diabetes mellitus, dengan total 91.60%, dan Maret tidak patuh
HIV/AIDS, dan sampling 92.5%. Jadi capaian 3. Berkoordinasi dengan
karsinoma pada triwulan I bagian pelayanan
mammae. 2023 adalah medis untuk
2. Melakukan 91.54%, sudah pelaksanaan
penilaian sesuai dengan kepatuhan clinical
kepatuhan clinical standar. pathway
pathway 4. Berkoordinasi dengan
berdasarkan form Berdasarkan hasil bagian keperawatan,
yang ditentukan telusur belum gizi, dan farmasi
3. Melakukan semua pasien untuk kepatuhan
rekapan kepatuhan dengan 5 diagnosis clinical pathway
clinical pathway CP terpantau
oleh komite mutu dilakukan visitasi
4. Melakukan oleh ahli gizi dan
agregasi dan farmasi klinis
analisis data (apoteker).
Tabel 3.10 Rancangan PDSA Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
22
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh dinilai dari dilakukannya
asesmen awal, asesmen ulang dan edukasi pencegahan risiko jatuh.
Asesmen awal risiko jatuh adalah suatu kegiatan mengkaji atau melakukan
penilaian terhadap pasien untuk menemukan adanya risiko terjadi kejadian
jatuh pada awal pasien masuk rumah sakit, bisa dilakukan di rawat jalan
maupun IGD.
Asesmen ulang risiko jatuh adalah suatu kegiatan mengkaji atau
melakukan penilaian ulang terhadap pasien untuk menemukan adanya
risiko terjadi kejadian jatuh yang dilakukan pada saat pasien ditransfer ke
unit lain atau jika terjadi perubahan kondisi. Risiko jatuh tinggi dilakukan
asasmen ulang setiap pergantian shift. Risiko jatuh sedang – rendah
dilakukan asesmen ulang 1 x 24 jam.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya untuk mencegah kejadian pasien jatuh.
K e pa tuha n upa y a Pe nc e g a ha n R is iko Pa s ie n J a tuh

102%
100.00% 100% 100% 100% 100%

100%
99.55%
99.30% 99.36%
98%
Gambar 3.21 Diagram Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Analisa primer : Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

pada triwulan I 2023 adalah 99.55%. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh di Rumah Sakit Airan Raya belum memenuhi standar yang
ditetapkan kemenkes yaitu 100%.
Analisa sekunder : Melibatkan kepala ruangan untuk melakukan
pengawasan terhadap kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh serta
melibatkan komite keperawatan untuk memberikan sosialisasi asesmen
risiko jatuh.
23
Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
102%
100% 100% 100%

100%
100.00%
99.30% 99.36%
98%
Gambar 3.22 Grafik Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dampak perbaikan primer : Angka capaian kepatuhan Upaya pencegahan

risiko pasien jatuh triwulan I 2023 adalah 99.55%. Angka capaian ini belum
memenuhi standar yang ditetapkan Kemenkes yaitu 100%.
a. Membuat kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh menjadi
salah satu elemen penilaian dalam penilaian kinerja staf berkelanjutan /
Ongoing Profesional Practice Evaluation (OPPE) yang dilakukan
setiap tahunnya, dimana jika dilanggar akan mempengaruhi penilaian
kinerja staf terkait.
sekarang sudah ada dan dimasukkan dalam penilaian kinerja staf
c. Berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk pemantauan dan konseling
staf jika terdapat pelanggaran.

1. Kepatuhan Dinilai setiap Dilakukan analisis 1. Kepatuhan upaya
upaya hari oleh hasil dari pencegahan risiko pasien
pencegahan pengumpul data pelaksanaan, jatuh menjadi salah satu
risiko pasien unit dan dimana angka elemen penilaian pada
jatuh dinilai diketahui oleh kepatuhan upaya OPPE
langsung kepala ruangan, pencegahan risiko 2. Melakukan supervisi ke
oleh dilaporkan pasien jatuh unit untuk konsistensi
pengumpul dengan triwulan I 77.79%, pencatatan indikator
data unit penginputan triwulan II 82.7%, mutu oleh pengumpul
yang telah data setiap dan triwulan III data unit
diberi harinya pada mencapai 92,77% 3. Berkoordinasi dengan
pelatihan. applikasi Tim SKP untuk
2. Menyediakan PMKP-PPI Masalah : masih pemantauan dan
SPO terkait ditemukan konseling staf jika
upaya kurangnya asesmen terdapat pelanggaran
pencegahan pada waktu yang 4. Sudah diberikan materi
risiko pasien ditentukan sesuai tentang kepatuhan upaya
jatuh di grading risiko pencegahan risiko pasien
24
setiap unit jatuh pada staf baru
5. Re-diklat SKP sudah
dilakukan
6. Merancang untuk
melakukan pembacaan
SPO upaya pencegahan
risiko pasien jatuh
sebelum memulai shift
Tabel 3.11 Rancangan PDSA Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh Pasien
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading / dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon
time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Grading ekstrim (merah) cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material dll. Ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam.
Grading tinggi (kuning) cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian immaterial, dll. Ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari. Grading rendah (hijau) tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial. Ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari.
Kecepat an WAKTU TANGGAP K om p l ain

120%
100% 100% 100% 100%

100%
80% 75% 75% 75% 75%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.23 Diagram Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Analisa primer : Kecepatan waktu tanggap komplain pada triwulan I

tahun 2023 sudah sesuai standar yaitu Januari 100%, Februari 100%, Maret
100%.
25
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan unit humas dan pemasaran
terkait penyelesaian komplain dan penentuan grading.
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
120%
100% 100% 100%
100%
80% 75% 75% 75%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.24 Grafik Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dampak perbaikan primer : Angka kecepatan waktu tanggap komplain

Triwulan I sebesar 100%. Angka capaian ini sudah sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
Dampak perbaikan sekunder : Kompalin yang ada termasuk dalam kategori
grading hijau dan sudah dilakukan penanganan sesuai dengan ketentuan
waktu yaitu maksimal 7 hari.
1. Memberi edukasi Melakukan Melakukan1. Memasang alur
saat orientasi rekapan semua analisis hasil
komplain di setiap
pasien di rawat komplain yang dari pelaksanaan
unit, diharapkan
inap tentang alur masuk oleh dimana angkapasien maupun
komplain kepala unit, respon terhadap
keluarga pasien
2. Mengangani diserahkan ke komplain mengerti alur
komplain di unit humas triwulan I 100%,
komplain
ruangan jika bisa dan pemasaran triwulan II
2. Melakukan
ditangani, jika 100% dan
penanganan komplain
tidak meminta triwulan III
secara bertingkat,
bantuan unit 100% dimulai dari kepala
humas dan ruangan, jika tidak
pemasaran terselesaikan meminta
bantuan dari unit
humas dan pemasaran
Tabel 3.12 Rancangan PDSA Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan.
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
26
terhadap fasilitas (sarana, prasarana, alat), SDM (perawat, dokter, petugas
lain), farmasi (kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat),
service (pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan; kecepatan, kemudahan,
kenyamanan).
K ep u asa n P asien d an K el u a rga

85.00% 84.30%
84.00%
83.00%
82.00%
81.00% 80.40%
80% 80% 80% 80%
80.00%
79.00% 78.60%
78.30%
78.00%
77.00%
76.00%
75.00%
Gambar 3.25 Diagram Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Analisa primer : Angka capaian kepuasan pasien dan keluarga pada

triwulan I 2023 adalah 80.40%. Angka capaian ini sudah sesuai dengan
standar.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan unit humas dan marketing
terkait pengumpulan data melalui kuesioner berdasarkan Permen PAN dan
ARB. Berdasarkan hasil pengumpulan kuisioner didapatkan rekapitulasi
hasil sebagai berikut :
Kepuasan Pasien dan Keluarga

85.00% 84.30%
84.00%
83.00%
82.00%
81.00%
80% 80% 80%
80.00%
79.00% 78.30% 78.60%
78.00%
77.00%
76.00%
75.00%
Gambar 3.26 Grafik Kepuasan Pasien Dan Keluarga

27
Dampak perbaikan primer : Angka kepuasan pasien dan keluarga triwulan I
2023 adalah 80.40%, dengan kategori nilai B : Baik dan sudah sesuai target
yang ditentukan.
a. Survey kepuasan sudah dilakukan rutin setiap hari untuk mencapai
jumlah sampel yang sesuai.
b. Perhitungan sampel mengacu kepada tabel Morgan dan Krejcie sesuai
aturan perundang – undangan.
c. Saat ini kuisioner survey kepuasan mengacu kepada kuisioner
kepuasan pelanggan yang diadopsi dari Permen PAN dan ARB Nomor
14 Tahun 2017.
d. Jika saat survey terdapat komplain, segera dilakukan penanganan
sesuai grading komplain.

1. Survey Rekap hasil
Melakukan 1. Melakukan survey
menggunakan survey dari
analisis hasil secara konsisten,
kuesioner Permen kuesioner dari pelaksanaan setiap hari sesuai
PAN dan ARB dilakukan oleh dimana angka sampel yang
Nomor 14 Tahun unit humas dan kepuasan pasien ditetapkan
2017 pemasaran, hasildan keluarga 2. Jika terdapat
2. Survey dilakukan rekapan triwulan I 2023 komplain langsung
setiap hari dengan dikumpulkan ke adalah 80.40%. diselesaikan
jumlah sampel komite mutuAngka capaian 3. Evaluasi terkait
mengacu kepada paling kambat ini sudah sesuai hasil kuesioner
tabel Morgan dan tanggal 5 bulan dengan standar setiap harinya, jika
Krejcie. berikutnya. kendala dapat
3. Setiap survey diselesaikan
didampingi oleh satu langsung
staf, yang nantinya dikoordinasikan
akan membantu 4. Berkoordinasi
pasien maupun dengan bagian
keluarga pasien terkait untuk
menjelaskan penyelesaian
pertanyaan kuesioner ketidakpuasan
jika ada yang tidak pasien, contoh
dimengerti sarana prasarana
atau keperawatan
(jika terkait
pelayanan
perawat), dll.
Tabel 3.13 Rancangan PDSA Kepuasan Pasien dan Keluarga
28
B. Pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
Adapun pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) yang telah
didata adalah sebagai berikut:
Bulan
N Standa
Indikator Januar Februar Triwulan
o r Maret
i i I
Kepatuhan identifikasi
1 100% 99.9% 99% 100% 99.97%
pasien
Pelaporan hasil kritis
2 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kepatuhan penggunaan
3 80% 96.23% 96.32% 97.87% 96.81%
formularium nasional
4 Penundaan operasi elektif 5% 1.85% 1.15% 0.92% 1.31%
5 Kepatuhan cuci tangan. 85% 90% 91% 91% 90.6%
Kepatuhan upaya
6 100% 100% 99.3% 99.36% 99.55%
pencegahan risiko jatuh.
Kepatuhan clinical pathway
7 80% 91.43% 91.67% 91.67% 91.59%
(CP) demam tifoid.
Persentase karyawan yang
8 mendapatkan pelatihan 60% 0% 97% 100% 65.67%
minimal 20 jam pertahun
Waktu tunggu pelayanan 40
42 menit
9 resep pada pasien rawat 90% menit 5 43 menit 42 menit
23 detik
jalan. detik
10 Kejadian tertusuk jarum. 0% 2 0 0
Tabel 3.14 Pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
1. Kepatuhan identifikasi pasien

Angka capaian telah dijabarkan pada Indikator Nasional Mutu (INM).
2. Pelaporan hasil kritis laboratorium
3. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan cuci tangan.
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
7. Kepatuhan Clinical Pathway (CP) Demam Tifoid
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical pathway yang
29
diukur berdasarkan high volume, high cost, dan high process adalah demam
tifoid.
K e pa tuha n C linic a l Pa thw a y (C P) D e ma m Tifo id

94.00%
91.43% 91.67% 91.67% 91.59%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Gambar 3.27 Diagram Kepatuhan Clinical Pathway (CP) Demam Tifoid

Analisa Primer : Kepatuhan Clinical Pathway (CP) demam tifoid

pada triwulan I 2023 adalah 91.59%, sudah sesuai dengan standar yaitu
bulan Januari 91.43%, Februari 91.67%, dan Maret 91.67%.
Analisa sekunder : Bekerjasama dengan bagian pelayanan medis,
bagian gizi, bagian keperawatan dan bagian farmasi untuk meningkatkan
pencapaian kepatuhan terhadap clinical pathway agar sesuai standar.
1. Melakukan Pengumpulan Melakukan analisis 1.Agregasi dan
pengumpulan data hasil dari analisa data oleh
data pasien dilakukan pelaksanaan yaitu komite mutu
dengan oleh komite angka kepatuhan 2.Evaluasi angka
diagnosis mutu secara Clinical Pathway kepatuhan clinical
demam tifoid manual, (CP) demam tifoid pathway,
2. Dengan total dengan total bulan Januari mencaritau kendala
sampling, sampling 91.43%, Februari pada yang tidak
melakukan 91.67%, dan patuh
penilaian Maret 91.67%. 3.Berkoordinasi
kepatuhan dengan komite
clinical Berdasarkan hasil medis untuk
pathway telusur rekam pelaksanaan
berdasarkan medis, belum kepatuhan clinical
form yang dilakukan visitasi pathway
ditentukan rutin dari bagian 4.Berkoordinasi
3. Melakukan gizi dan farmasi dengan bagian
rekapan pada pasien demam keperawatan, gizi,
kepatuhan tifoid yang dirawat. dan farmasi untuk
clinical kepatuhan clinical
pathway oleh pathway
komite mutu
4. Melakukan
agregasi dan
analisis data
30
Tabel 3.15 Rancangan PDSA Kepatuhan Clinical Pathway (CP) Demam Tifoid
8. Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam

Pertahun
Sesuai dengan tujuan strategis Rumah Sakit Airan Raya, ditetapkan
indikator mutu tentang persentase karyawan yang mendapatkan pelatihan
minimal 20 jam pertahun. Hal ini sesuai dengan salah satu misi Rumah
Sakit Airan Raya. yaitu mengembangkan sumber daya manusia melalui
pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan.
P ersen t ase k aryaw an y a n g m en d ap at k an p el at i h a n m i n i m al
20 j am pert ah u n

120.00%
97.00% 100.00%
100.00%
80% 80% 80% 80%
80.00%
65.67%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
0.00%
Gambar 3.28 Diagram Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20

Jam Pertahun Pada Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas, persentase karyawan yang
mendapatkan pelatihan minimal 20 jam pertahun pada triwulan I tahun
2023 belum sesuai standar yaitu 2023 adalah 65.67%.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan bagian diklat PSDM untuk
melaksanakan diklat sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan.
1. Kepala unit Pencatatan Melakukan 1. Rekapitulasi
merencakan jumlah jam analisis hasil permintaan diklat
kebutuhan diklat peserta dari pelaksanaan oleh bagian diklat
diklat stafnya oleh bagian yaitu persentase 2. Perencanaan
dalam satu diklat, dicatat di karyawan yang diklat untuk satu
tahun kartu diklat mendapatkan tahun sudah
2. Kepala unit pelatihan direncanakan
membuat minimal 20 jam 3. Memastikan
pengajuan diklat pertahun bulan diklat berjalan
ke bagian diklat Januari 0%, dengan lancar
menggunakan Februari 4. Melakukan
form pengajuan 97.00%, dan rekapitulasi
diklat. Maret 100%, peserta yang
3. Bagian diklat sehingga pada hadir, dimasukkan
melakukan triwulan I kedalam kartu
rekapitulasi angka capaian diklat masing-
diklat yang belum sesuai masing untuk
dibutuhkan dari standar yaitu dinilai nantinya
semua unit, dan 5. Merekap jumlah
2023 adalah
Menyusun jam diklat tiap
jadwal diklat
65.67%. staf, dilaporkan
31
untuk satu tahun tiap triwulan
4. Bagian diklat Berdasarkan
mencari hasil telusur hal
pemateri yang ini disebabkan
berhubungan karena pada
dengan diklat bulan Januari
yang akan bagian diklat
diadakan sedang dalam
5. Melakukan proses
rekapitulasi penyusunan
daftar hadir dan jadwal sehingga
menjadi bulan Januari
penilaian bagi diklat belum
staf terlaksana.
Tabel 3.16 Rancangan PDSA Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan
Minimal 20 Jam Pertahun Triwulan I Tahun 2023
9. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Pada Pasien Rawat Jalan

Pelayanan farmasi merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit yang
menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Waktu tunggu pelayanan
obat dibagi menjadi dua yaitu waktu tunggu pelayanan resep obat non
racikan dan waktu tunggu pelayanan resep obat racikan. Menurut
Permenkes No. 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Minimal
Kefarmasian Rumah Sakit dijelaskan bahwa waktu tunggu pelayanan resep
obat non racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat non racikan/ obat jadi, standar waktu yang
ditentukan adalah ≤ 30 menit. Sedangkan waktu tunggu pelayanan resep
obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien meyerahkan resep sampai
dengan menerima obat racikan yaitu ≤ 60 menit.
W a k t u t u n gg u p el a y a n a n resep p a d a p a si en ra w a t j a l a n

50
45 43 42 41.8333333333333
40.5
40
35
30 30 30 30
30
25
20
15
10
5
0
Gambar 3.29 Diagram Waktu Tunggu Pelayanan Resep Pada Pasien Rawat Jalan
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas, waktu tunggu pelayanan

resep obat non racikan pada pasien rawat jalan pada triwulan I tahun 2023
belum sesuai standar yaitu Januari 40 menit 05 detik, Februari 43 menit,
32
dan Maret 42 menit. Jadi capaian pada triwulan I 2023 adalah 42 menit 23
detik,.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan unit farmasi terkait
pelayanan resep pada pasien rawat jalan serta melakukan telusur resep
untuk mengetahui kendala yang menyebabkan terjadinya keterlambatan
pelayanan resep obat non racikan pada pasien rawat jalan.
Pasien Pencatatan Melakukan analisis waktu 1.Berkoordinasi
menunggu tidak waktu tunggu tunggu pelayanan resep dengan kepala
terlalu lama oleh instalasi
non racik pada pasien instalasi farmasi
untuk farmasi, rawat jalan bulan Januari untuk melakukan
mendapatkan jumlah sampel40 menit 05 detik, pengajuan SDM
obat setelah yang dicatat Februari 43 menit, dan sesuai
mendapatkan menggunakan Maret 42 menit. perhitungan pola
pelayanan oleh metode ketenagaan
dokter di sampling Berdasarkan telusur 2.Berkoordinasi
poliklinik. Slovin keterlambatan pelayanan dengan bagian
resep disebabkan oleh : pelayanan medis
a. SDM di instalasi untuk melakukan
farmasi belum sesuai pendekatan
dengan pola secara persuasive
ketenagaan. kepada DPJP
2. Belum semua dokter di yang belum
poliklinik menggunakan
menggunakan resep resep elektronik.
elektronik.
Tabel 3.17 Rancangan PDSA Waktu Tunggu Pelayanan Resep Pada Pasien Rawat
Jalan Triwulan I Tahun 2023
10. Kejadian tertusuk jarum
Kejadian tertusuk jarum merupakan urutan pertama dari risk register
Rumah Sakit Airan Raya. Needle stick injury atau kejadian tertusuk jarum
merupakan istilah untuk kecelakaan kerja yang dialami oleh petugas
kesehatan yang disebabkan karena tertusuk jarum atau tertusuk benda
medis tajam yang sudah terkontaminasi cairan infeksius dari pasien.
Adapun penyakit yang dapat ditularkan pada petugas dari kejadian
tertusuk jarum adalah penyakit penyakit yang merupakan golongan blood
borne disease. Blood borne disease merupakan penyakit yang ditularkan
oleh mikroorganisme yang dibawa melalui darah, yaitu Hepatitis B,
Hepatitis C, dan HIV. Penyakit tersebut merupakan penyakit yang
disebabkan oleh virus yang dapat menimbulkan komplikasi yang berat
dikemudian hari.
33
K e j a d i a n Ter t u su k J a r u m

2.5
2
2
1.5
1 0.66666666666666
7
0.5
0 0 0 0 0 0
0
Gambar 3.30 Grafik Kejadian Tertusuk Jarum Pada Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Kejadian tertusuk jarum pada triwulan I tahun 2023

yaitu Terdapat 2 kasus tertusuk jarum pada bulan Januari, tidak ada kasus
pada bulan Februari dan bulan Maret. Kejadian pada bulan Januari dialami
oleh Perawat poli gigi dan Staf analis laboratorium.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan komite PPI terkait
konseling dan sosialisasi ulang pencegahan dan penatalaksanaan kejadian
tertusuk jarum.
1. Melakukan metode Pencatatan
Terdapat dua 1. SPO tentang
re-capping setelah dan kejadian pencegahan
melakukan tindakan konseling
tertusuk jarum tertusuk jarum
menggunakan jarum oleh pada bulan tersedia di unit
2. Jika terdapat komite Januari. terkait
kejadian tertusuk PPI Pihak terkait 2. Alur tatalaksana
jarum staf mengerti sudah setelah tertusuk
apa yang harus diberikan jarum tersedia di
dilakukan. konseling oleh unit
Komite PPI 3. Berkoordinasi
dengan Komite PPI
untuk konseling
post tertusuk
Tabel 3.18 Rancangan PDSA Kejadian Tertusuk Jarum Triwulan I Tahun 2023
C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
adalah respon time pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit. Kecepatan pelayanan
dokter di Instalasi Gawat Darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak
pasien datang sampai mendapatkan pelayanan dokter. Penanganan memiliki
peranan sangat penting dalam prinsip penyelamatan pasien, perlu juga
dipertimbangkan dalam penanganannya bagaimana penyakit penyerta
pasien dan derajat keparahan penyakit atau cidera pasien.
34
Dalam penanganan kasus gawat darurat perlu dilakukannya
klasifikasi prioritas sehingga dapat segera dilakukan pertolongan pasien
saat emergensi.
Respon time pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit
5.4
5.2
5.2
5 5 5 5
5
4.8
4.67333333333333
4.6
4.42 4.4
4.4
4.2
4
Gambar 3.31 Grafik Respon Time Pelayanan Dokter IGD

Analisis primer : Berdasarkan grafik diatas, angka respon time

pelayanan dokter IGD triwulan I tahun 2023 yaitu pada bulan Januari 4
menit 42 detik, Februari 4 menit 4 detik, dan Maret 5 menit 2 detik. Jika
dirata-ratakan pada triwulan I respon time nya adalah 4 menit 7 detik.
Angka capaian ini sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu ≤ 5
menit.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit IGD untuk pencatatan
dan pencapaian angka capaian.
1. Pasien datang ke Pencatatan waktu Respon time 1. Pasien yang datang
IGD, diskrining kedatangan pasien pelayanan diskrining sesuai
oleh perawat, dan waktu dokter IGD dengan metode
dilakukan dilakukan pada triwulan yang ditentukan
anamnesis dan pemeriksaan oleh I adalah 4 2. Dokter melakukan
pemeriksaan fisik dokter dilakukan menit 7 detik pemeriksaan
2. Perawat mencatat oleh petugas IGD pasien dengan
waktu kedatangan yang menerima prioritas sesuai
pasien dan pasien. triase
melaporkan ke 3. Pencatatan waktu
dokter jaga IGD respon time secara
3. Dokter jaga IGD realtime
memeriksa pasien
Tabel 3.19 Rancangan PDSA Respon Time Pelayanan Dokter IGD
2. Instalasi Rawat Jalan
Indikator mutu prioritas yang diukur di instalasi rawat jalan adalah
angka pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS. Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
35
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberculosis yang sesuai
dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional.
Ang k a p asi en raw at j al an t u b erk u l o sis y an g d i t an gan i
d en gan st rat egi DO TS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.32 Diagram Angka Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani
Dengan Strategi DOTS Pada Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas, angka pasien rawat jalan

tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS pada triwulan I tahun
2023 yaitu pada bulan Januari 100%, Februari 100%, dan Maret 100%.
Angka sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu terlaksana 100%.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan unit rawat jalan dalam
pencatatan indikator mutu
1. Pasien yang Pencatatan Pasien rawat 1. Pencatatan pasien yang
telah oleh jalan ditangani dengan strategi
didiagnosis pengumpul tuberkulosis DOTS dicatat
TB kontrol data yang ditangani sepenuhnya
ke poli indikator dengan 2. Segera melakukan
2. Pasien mutu unit, strategi DOTS pemeriksaan pada pasien
ditatalaksana dilaporkan pada triwulan yang dicurigai TB
sesuai ke kepala I terlaksana 3. Mewajibkan pasien
strategi unit dan 100% terdiagnosis TB memiliki
DOTS komite PMO (Pengawas Minum
mutu Obat)
Tabel 3.20 Rancangan PDSA Angka Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang
Ditangani Dengan Strategi DOTS Triwulan I Tahun 2023
3. Rawat Inap
Indikator mutu prioritas yang diukur di rawat inap adalah angka
kematian ≥ 48 jam pasien setelah dirawat. Angka kematian atau Net Death
Rate (NDR) adalah angka kematian ≥48 jam pasien setelah dirawat untuk
tiap - tiap 1000 penderita keluar baik hidup maupun mati. Angka kematian
atau Net Death Rate (NDR) merupakan indikator mutu pelayanan yang
36
penting karena berhubungan dengan kemampuan rumah sakit dalam
menyelamatkan jiwa pasien yang ditanganinya. Jika angka kematian pada
sebuah rumah sakit cenderung meningkat, maka kemungkinan terjadi
penurunan performance dan mutu dalam rumah sakit tersebut.
Kematian pasien >48 jam
0.03
0.025 0.025 0.025 0.025

0.025
0.02
0.015
0.01
0.005
0.005 0.004 0.00333333333333333
0.001
0
Ranap 2 Standar
Gambar 3.33 Grafik Angka Kematian Pasien >48 Jam Di Rawat Inap Lt. 2
Kematian pasien >48 jam

0.003
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025

0.0025
0.002
0.0015
0.001 0.001
0.001 0.00066666666666
6667
0.0005
0
0
Ranap 3 Standar
Gambar 3.34 Grafik Angka Kematian Pasien >48 Jam Di Rawat Inap Lt. 3
Analisa primer : Angka kematian pasien >48 jam di rawat inap lantai
2 pada bulan Januari 0.005 per mil, Februari 0.001 per mil, dan Maret 0.004
per mil. Jadi capaian pada triwulan I 2023 adalah 0.003 per mil. Angka ini
sudah sesuai dengan standar. Sedangkan Angka kematian pasien >48 jam di
rawat inap lantai 3 pada bulan Januari 0.001 per mil, Februari 0.001 per
mil, dan pada bulan Maret tidak ada kematian pasien > 48 jam. Jadi capaian
pada triwulan I 2023 adalah 0.0006 per mil.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan karu untuk melakukan
pemantauan ketat pada pasien pengawasan dan segera melaporkan kepada
dokter jika ditemukan tanda kegawatdaruratan.
1. Pasien yang Pencatatan Angka kematian 1. Setiap pasien baru
37
masuk rawat dilakukanpasien >48 jam dari IGD maupun
inap sudah oleh di rawat inap poliklinik, dilakukan
memiliki pengumpullantai 2 pada asesmen ulang oleh
perencanaan data unitbulan Januari dokter jaga untuk
terapi dari 0.005 per mil, mendeteksi apakah
DPJP Februari 0.001 ada tanda-tanda
2. Perawat dan per mil, dan perburukan
PPA lain Maret 0.004 per 2. Menjalankan advis
melakukan mil. Jadi capaian DPJP sesuai
tatalaksana pada triwulan I instruksi, jika belum
sesuai advis 2023 adalah ada advis segera
DPJP 0.003 per mil. dilakukan konsultasi
3. Jika terdapat Angka ini sudah ulang
perburukan sesuai dengan 3. Pemantauan keadaan
klinis standar. berkala sesuai
perawat Sedangkan keadaan pasien, jika
lapor dokter Angka kematian ditemukan keadaan
jaga, dan pasien >48 jam mulai memburuk
dokter jaga di rawat inap perawat segera lapor
segera lapor lantai 3 pada dokter jaga
DPJP bulan Januari 4. Jika tidak bisa
4. Jika terjadi 0.001 per mil, diselesaikan oleh
kematian > Februari 0.001 dokter jaga, segera
48 jam per mil, dan lapor DPJP
dilakukan pada bulan 5. Mengkonsultasikan
pencatatan Maret tidak ada pasien untuk pro
dan analisa kematian pasien ICU jika kriteria
penyebab > 48 jam. Jadi masuk sesuai untuk
kematian capaian pada pengawasan intensif
triwulan I 2023
adalah 0.0006
per mil.
Tabel 3.21 Rancangan PDSA Angka Kematian Pasien >48 Jam Rawat Inap
4. Kamar Bersalin (VK)

Indikator mutu prioritas yang diukur di kamar bersalin (VK) adalah
kejadian kematian ibu karena persalinan. Menurut World Health
Organization (WHO), umumnya wanita yang meninggal saat melahirkan
mengalami komplikasi saat kehamilan dan persalinan. Hal ini mayoritas
disebabkan oleh beberapa keadaan seperti preeklampsia, eklampsia,
perdarahan postpartum, dan sepsis.
Analisis primer : Pada bulan Januari dan Maret tidak ada kejadian
kematian ibu karena persalinan baik yang disebabkan oleh perdarahan, PEB
maupun sepsis. Pada bulan Februari 2023 ditemukan 1 kejadian kematian
ibu karena perdarahan. Pasien rujukan bidan dengan rupture uteri. Pasien
mengalami perdarahan di OK dan meninggal di ICU.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan komite medis dan unit VK
untuk pemantauan keadaan pasien
38
1. Pasien yang Pencatatan
Pada bulan 1. Setiap pasien baru dari
masuk VK sudah dilakukanJanuari dan IGD maupun
memiliki oleh Maret 2023 poliklinik, dilakukan
perencanaan pengumpultidak asesmen ulang oleh
terapi dari DPJP data unitditemukan dokter jaga untuk
2. Bidan dan PPA adanya mendeteksi apakah
lain melakukan kematian ibu, ada tanda-tanda
tatalaksana sesuai namun pada komplikasi persalinan
advis DPJP bulan 2. Menjalankan advis
3. Jika terdapat Februari DPJP sesuai instruksi,
perburukan klinis terdapat 1 jika belum ada advis
bidan lapor kasus segera dilakukan
dokter jaga, dan kematian ibu konsultasi ulang
dokter jaga segera disebabkan 3. Pemantauan keadaan
lapor DPJP karena berkala sesuai keadaan
4. Jika terjadi perdarahan. pasien, jika ditemukan
kematian pada keadaan mulai
ibu hamil karena memburuk bidan
persalinan, segera lapor dokter
dilakukan jaga
pencatatan dan 4. Jika tidak bisa
analisa penyebab diselesaikan oleh
kematian dokter jaga, segera
terutama lapor DPJP
dikarenakan 5. Mengkonsultasikan
perdarahan, pasien untuk pro ICU
preeklampsia jika kriteria masuk
maupun sepsis sesuai untuk
pengawasan intensif
Tabel 3.22 Rancangan PDSA Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
5. Perinatologi
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit perinatologi adalah
kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru
lahir. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses bayi menyusu segera
setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya
sendiri (tidak disodorkan ke puting susu).
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) akan sangat membantu dalam
keberlangsungan pemberian ASI eksklusif dan lama menyusui. World
Health Organization (WHO) merekomendasikan proses inisiasi menyusui
dini dijalankan dalam satu jam pertama sejak bayi lahir.
39
K e ja dia n t ida k dila kuka nny a I nis ia s i Me ny us ui D ini
(I MD) pa da ba y i ba r u la hir

35%
30% 30% 30% 30%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 0% 0% 0%
0%
Gambar 3.35 Diagram Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini

(IMD) Pada Bayi Baru Lahir Pada Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Angka kejadian tidak dilakukannya Inisiasi

Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir pada bulan Januari sebanyak 34
(30 bayi dilakukan IMD, 4 bayi termasuk dalam kriteria eksklusi). Pada
bulan Februari jumlah Bayi Baru Lahir 35 (seluruh bayi dilakukan IMD).
Pada bulan Maret 2023 jumlah BBL sebanyak 51 (42 bayi dilakukan IMD,
9 bayi termasuk dalam kriteria eksklusi) Dari jumlah Bayi Baru Lahir yang
termasuk dalam kriteria inklusi semua telah dilakukan IMD, sehingga
angka capaian kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
pada bayi baru lahir pada triwulan I adalah 0%.. Angka capaian sudah
memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya ≤ 30%.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit perinatologi untuk
pencatatan indikator mutu unit.
1. Seluruh Tindakan Melakukan analisis 1. Bayi dilakukan
bayi yang IMD dibantuhasil dari resusitasi oleh dokter
lahir di RS oleh perawat
pelaksanaan, dimana spesialis anak atau
Airan Raya dan kejadian tidak dokter jaga bersama
baik lahir dilakukan dilakukannya Inisiasi perawat perinatologi
spontan pencatatan Menyusui Dini 2. Bayi dibersihkan,
maupun SC dengan (IMD) pada dilakukan asesmen
wajib metode total
triwulan I adalah menghitung Apgar
dilakukan sampling 0% Score dan jika bayi
IMD stabil bayi dibawa ke
2. Pelaksanaa Beberapa kasus ibu untuk dilakukan
n IMD tetap persalinan menjadi IMD
dibantu kriteria eksklusi, 3. Bayi dibiarkan mencari
perawat tidak dilakukan IMD putting susu secara
demi dikarenakan bayi mandiri
menjaga yang asfiksia berat 4. Perawat perinatologi
keamanan atau ibu yang tetap mendampingi
bayi membutuhkan 5. Jika berhasil dilakukan
perawatan intensif. pencatatan
Tabel 3.23 Rancangan PDSA Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir Triwulan I Tahun 2023
40
6. Kamar Bedah (OK)
Indikator mutu prioritas yang diukur di kamar bedah (OK) adalah
kepatuhan pelaksanaan checklist keselamatan operasi (Surgical Safety
Checklist) pada pasien operasi. Pembedahan merupakan salah satu tindakan
medis yang penting dalam pelayanan kesehatan.
Tindakan pembedahan bertujuan untuk menyelamatkan nyawa,
mencegah kecacatan dan komplikasi. Namun demikian, pembedahan yang
dilakukan juga dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
nyawa. Oleh sebab itu diperlukan pelayanan pembedahan yang aman untuk
mengatasi komplikasi pembedahan. Surgical Safety Cheklist merupakan
alat komunikasi untuk keselamatan pasien, sebagai program dalam upaya
menurunkan komplikasi pembedahan.
Perawat sebagai salah satu tim bedah yang melaksanakan
pembedahan yaitu perawat asisten operasi, dan perawat sirkuler yang
melaksanakan Surgical Safety Cheklist (SSC), pada fase sign in, time out
dan sign out sehingga dapat meminimalkan setiap resiko yang tidak
diinginkan.
K e pa tuha n pe la ksa na a n Sur g ic a l Sa fe ty C he c klist
pa da pa s ie n o pe r a s i

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.36 Diagram Kepatuhan Pelaksanaan Checklist Keselamatan Operasi

(Surgical Safety Checklist) Pada Pasien Operasi Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Angka kepatuhan pelaksanaan checklist keselamatan

operasi (Surgical Safety Checklist) pada pasien operasi pada triwulan I
tahun 2023 yaitu pada bulan Januari 100%, Februari 100%, dan Maret
100%, capaian triwulan I adalah 100%. Angka capaian sudah sesuai standar
yang ditetapkan yaitu seharusnya terlaksana 100%.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit kamar bedah untuk
senantiasa melakukan dan melengkapi checklist keselamatan operasi
(Surgical Safety Checklist).
41
1. Pasien yang akan Pencatatan Angka 1. Pembacaan SPO
operasi sudah dilakukan oleh kepatuhan pengisian
berada di kamar pengumpul data pelaksanaan checklist
bedah, saat tim indikator mutu checklist keselamatan
OK siap pasien unit dan keselamatan operasi (Surgical
dimasukkan ke diketahui oleh operasi Safety Checklist)
operating theater kepala ruangan (Surgical setiap sebelum
2. Terdapat Safety memulai shift
checklist Checklist) 2. Pasien yang akan
keselamatan pada pasien dioperasi akan
operasi (Surgical operasi pada dibawa ke OK
Safety Checklist) triwulan I3. Pasien dibawa ke
yang harus diisi adalah operating theater
sebelum 100%. 4. Melakukan
memulai, saat pengisian
operasi dan checklist
setelah operasi keselamatan
operasi (Surgical
Safety Checklist)
yang harus diisi
sebelum memulai,
saat operasi dan
setelah operasi
Tabel 3.24 Rancangan PDSA Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Checklist
Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) Pada Pasien Operasi
7. Intensive Care Unit (ICU)

Indikator mutu prioritas yang diukur di Intensive Care Unit (ICU)
adalah angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi
48 jam atau lebih setelah ventilator mekanik diberikan. Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) merupakan bentuk infeksi nosokomial yang
paling sering ditemui di unit perawatan intensif, khususnya pada pasien
yang menggunakan ventilator mekanik
Sejalan dengan penggunaan ventilasi mekanik juga dilakukan
intubasi. Intubasi adalah teknik melakukan laringoskopi dan memasukkan
Endotracheal Tube (ETT) melalui mulut atau melalui hidung.
Terpasangnya ETT akan menjadi jalan masuk bakteri secara langsung
menuju saluran nafas.
Analisis primer : Angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP) bulan Januari, Februari dan Maret yaitu 0‰. Angka sudah
memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya hanya <5.8 ‰.
Jumlah pasien yang memakai Ventilator pada bulan Januari sebanyak 5
pasien, bulan Februari 7 pasien, bulan Maret 5 pasien dengan rata rata
pemakaian ventilator 3 hari dan paling lama 5 hari.
42
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit ICU untuk pencatatan data
kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
1. Pasien yang Pengukuran Angka 1. Pasien yang
memenuhi kriteria data kejadian memenuhi kriteria
masuk ICU akan dilakukan Ventilator masuk ICU,
dirawat di ICU oleh IPCLN Associated sebelum dirawat di
2. Pemasangan di ICU, Pneumonia ICU telah
ventilator hanyalah berkoordinasi (VAP) pada melakukan
sesuai advis DPJP dengan DPJP triwulan I skrining dari
3. Dilakukan dan komite adalah 0 ‰. HbsAg, HIV, dan
pencatatan jika PPI untuk rontgen thoraks
ditemukan menegakkan 2. Jika diindikasikan
leukositosis, suhu diagnosis pemasangan
meningkat, pola Data diinput ventilator oleh
nafas tidak menggunakan DPJP, dilakukan
membaik, dan hasil aplikasi pemantauan ketat
rontgen post PMKP-PPI terhadap
pemasangan kemungkinan
ventilator terjadinya VAP
menunjukkan 3. Selalu membaca
infeksi memburuk SPO pencegahan
disbanding rontgen VAP jika terdapat
pre ventilator pasien yang
menggunakan
ventilator
4. Bekerjasama
dengan komite PPI
dalam monitoring
dan evaluasi
Tabel 3.25 Rancangan PDSA Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP) Triwulan I Tahun 2023
8. CSSD (Central Sterile Supply Department)

Indikator mutu prioritas yang diukur di unit CSSD (Central Sterile
Supply Department) adalah angka kepatuhan penggunaan APD di area
dekontaminasi. CSSD adalah satu instalasi independen yang mempunyai
fasilitas untuk menerima, mendesinfeksi, membersihkan, mengemas,
mensterilkan, menyimpan dan mendistribusikan alat alat kesehatan.
Proses dekontaminasi adalah proses untuk mengurangi jumlah
pencemar mikroorganisme atau substansi lain yang berbahaya sehingga
aman untuk penanganan lebih lanjut termasuk perendaman ,pencucian,
desinfeksi sampai sterilisas. Pada tahap ini petugas diwajibkan memakain
Alat Pelindung Diri (APD).
43
K e p a t u h a n p e n g g u n a a n A P D d i a r e a d e k o n t a mi n a s i
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.37 Grafik Angka Kepatuhan Penggunaan APD Di Area Dekontaminasi

Analisis primer : Angka kepatuhan penggunaan APD di area

dekontaminasi pada triwulan I tahun 2023 yaitu pada bulan Januari,
Februari dan Maret adalah 100%. Angka sudah memenuhi standar yang
ditetapkan yaitu seharusnya 100%.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit CSSD dalam
pencatatan dan pemantauan kepatuhan penggunaan APD di area
dekontaminasi.
1. Sebelum Pencatatan Angka 1.Terdapat aturan
melakukan proses dilakukan kepatuhan wajib
dekontaminasi, oleh IPCLN penggunaan menggunakan
staf wajib di unit, APD di area APD pada area
memakai APD diinput dekontaminasi dekontaminasi
2. Pemakaian APD menggunaka CSSD pada 2.Tersedianya
dipakai sesuai n aplikasi triwulan I lemari APD di
SPO PMKP-PPI tercapai 100% CSSD di deoan
3. Pelepasan APD area
sesuai SPO dekontaminasi,
4. Pencatatan jika berisi APD
ada yang lengkap, jumlah
melanggar selalu sesuai
3.SPO penggunaan
APD di CSSD
harus ada di unit
CSSD
4.SPO pelepasan
APD harus ada di
unit CSSD
5.Berkoordinasi
dengan komite PPI
untuk pencatatan
dan konseling jika
ada pelanggaran
44
Tabel 3.26 Rancangan PDSA Kepatuhan Penggunaan APD di Area
Dekontaminasi Triwulan I Tahun 2023
9. Unit Hemodialisis
Indikator mutu prioritas yang diukur di Unit Hemodialisis adalah
ketepatan jadwal pasien hemodialisis. Ketepatan jadwal pasien HD adalah
kesesuaian jadwal pasien HD dalam menjalani terapi hemodialisis sesuai
dengan jadwal yg diadvicekan dokter. Tujuan utama dari tindakan
hemodialisis ini adalah menggantikan fungsi ginjal sehingga mampu
mempertahankan homeostasis pada tubuh manusia. Ketidaksesuaian jadwal
pasien HD dalam menjalani terapi hemodialisis akan mempengaruhi
homeostatis tubuhnya. Toleransi waktu yang diberikan untuk keterlambatan
kehadiran yang berlaku di RS. Airan Raya adalah maksimal 30 menit.
K e te pa t a n ja dw a l pa s ie n he mo dia lisis
100.5%
100% 100% 100% 100%
100.0%
99.5%
99.0%
98.5%
98.0% 97.9% 97.9% 97.8%
97.6%
97.5%
97.0%
96.5%
96.0%
Gambar 3.38 Diagram Ketepatan Jadwal Pasien Hemodialisis

Analisis primer : Angka ketepatan jadwal pasien hemodialisis bulan

Januari yaitu 97.9% (48 pasien 1 pasien tidak sesuai jadwal), Februari
97.6% (125 pasien 3 pasien tidak sesuai jadwal) dan pada bulan Maret
97.9% (195 pasien 4 pasien tidak sesuai jadwal). Capaian triwulan I yaitu
97.8%. Angka belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu 100%.
Penyebab tidak ketepatannya jadwal pasien hemodialisis disebabkan karena
faktor internal pasien.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit hemodialisis untuk
pencatatan jadwal pasien HD dan waktu keterlambatannya.
10. Instalasi Radiologi

Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Radiologi adalah
persentase kejadian pemeriksaan foto ulangan. Pemeriksaan radiologi
45
adalah pemeriksaan untuk mendiagnosis dan menunjang prosedur medis.
Pemeriksaan foto Rontgen menggunakan mesin yang mengeluarkan radiasi
sinar-X untuk menampilkan bagian dalam tubuh pasien dalam gambar 2
dimensi. Pada pemeriksaan ini tidak menutup kemungkinan akan terjadinya
kesalahan dan dilakukan pemeriksaan ulang. Tentunya hal ini dapat
merugikan pasien yang bisa terpapar sinar-X berulang kali maupun dapat
menimbulkan kerugian pada rumah sakit.
Pe r s e nta s e ke ja dia n pe me r iks a a n f o t o ula ng a n

2.5%
2% 2% 2% 2%
2.0%
1.7%
1.4% 1.5%
1.5% 1.3%
1.0%
0.5%
0.0%
Gambar 3.39 Grafik Persentase Kejadian Pemeriksaan Foto Ulangan

Analisis primer : Angka persentase kejadian pemeriksaan foto

ulangan di instalasi radiologi bulan Januari 1.3%, Februari 1.7% dan Maret
1.4%. Capaian triwulan I yaitu 1.5%. Angka sudah memenuhi standar yang
ditetapkan yaitu seharusnya ≤ 2%
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit radiologi untuk
pencatatan dan evaluasi hasil pengumpulan data indikator.
1. Pasien yang diberi advis Pencatatan foto Persentase 1. Melakukan
dokter untuk melakukan ulangan kejadian pemeriksaan
rontgen thoraks dibawa dilakukan oleh pemeriksaan radiologi sesuai
ke unit radiologi pengumpul data foto ulangan form permintaan
2. Pasien membawa form unit, dievaluasi pada 2. Analisa kembali
permintaan pemeriksaan oleh kepala unit triwulan I penyebab foto
radiologi adalah ulangan
3. Dilakukan pemeriksaan 1.5%. dilakukan
radiologi sesuai 3. Membuat SPO
permintaan terkait
4. Radiografer melakukan pelaksanaan foto
pemeriksaan radiologi rontgen yang
sesuai SPO agar tidak baik dan benar
terjadi kesalahan
Tabel 3.27 Rancangan PDSA Kejadian Pemeriksaan Foto Ulangan
11. Instalasi Laboratorium
46
Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Laboratorium adalah
waktu tunggu pemeriksaan pelayanan darah rutin. Pelayanan laboratorium
rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit yang menunjang
pelayanan kesehatan yang bermutu.
Salah satu indikator keberhasilan pelayanan kesehatan dibidang
pelayanan laboratorium patologi klinik adalah waktu tunggu pelayanan
laboratorium. Standar yang ditetapkan untuk waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah ≤ 60 menit untuk darah rutin.
Faktor-faktor yang mempengaruhi lamanya waktu pelayanan
laboratorium adalah sumber daya manusia yaitu terdapat pada kemampuan
petugas dan kelengkapan sarana prasarana.
W a ktu t ung g u pe me r iks a a n pe la y a na n he ma t o lo g i da r a h

r utin ≤ 6 0 me nit

70
60 60 60 60
60
50
40
30
19.19
20 15.26 15.57
12.26
10
0
Gambar 3.40 Diagram Waktu Tunggu Pemeriksaan Pelayanan Darah Rutin

Analisis primer : Angka waktu tunggu pemeriksaan pelayanan darah

rutin bulan Januari 15 menit 26 detik, Februari 19 menit 19 detik dan Maret
12 menit 26 detik. Capaian triwulan I 2023 yaitu 15 menit 57 detik . Angka
sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya ≤ 60 menit.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit laboratorium untuk
pencatatan dan evaluasi hasil capaian indikator mutu prioritas di unitnya.
1. Pasien yang diberi advis Pencatatan Waktu 1. Melakukan
dokter untuk melakukan foto ulangan tunggu pemeriksaan sesuai
pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan form permintaan
diambil sampel darahnya oleh pelayanan 2. Pemeriksaan
2. Petugas lab menerima pengumpul darah rutin dilakukan segera
form permintaan data unit, pada tanpa penundaan,
pemeriksaan laboratorium dievaluasi triwulan I tetap
3. Dilakukan pemeriksaan oleh kepala mencapai mendahulukan
laboratorium sesuai unit 15 menit permintaan CITO
permintaan 57 detik 3. Membuat SPO
4. Analis melakukan terkait pelaksanaan
pemeriksaan sesuai SPO pemeriksaan darah
agar tidak terjadi rutin yang baik dan
47
kesalahan benar
Tabel 3.28 Rancangan PDSA Waktu Tunggu Pemeriksaan Pelayanan Darah Rutin
12. Fisioterapi
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit fisioterapi adalah waktu
tunggu pelayanan fisioterapi. Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien kontak dengan petugas registrasi sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis / fisioterapis ≤ 15 menit.
W a ktu tung g u pe la y a na n fis io te r a pi ≤ 1 5 me nit

100 93
90
80
70
58.48
60
49
50
40 33.44
30
20 15 15 15 15
10
0
Gambar 3.41 Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Fisioterapi

Analisis primer : Waktu tunggu pelayanan fisioterapi pada triwulan I

tahun 2023 yaitu pada bulan Januari 33 menit 44 detik, Februari 93 menit
dan Maret 49 menit. Capaian triwulan I 2023 yaitu 54 menit 48 detik.
Waktu tunggu belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya
≤ 15 menit
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit radiologi untuk
pencatatan dan evaluasi hasil capaian.
1. Pasien yang Pencatatan Angka capaian 1. Pasien akan
melakukan waktu tunggu triwulan I dipanggil sesuai
pendaftaran, dilakukan oleh adalah 54 nomor urut
akan mendapat pengumpul menit 48 detik, pendafatran
nomor urut data unit, angka ini 2. Pasien akan
2. Pasien akan diketahui oleh belum dipanggil jika
dipanggil sesuai kepala unit mencapai fisioterapis yang
nomor urut standar sesuai ada
pendafatran 3. Evaluasi lama
waktu dilakuakn
fisioterapi dan
jumlah alat yang
tersedia
Tabel 3.29 Rancangan PDSA Waktu Tunggu Pelayanan Fisioterapi

13. Instalasi Rekam Medis
48
Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Rekam Medis adalah
persentase kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan. Rekam medis yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya dalam
waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi formulir catatan
pemberian obat, ringkasan masuk keluar, catatan keperawatan, Surat
Permintaan Rawat Inap (SPRI), Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT), informed consent tindakan operasi, informed consent tindakan
anestesi, resume medis, formulir hasil laboratorium, formulir hasil
radiologi, label identitas pasien, tanggal dan jam penulisan rekam medis,
nama dan tanda tangan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) serta koreksi
penulisan.
K e leng ka pa n pe ng isia n RM 2 4 ja m se te la h se le sa i
pe la y a na n

105%
100% 100% 100% 100%

100%
95%
90%
90% 88% 88%
87%
85%
80%
Gambar 3.44 Dampak Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Persentase kelengkapan pengisian rekam medis 24

jam setelah selesai pelayanan pada triwulan I tahun 2023 yaitu pada bulan
Januari 87%, Februari 90% dan Maret 88%. Capaian triwulan I 2023 yaitu
88%. Angka belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya
100%
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit rekam medis untuk
49
1. Berkas rekam medis Pencatatan Rata-rata capaian 1. Melakukan
dievaluasi setiap akhir kelengkapan kelengkapan pengawasan
shift oleh perawat berkas pengisian rekam bertingkat
pelaksana dan PJ shift rekam medis 24 jam kelengkapan dari
2. Berkas rekam medis medis setelah selesai tingkat kepala tim
kembali dievaluasi dilakukan pelayanan pada shift rawat inap
oleh kepala ruangan oleh petugastriwulan I 2023 disaat jaga,
3. Jika pasien pulang rekam yaitu 88%. selanjutnya tingkat
berkas rekam medis medis Angka capaian ini kepala ruangan,
diambil oleh petugas masih belum 2. Jika rekam medis
rekam medis. sesuai target belum lengkap harus
4. Petugas rekam medis dilengkapi saat itu
menilai kelengkapan Kendala : masih juga
berkas rekam medis ada beberapa 3. Perawat
formulir kosong mengingatkan
seperti kurangnya kepada DPJP untuk
pemasangan label mengisi lengkap
identitas dan berkas rekam medis
lembar daftar 4. Berkoordinasi
pemberian obat. dengan komite
medis dan komite
keperawatan untuk
kedisiplinan
pengisian rekam
medis
Tabel 3.30 Rancangan PDSA Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24
Jam Setelah Selesai Pelayanan Triwulan I Tahun 2023
14. Instalasi Farmasi

Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Farmasi adalah
kepatuhan pemberian label pada obat high alert. Pemberian label obat high
alert adalah menempelkan stiker high alert berwarna merah pada setiap
unit terkecil obat high alert. Label ditempel pada leher ampul/dibalik
bungkus tablet dan kaplet/bagian luar botol vial dengan tidak menutupi
etiket/diatas etiket wadah infus/bagian luar flexpen dengan tidak menutupi
etiket/bagian luar botol sirup dengan tidak menutupi etiket.
50
K e pa tuha n pe mbe r ia n la be l pa da o ba t hig h a le r t

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.43 Diagram Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat High Alert
Analisis sekunder : Kepatuhan pemberian label pada obat high alert

pada triwulan I tahun 2023 yaitu pada bulan Januari, Februari dan Maret
100%. Capaian triwulan I 2023 yaitu 100%. memenuhi standar yang
ditetapkan yaitu seharusnya 100%
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi untuk
1. Obat high alert Mempertahanka Angka capaian 1. Apoteker
diberikan label n agar kepatuhan
pada bulan bertugas disaat itu
saat berada di pemberian label
Januari, memastikan
farmasi pada obat highFebruari dan Hanya obat high
2. Hanya obat alert mencapaiMaret 100%. alert yang sudah
high alert yang 100% Capaian diberi label yang
sudah diberi triwulan I boleh keluar dari
label yang 2023 yaitu farmasi.
boleh keluar 100%. 2. Melakukan
dari farmasi supervisi obat
high alert yang
ada druangan.
Tabel 3.31 Rancangan PDSA Kepatuhan Pemberian Label Pada Obat High Alert
15. Instalasi Gizi

Indikator mutu prioritas yang diukur di Instalasi Gizi adalah
persentase sisa makan pasien rawat inap. Pelayanan gizi di rumah sakit
merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan disesuaikan
dengan kondisi klinis, status gizi, maupun metabolism tubuh. Salah satu
pelayanan gizi di rumah sakit adalah adanya penyelenggaraan makan
pasien. Sisa makanan adalah banyaknya makanan yang tidak dimakan /
tersisa diatas alat makan pasien. Pelayanan makanan untuk pasien rawat
inap merupakan salah satu pelayanan penunjang medik yang dapat
51
membantu upaya perbaikan status gizi pasien, menurunkan risiko
komplikasi, mortalitas, serta mengurangi durasi rawat inap sehingga
menurunkan biaya pengobatan.
Pe r se nt a s e s is a ma ka n pa s ie n r a w a t ina p ≤ 2 0 %

22%
20% 20% 20% 20% 20%

20%
18%
18%
18%
17%
16%
14%
Gambar 3.44 Grafik Persentase Sisa Makan Pasien Rawat Inap

Analisis primer : Angka persentase sisa makan pasien rawat inap
bulan Januari 20%, Februari 18% dan Maret 17%. Capaian triwulan I 2023
yaitu 18%. Angka sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu
seharusnya < 20%
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan Instalasi Gizi untuk
1. Sisa makan pasien Pengumpulan
Angka 1. Melakukan
dikumpulkan oleh data oleh
capaian rata- pengumpulan data
pramusiwi pengumpulrata dengan metode
2. Pramusiwi data unit,
persentase yang ditentukan
melaporkan diketahuisisa makan 2. Melakukan
terdapatnya sisa oleh kepala
pasien rawat evaluasi ulang
makanan, ahli gizi instalasi gizi
inap pada menu makanan
melakukan triwulan I pasien dan diet
pengumpulan data adalah 18%. pasien sesuai
kondisi klinisnya.
Tabel 3.32 Rancangan PDSA Persentase Sisa Makan Pasien Rawat Inap
16. Unit Pendaftaran

Indikator mutu prioritas yang diukur di unit pendaftaran adalah waktu
tunggu pelayanan di pendaftaran. Waktu tunggu pelayanan di pendaftaran
adalah waktu yang diperlukan sejak pasien mendapatkan nomor antrian
sampai dengan pasien berhadapan dengan petugas pendaftaran. Waktu
tunggu pelayanan di pendaftaran yaitu ≤ 15 menit. Pelayanan pendaftaran
merupakan jenis pelayanan front office karena merupakan pelayanan
pertama dan secara langsung berinteraksi dengan pasien, sehingga dapat
memberikan kesan kepada pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit.
52
Wakt u t u nggu pel ayan an di pend af t aran

45
40 38.29
34.4 34.6766666666666
35
31.34
30
25
20
15 15 15 15
15
10
5
0
Gambar 3.45 Diagram Waktu Tunggu Pelayanan Di Pendaftaran

Analisis primer : Waktu tunggu pelayanan di pendaftaran bulan

Januari 34 menit 4 detik, Februari 31 menit 34 detik, dan Maret 38 menit 29
detik. Capaian triwulan I 2023 yaitu 35 menit 8 detik. Angka belum
memenuhi standar yang ditetapkan yaitu seharusnya ≤ 15 menit.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit pendaftaran untuk
1. Pasien datang di Pencatatan Angka 1. Pasien dipanggil ke
RS Airan Raya, dilakukan oleh capaian rata- counter sesuai urutan
mengambil nomor pengumpul data rata waktu 2. Pasien berhadapan
antrian di unit, jumlah tunggu langsung dengan
pendaftaran. sampel dan pelayanan di petugas pendaftaran
2. Pasien dipanggil metode sesuai pendaftaran untuk dilakukan
sesuai urutan. dengan yang pada registrasi.
3. Waktu pelayanan ditentukan triwulan I 3. Dilakukan pencatatan
dihitung saat adalah 35 dan evaluasi setiap
pasien sudah menit 8 hari
mendapatkan detik.
nomor antrian
sampai dengan
pasien berhadapan
dengan petugas
pendaftaran.
Tabel 3.33 Rancangan PDSA Persentase Waktu Tunggu Pelayanan

Di Pendaftaran Triwulan I Tahun 2023
17. IT
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit IT adalah keterlambatan waktu
penanganan kerusakan hardware jaringan. Kriteria yang diukur adalah
angka yang menunjukkan waktu respon petugas IT dalam menanggapi
laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu kurang dari 60 menit sejak
laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas IT datang ke unit yang
53
bersangkutan. Data yang diambil berdasarkan seluruh kerusakan hardware
yang telah diinput ke trouble IT.
K e t e r la mba t a n w a ktu pe na ng a na n ke r us a ka n ha r dw a r e
ja r ing a n

70
60 60 60 60
60
50
40 36.41 38.35
34.4033333333333
30 28.45
20
10
0
Gambar 3.46 Grafik Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan

Hardware Jaringan Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

hardware jaringan bulan Januari 28 menit 45 detik, Februari 36 menit 41
detik, dan Maret 38 menit 35 detik. Capaian triwulan I 2023 adalah 34
menit 40 detik. Angka capaian ini sudah sesuai dengan standar yaitu 60
menit..
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit IT untuk pencatatan
dan evaluasi hasil capaian.

1. Jika terdapat kerusakan Pencatatan
Angka capaian 1. Membuat SPO
jaringan, pelaporan data oleh
rata-rata waktu penggunaan
melalui trouble IT pada unit IT,
penanganan aplikasi trouble
aplikasi berdasar
kerusakan IT, jadi semua
2. Unit IT akan mendapat tarikan
hardware staf jika memiliki
notifikasi terkait datajaringan pada permasalahan bisa
kerusakan, dan akan aplikasi
triwulan I mencari bantuan
menindaklanjutinya trouble IT
adalah 28 2. Evaluasi waktu
3. Waktu tanggap selalu menit 45 tanggap trouble
dicatat di sistem detik. IT
Tabel 3.34 Rancangan PDSA Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware Jaringan Triwulan I Tahun 2023
18. PSDM
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit PSDM adalah persentase
karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam pertahun. Pelatihan
adalah proses pendidikan jangka pendek yang menggunakan prosedur
sistematis dan terorganisir sehingga karyawan mempelajari pengetahuan
dan keterampilan tekhnis untuk tujuan tertentu. Pelatihan berguna untuk
54
mengembangkan skill dan ilmu pengetahuan karyawan. Hal ini dapat
menjadi tolak ukur mutu dari sebuah rumah sakit.
Pe r s e nta s e ka r y a w a n y a ng me nda pa t pe la tiha n minima l
2 0 ja m pe r ta hun

120%
97% 100%
100%
80% 80% 80% 80%
80%
66%
60%
40%
20%
0%
0%
Gambar 3.47 Grafik Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal

20 Jam Pertahun Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Angka capaian pada bulan Januari 0%, Februari

97%, dan Maret 100%. Jadi capaian pada triwulan I 2023 adalah 66%.
Angka capaian ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu ≥
80%. Pada bulan Januari 2023 belum diadakan diklat karena unit diklat
sedang dalam proses pengajuan program kerja diklat.
Analisa sekunder : Berkoordinasi dengan bagian diklat PSDM untuk
pelaksanaan diklat sesuai waktunya
1. Kepala unit mengajukan Pencatatan Melakukan 1. Rekapitulasi
diklat yang dibutuhkan jumlah jam analisis hasil permintaan diklat
stafnya dalam satu diklat peserta dari pelaksanaan oleh bagian diklat
tahun oleh bagian yaitu persentase 2. Perencanaan diklat
2. Kepala unit membuat diklat, dicatat karyawan yang untuk satu tahun
pengajuan diklat di kartu mendapatkan sudah
menggunakan form diklat pelatihan direncanakan
pengajuan diklat, minimal 20 jam 3. Memastikan diklat
dikumpulkan ke bagian pertahun bulan berjalan dengan
diklat Januari 0%, lancar
3. Bagian diklat Februari 97%, 4. Melakukan
melakukan rekapitulasi dan Maret rekapitulasi peserta
diklat yang dibutuhkan 100%. Jadi yang hadir,
semua unit, dan capaian pada dimasukkan
merencanakan triwulan I 2023 kedalam kartu
pengadaan diklat untuk adalah 66%.. diklat masing-
satu tahun masing untuk
4. Bagian diklat mencari dinilai nantinya
pemateri yang 5. Merekap jumlah
berhubungan dengan jam diklat tiap staf,
diklat yang akan dilaporkan tiap
diadakan triwulan
5. Melakukan rekapitulasi
daftar hadir dan menjadi
penilaian bagi staf
55
Tabel 3.35 Rancangan PDSA Persentase Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan
Minimal 20 Jam Pertahun Triwulan I Tahun 2023
19. Kesling (Kesehatan Lingkungan)

Indikator mutu prioritas yang diukur di unit kesling adalah ketepatan
jadwal pengambilan limbah padat infeksius di TPS sesuai dengan aturan.
Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat infeksius adalah ketepatan
pihak ketiga dalam pengambilan limbah padat infeksius di TPS di Rumah
Sakit Airan Raya sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Jadwal yang
berlaku di Rumah Sakit Airan Raya yaitu setiap tiga hari sekali.
Ke te pa ta n ja dwa l pe ng a m bi l a n l i m ba h pa da t i nfe ks i us di T P S
se s ua i de ng a n a tur a n

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.48 Diagram Ketepatan Jadwal Pengambilan Limbah Padat Infeksius Di

TPS Sesuai Dengan Aturan Triwulan I Tahun 2023
Analisa primer : Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat

infeksius di TPS bulan Januari 100%, Februari 100%, dan Maret 100%.
Capaian triwulan I 2023 adalah 100%.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan kesling untuk pencatatan
1. Pengambilan Pencatatan Capaian rata-rata 1. Melakukan
limbah padat yang data ketepatan jadwal pengambilan
tepat waktu adalah dilakukan pengambilan limbah padat
setiap 3 hari sekali oleh limbah padat sesuai SPO
2. Adanya SPO pengumpul infeksius di TPS 2. Melakukan
tentang data unit sesuai dengan monitoring dan
pengambilan aturan triwulan I evaluasi secara
limbah padat adalah 100% berkala tentang
kepatuhan vendor.
Tabel 3.36 Rancangan PDSA Ketepatan Jadwal Pengambilan Limbah Padat

Infeksius di TPS Sesuai Dengan Aturan Triwulan I Tahun 2023
20. IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit)
56
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit IPSRS adalah ketepatan
waktu menanggapi kerusakan alat. Kecepatan waktu menanggapi alat
yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi. Tujuannya adalah tergambarnya kecepatan
dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat di Rumah Sakit Airan Raya.
Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat

45
40.42
40 39.05 38.8766666666666
37.16
35
30 30 30 30
30
25
20
15
10
0
Gambar 3.49 Diagram Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

Analisa primer : Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat pada

bulan Januari 37 menit 16 detik, Februari 39 menit 5 detik, dan bulan Maret
40 menit 42 detik. Capaian triwulan I tahun 2023 yaitu 39 menit 38 detik.
Angka capaian ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu < 30
menit.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit IPSRS untuk
pencatatan dan evaluasi hasil
1. Jika terdapat Pencatatan Rata-rata angka 1. Melakukan
kerusakan alat segera waktu capaian waktu penanganan
menghubungi unit tanggap menanggapi kerusakan sesuai
IPSRS melalui oleh kerusakan alat SPO
telepon pengumpul pada triwulan I 2. Melakukan
2. Unit IPSRS data unit adalah 39 menit monitoring dan
melakukan 38 detik evaluasi secara
penanganan berkala tentang
kerusakan sesuai waktu tanggap
SPO
Tabel 3.37 Rancangan PDSA Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
57
21. Laundry
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit IPSRS adalah ketepatan
waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap. Ketepatan waktu
penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen untuk ruang rawat
inap sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan. Waktu yang
ditetapkan untuk penyediaan linen adalah pukul 08.00 – 13.00 WIB. Hal ini
bertujuan untuk menggambarkan pengendalian mutu pelayanan laundry.
Ketepat an wakt u penyediaan lin en u nt uk ruang rawat inap

120%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
90%
86%
80%
67%
60%
40%
20%
0%
Gambar 3.50 Diagram Ketepatan Waktu Penyediaan Linen

Analisis primer : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap pada triwulan III tahun 2022 yaitu pada bulan Januari 100%,
Februrai 67%, Maret 90%. Capaian triwulan I 2023 yaitu 86%. Angka ini
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, hal ini pada bulan Februari
2023 terdapat kendala kerusakan mesin cuci dan mesin pengering.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit laundry untuk
Penyediaan linen Pengumpulan Rata-rata angka Berkoordinasi
sesuai waktu yang data olehcapaian ketepatan dengan teknisi
dijadwalkan, yaitu pengumpul datawaktu penyediaan untuk service
pukul 08.00 – 13.00 unit linen untuk ruang mesin cuci dan
WIB rawat inap pada mesin
triwulan I adalah 86 pengering.
%.
Tabel 3.38 Rancangan PDSA Ketepatan Waktu Penyediaan Linen
22. Security
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit security adalah angka
kejadian kehilangan barang. Kehilangan adalah keadaan terjadinya
58
pengambilan barang/ uang/ benda lainnya di lingkungan Rumah Sakit Airan
Raya oleh pihak yang diketahui identitasnya maupun tidak, tanpa
sepengetahuan pemiliknya. Kehilangan dapat menimpa rumah sakit,
karyawan, pasien, keluarga pasien ataupun pengunjung Rumah Sakit Airan
Raya. Hal ini dapat menggambarkan kepedulian rumah sakit terhadap
pencegahan kejadian kehilangan barang.
Analisis primer : Angka kejadian kehilangan barang pada triwulan I
tahun 2023 yaitu pada bulan Januari, Februari dan Maret 2023 0 kejadian.
Angka sudah standar yang ditetapkan yaitu seharusnya 0 kejadian.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit security untuk
meningkatkan keamanan agar tidak terjadi kehilangan barang di lingkungan
RS. Airan Raya.
Perawat rawat inap Pencatatan Angka kejadian Menjaga
melakukan orientasi dilakukan kehilangan keamanan
ruangan pada pasien, oleh barang hingga dengan
didalamnya diberitahu pengumpul triwulan I melakukan
bahwa jika terdapat data unit adalah 0 keliling dengan
kehilangan segera kejadian waktu berkala
melapor ke security
Tabel 3.39 Rancangan PDSA Angka Kejadian Kehilangan Barang
23. Unit Pemulasaran Jenazah

Indikator mutu prioritas yang diukur di unit pemulasaran jenazah
adalah waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaran jenazah. Waktu
tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas. Waktu tanggap pemulasaran jenazah yang
dimaksud yaitu ≤ 2 jam. Hal ini menggambarkan kepedulian rumah sakit
terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah.
Wa k t u t a n gg ap ( resp on t i m e) p el ayan an p em u la saran
j ena za h

140
120 120 120 120
120
100
80
60
40 32.49 29.58 33.12 31.73
20
0
Gambar 3.51 Diagram Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan

Pemulasaran Jenazah Triwulan I Tahun 2023
59
Analisis primer : Waktu tanggap (respon time) pelayanan
pemulasaran jenazah bulan Januari 32 menit 49 detik, Februari 29 menit 58
detik, dan Maret 33 menit 12 detik. Capaian triwulan I yaitu 32 menit 13
detik. Angka ini sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 120
menit
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit pemulasaran jenazah
untuk pencatatan dan evaluasi hasil
1. Jika ada pasien Pencatatan Rata-rata waktu Pelaksanaan
meninggal, segera waktu tanggap (respon pemulasaran
menghubungi unit tanggap time) pelayanan jenazah sesuai
pemulasaran jenazah dilakukan pemulasaran SPO
melalui telepon oleh jenazah pada
2. Petugas pemulasaran pengumpul triwulan I adalah
jenazah datang ke unit data unit 32 menit 13 detik
etrkait dalam waktu
<120 menit
Tabel 3.40 Rancangan PDSA Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan
Pemulasaran Jenazah Triwulan I Tahun 2023
24. Humas dan Marketing

Indikator mutu prioritas yang diukur di unit humas dan marketing
adalah kepuasan pasien dan keluarga. Setiap rumah sakit dituntut harus dan
mampu mewujudkan pelayanan yang efisien, efektif dan bermutu secara
paripurna serta berorientasi pada kepuasan pasien. Kepuasan adalah
pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan. Pelayanan yang diukur
berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap fasilitas (sarana,
prasarana, alat), Sumber Daya Manusia/SDM ( perawat, dokter, petugas
lain), farmasi (kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat),
service (pendaftaran, ruang tunggu) dan pelayanan( kecepatan, kemudahan,
kenyamanan).
60
K e pua s a n pa s ie n da n ke lua r g a di rua ng pe r a wa ta n

85.0% 84.3%
84.0%
83.0%
82.0%
81.0% 80.4%
80% 80% 80% 80%
80.0%
79.0% 78.3% 78.6%
78.0%
77.0%
76.0%
75.0%
Gambar 3.51 Diagram Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Analisis primer : Angka capaian pada bulan Januari 78.3%, Februari

78.6%, dan Maret 84.3%. Jadi capaian pada triwulan I 2023 adalah 80.4%,
sudah sesuai dengan standar.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit humas dan pemasaran

untuk pencatatan dan evaluasi hasil capaian.
1. Survey Rekap hasil Melakukan 1. Melakukan survey
menggunakan survey dari analisis hasil secara konsisten, setiap
kuesioner kuesioner dari pelaksanaan hari sesuai sampel yang
Permen PAN dilakukan dimana angka ditetapkan
dan ARB oleh unit kepuasan pasien 2. Senantiasa membantu
Nomor 14 humas dan dan keluarga pertanyaan pasien atau
Tahun 2017 pemasaran, triwulan I 2023 keluarga pasien terkait
2. Survey hasil rekapan adalah 80.4%. kuesioner
dilakukan dikumpulkan 3. Jika terdapat komplain
setiap hari ke komite langsung diselesaikan
dengan jumlah mutu setiap oleh unit terkait
sampel akhir bulan 4. Evaluasi terkait hasil
menggunakan kuesioner setiap
rumus Slovin. harinya, jika kendala
3. Setiap survey dapat diselesaikan
didampingi langsung
oleh satu staf, dikoordinasikan
yang nantinya 5. Berkoordinasi dengan
akan bagian terkait untuk
membantu penyelesaian
pasien ketidakpuasan pasien,
maupun contoh sarana
keluarga prasarana atau
pasien keperawatan (jika
menjelaskan terkait pelayanan
pertanyaan perawat), dll.
61
kuesioner jika
ada yang tidak
dimengerti
Tabel 3.41 Rancangan PDSA Kepuasan Pasien Dan Keluarga
25. Keuangan
indikator mutu prioritas yang diukur di unit keuangan adalah aging
piutang perusahaan rekanan ≥ 90 hari. Piutang (receivable) meliputi semua
klaim dalam bentuk uang terhadap pihak lainnya, termasuk perusahaan atau
organisasi lainnya. Hal ini bertujuan agar pelunasan piutang pihak ketiga
tidak lebih dari 90 hari sehingga menjadi piutang lancar untuk keuangan
rumah sakit.
A gi n g P i u t a n g P er u sa h a an Re k an a n ≥ 9 0 h a ri

25.00%
20.83% 20.83% 20.83% 20.83%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0% 0% 0% 0%
0.00%
Gambar 3.52 Grafik Aging Piutang Perusahaan Rekanan ≥ 90 Hari

Triwulan I Tahun 2023.
Analisis primer : Aging piutang perusahaan rekanan ≥ 90 hari bulan

Januari 20.83%, Februari 20.83%, dan Maret 20.83%. Capaian triwulan I
2023 yaitu 20.83%. Angka belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu
seharusnya 0%. Pada periode bulan Januari – Maret 2023 terdapat 5
perusahaan rekanan yang mempunyai piutang ≥ 90 %.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit keuangan untuk
1. Melakukan Pencatatan
Rata-rata Melakukan follow up
rekapan aging dilakukan
aging piutang ulang terkait kendala
piutang olehperusahaan piutang dan kembali
perbulannya pengumpul
rekanan ≥ 90 menagihkan piutang
2. Melakukan data unit
hari pada yang belum
penagihan secara triwulan I dibayarkan secara
berkala adalah 20,83 reguler
%.
Tabel 3.42 Rancangan PDSA Aging Piutang Perusahaan Rekanan ≥ 90 Hari
26. Kasir
62
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit kasir adalah angka
ketepatan input data billing pasien rawat inap. Ketepatan input data billing
pasien rawat inap adalah ketepatan penghitungan biaya pasien sampai
dengan input billing pasien rawat inap setiap hari.
A n g k a k et e p a t a n i n p u t d a t a b i l l i n g p a si e n ra wa t i n a p

101%
100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
99%
99%
98%
98%
97%
Gambar 3.53 Diagram Angka Ketepatan Input Data Billing Pasien Rawat
Inap Triwulan I Tahun 2023
Analisis primer : Angka ketepatan input data billing pasien rawat inap
bulan Januari 98%, Februari 100% dan Maret 100%. Capaian triwulan I
2023 99%.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit kasir untuk pencatatan
1. Penginputan Pengumpula Rata-rata 1. Membuat SPO tentang
data billing n data angka cara penginputan data
dilakukan setiap dilakukan ketepatan billing rawat inap yang
hari oleh unit oleh input data benar
2. Verifikasi data pengumpul billing pasien 2. Menerapkan
billing adat unit rawat inap penginputan data
dilakukan setiap pada billing dilakukan
hari oleh kasir triwulan I setiap hari oleh unit
3. Saat pasien adalah 99%. 3. Menerapkan Verifikasi
pulang data billing dilakukan
verifikasi ulang setiap hari oleh kasir
ketepatan input
adat billing
Tabel 3.43 Rancangan PDSA Ketepatan Input Data Billing Pasien Rawat Inap
27. Casemix
Indikator mutu prioritas yang diukur di unit casemix adalah ketepatan
jadwal pengajuan klaim BPJS. Pengajuan klaim BPJS kesehatan tepat
waktu adalah terkirimnya klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya. Klaim adalah tagihan atau tuntutan atas sebuah imbalan dari
63
hasil layanan yang diberikan. Dalam hal ini klaim rumah sakit terhadap
BPJS Kesehatan yaitu dari peserta BPJS Kesehatan yang berobat atau
dirawat di Rumah Sakit Airan Raya. Dampak terlambatnya pengajuan
klaim ke BPJS akan menimbulkan terhambatnya pencairan dana dari BPJS
Kesehatan. Terhambatnya pencairan dana bagi rumah sakit dapat berakibat
pada rumah sakit yang harus mengeluarkan biaya operasional untuk
menutupi biaya yang lain seperti pembelian kebutuhan obat-obatan atau alat
alat medis dll.
K et epa t an j ad wa l p eng aj ua n k l ai m BP JS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
67%
60%
40%
20%
0%
0%
Gambar 3.58 Grafik Ketepatan Jadwal Pengajuan Klaim BPJS

Analisis primer : Ketepatan jadwal pengajuan klaim BPJS bulan

Januari 0%, Februari 100% dan Maret 100% . Angka belum memenuhi
standar yang ditetapkan yaitu seharusnya 100%. Ketepatan jadwal
pengajuan klaim BPJS di Rumah Sakit Airan Raya sudah memenuhi
standar yang ditetapkan yaitu seharusnya 100% tertagih sebelum tanggal 10
pada bulan berikutnya.
Analisis sekunder : Berkoordinasi dengan unit casemix untuk
Tidak ada berkas Pengumpulan Rata-rata Berkas
klaim menumpuk di data ketepatan jadwal pengajuan
akhir bulan dilakukan pengajuan klaim klaim dicicil
oleh BPJS pada setiap
pengumpul triwulan I 100% harinya
data
Tabel 3.43 Rancangan PDSA Ketepatan Jadwal Pengajuan Klaim BPJS
64
BAB IV
PENUTUP
Demikian laporan triwulan Komite Mutu Rumah Sakit Airan Raya disampaikan,
semoga dapat menjadi acuan dalam menjalani pencapaian indikator mutu selanjutnya
serta menjadi evaluasi bagi komite mutu, unit, serta segenap manajemen Rumah Sakit.
Kami dari komite mutu mengucapkan terimakasih.
Way Huwi, 27 April 2023
Menyetujui, Mengetahui,
Direktur PT. Airan Raya Medika Direktur RS. Airan Raya
Dr. M. Iqbal, Sp.A Dr. Zuchrady, MM., PIA

NIP : 001.10.17 NIP : 002.04.19
65

Laporan PMKP Triwulan I Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP Triwulan I Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENINGKATAN MUTU

TRIWULAN I TAHUN 2023

Way Huwi, 27 April 2023

C. Pencatatan dan Pelaporan

A. Pencapaian Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan Cuci Tangan.

Gambar 3.1 Diagram Kepatuhan Cuci Tangan Triwulan I tahun 2023

Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan di

Kepatuhan Kebersihan Tangan

RS Airan Raya Standar

Tabel 3.2 PDSA Kepatuhan Cuci Tangan Triwulan I Tahun 2023

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.3 Diagram Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas, kepatuhan penggunaan

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

RS Airan Raya Standar

Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan penggunaan Alat Pelindung

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.5 Diagram Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan I Tahun 2023

Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada Pasien Coma

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

RS Airan Raya Standar

100% 100% 100% 100% 100%

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.7 Diagram Kepatuhan Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir

Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi

Kepatuhan Identifikasi Pasien

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.8 Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien Januari - Maret

Plan Do Study Action

Tabel 3.4 Rancangan PDSA Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Respon Time SC Emergency (Waktu Tanggap Pelayanan SC Emergency ≤

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

RS Airan Raya Standar

Analisa Primer : Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu rawat jalan

RS Airan Raya Standar

Dampak perbaikan primer : Angka waktu tunggu rawat jalan triwulan I

Tabel 3.5 Rancangan PDSA Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan I

6. Penundaan Operasi Elektif

Gambar 3.11 Diagram Penundaan Operasi Elektif Triwulan I Tahun 2023

Analisa primer : Berdasarkan grafik diatas penundaan operasi elektif

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.12 Grafik Penundaan Operasi Elektif Januari-Maret Tahun 2023

Dampak perbaikan primer : Angka penundaan operasi elektif pada triwulan

Plan Do Study Action

7. Kepatuhan Jam Visite Dokter

K e pa t uha n W a ktu V isit D PJ P

RS Airan Raya Standar

Analisa primer : Kepatuhan jam visite DPJP pada triwulan I tahun

RS Airan Raya Standar

Dampak perbaikan primer : Angka kepatuhan waktu visite DPJP triwulan I

Pe la po r a n H a s il K r it i s L a bo r a to r ium < 3 0 me nit

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.15 Diagram Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Triwulan I

Analisa primer : Pelaporan hasil kritis laboratorium pada triwulan I

RS Airan Raya Standar

Gambar 3.16 Grafik Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Triwulan I

Dampak perbaikan primer : Angka pelaporan hasil kritis laboratorium

Tabel 3.8 Rancangan PDSA Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional