LAPORAN BENCHMARKING EKSTERNAL

RSUD KOTA SEMARANG - RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA SEMARANG
2016
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................. i

Daftar Isi ...................................................................................... ii
PENDAHULUAN ........................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................. 2
C. Tim Benchmarking ........................................................... 2
D. Indikator yang dibuat perbandingan ................................. 2
HASIL BENCHMARKING ............................................................... 3
PEMBAHASAN ............................................................................. 5
A. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium .............. 5
B. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ..................... 6
C. Kepatuhan Penulisan Resep sesuai Formularium ............. 7
D. Kejadian Reaksi Transfusi ................................................ 8
E. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap ............................... 9
F. Pemasangan Gelang Identitas .......................................... 10
G. Kepatuhan Hand Hygiene ................................................ 11
H. Kejadian Pasien Jatuh ..................................................... 12
KESIMPULAN .............................................................................. 13

ii
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi
mutu pelayanan termasuk pelayanan di rumah sakit. Akreditasi
rumah sakit dimaksudkan sebagai upaya untuk melindungi
pasien dari pelayanan sub standar dan melindungi petugas
kesehatan terhadap tuntutan hukum melalui pelayanan yang
sesuai dengan standar dan prosedur.
Merujuk dari visi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
menjadi rumah sakit kepercayaan publik di Jawa Tengah yang
berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yaitu meningkatkan pelayanan kesehatan paripurna sesuai
kebutuhan pasien dan keluarga secara professional. Sejalan
dengan hal diatas, maka RSUD Kota Semarang melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini
dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol
untuk mendukung pengambilan keputusan. Selain pemantauan
yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program pembandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD Kota Semarang
dengan rumah sakit mitra yang sebelumnya telah melakukan
perencanaan topik sasaran mutu yang akan di benchmarking
eksternal. Benchmarking indikator mutu adalah tahapan
membandingkan pencapaian indikator mutu RSUD Kota
Semarang dengan rumah sakit yang setipe. Merupakan proses
yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan/atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai,
dan mempertahankan best practice.
Benchmarking eksternal adalah membandingkan performa,
standar atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi
dalam waktu tertentu. Untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu maka RSUD Kota Semarang

1
 melakukan benchmarking eksternal dengan rumah sakit mitra
yang ditunjuk yaitu RSI Sultan Agung Semarang dengan
pertimbangan bahwa RSI Sultan Agung Semarang merupakan
rumah saikit tipe B dan sudah terakreditasi lulus paripurna.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Membandingkan capaian indikator RSUD Kota Semarang
dengan RSI Sultan Agung Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan analisa data dari data perbandingan
b. Mengetahui hasil gap analisa
c. Memberikan rekomendasi tindak lanjut untuk memperbaiki
capaian indikator

C. Tim Benchmarking
1. Dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
2. Dr. Suzanna Dewi Ratih, M.Kes
3. Nur Dian R., S.Kep, Ns, MPH
4. Philip Purworahyono, S.Kep
5. Ananti Lenita, S.Kep, Ns
6. Lugiyanti, S.Kep
7. I Gusti Otty Septya Amanda, SKM
8. Susila, S.SiT

D. Indikator yang Dilakukan Perbandingan

Indikator yang dilakukan perbandingan adalah waktu tunggu
hasil pemeriksaan laboratorium, kejadian reaksi transfusi, tingkat
kepuasan pasien rawat inap, pemasangan gelang identitas,
kejadian pasien jatuh, waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto,
kepatuhan penulisan resep sesuai formularium, dan kepatuhan
hand hygiene.

2
 HASIL BENCHMARKING

INDIKATOR MUTU RSUD KOTA SEMARANG

Indikator Area Klinis
Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar Okt Nov Des Capaian Hasil
Tidak
1. Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium 90% 86.60% 88.28% 90.16% 88.28%
Tercapai
Tidak
2. Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam ≤ 97% 93,84% 85.31% 90.71% 91.67%
tercapai
3. Farmasi Kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium 90% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Tercapai

Tidak
4. Bank darah Kejadian reaksi transfusi ≤ 0.01 % 0.73% 1.03% 0.22% 0.64%
tercapai
Indikator Area Manajemen
Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar
Okt Nov Des Capaian hasil
5. IRNA Tingkat kepuasan pasien RI 90% 91.70% 91.00% 90.67% 91.14% Tercapai
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar
Okt Nov Des Capaian Hasil
Tidak
6. IRNA Pemasangan gelang identitas 0% 0.07% 0.00% 0.93% 0.34%
tercapai
Tidak
7. PPI Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas 80% 66.43% 73.25% 80.63% 73.74%
Tercapai
Tidak
8. IRNA Angka pasien jatuh 0% 0.14% 0.08% 0.08% 0.10%
tercapai

3
 INDIKATOR MUTU RSI SULTAN AGUNG
INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar Okt Nov Des Capaian Hasil
Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorium darah rutin
1. Laboratorium 90% 97.70% 90.90% 97.22% 95.27% Tercapai
(dr) cito
Tidak
2. Radiologi Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax ≤ 3 jam ≥ 80% 63.66% 44.00% 58.07% 55.24%
tercapai
3. Farmasi Penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit 80% 80.04% 80.28% 80.32% 80.21% Tercapai

4. Laboratorium Kejadian reaksi transfusi ≤ 0.01 % 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Tercapai

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar
Okt Nov Des Capaian Hasil

5. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat inap 90% 100.00% 99.70% 99.87% 99.85% Tercapai

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan Rerata Kriteria
No Unit Judul Indikator Mutu Standar
Okt Nov Des Capaian Hasil
Tidak
6. Keperawatan Pasien terpasang gelang identitas 100% 99.87% 99.78% 100.00% 99.88%
tercapai
Tidak
7. KPPI Kepatuhan terhadap hand hygiene 85% 61.50% 60.00% 54.80% 58.77%
Tercapai
8. Keperawatan Tidak
Angka pasien jatuh 0% 0.00% 0.01% 0.00% 0.003%
tercapai

4
 PEMBAHASAN

A. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaaan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
Oktober November Desember
Standar 90% 90% 90%
RSUD 86.6% 88.3% 90.2%
RSI 97.7% 90.9% 97.2%

Analisa
Dari data terlihat bahwa hasil capaian indikator waktu tunggu
hasil pemeriksaan laboratorium di RSUD Kota Semarang masih
dibawah standar terutama pada bulan Oktober (86,6%) dan bulan
Nopember (88,3%) sedangkan di bulan Desember terjadi
peningkatan sesuai dengan standar.
Hasil capaian di RSI Sultan Agung terlihat nilainya sudah
sesuai dengan standar walaupun terjadi penurunan di bulan
Nopember (90,9%).
Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
bencmarking negatif atau performa RSUD Kota Semarang kurang
dibandingkan dengan RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
1. Hal ini terjadi akibat pengulangan sampel, salah penempatan
sampel serta koneksi jaringan error. Beberapa pemeriksaan
juga membutuhkan waktu yang lama sehingga waktu tunggu
hasil pemeriksaan laboratorium seharusnya di spesifikkan
sesuai jenis pemeriksaan.
2. Perlu adanya konfirmasi/sosialisasi ke ruangan terkait
penempatan sampel yang benar.
3. Perlu adanya pemantauan server lis secara berkala

5
B. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3

jam
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Oktober November Desember
Standar RSUD 97% 97% 97%
Standar RSI 80% 80% 80%
RSUD 93.8% 85.3% 90.7%
RSI 63.7% 44.0% 58.1%

Analisa
Standar yang digunakan RSUD dan RSI tidak sama, dari grafik
terlihat RSUD menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
rumah sakit sedangkan RSI Sultan Agung mempunyai standar
sendiri. Terlihat pula dalam pencapaian standar, RSUDKota
Semarang nilainya jauh di atas RSI Sultan Agung, walaupun
begitu pencapaian yang di standarkan oleh SPM masih kurang
dari standar yang diminta.
Dari hasil analisis dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
benchmarking positif atau lebih baik dai RSI Sultan Agung namun
masih kurang dibandingkan dengan SPM.

Rekomendasi
Pencapaian hasil yang kurang dari standar terjadi karena
pengaturan jam jaga dokter radiologi tidak merata dalam 24 jam.
Dokter radiologi dinas hanya di pagi hari, sehingga pembacaan
hasil thorax foto yang dilakukan pada sore maupun malam hari
baru dapat di baca pada keesokan harinya. Sehingga
rekomendasinya adalah pemerataan jam dinas pada dokter
spesialis dalam waktu 24 jam.

6
C. Kepatuhan Penulisan Resep sesuai Formularium

Kepatuhan Penulisan Resep sesuai Formularium

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Oktober November Desember
Standar RSUD 100% 100% 100%
Standar RSI 80% 80% 80%
RSUD 100.0% 100.0% 100.0%
RSI 80.0% 80.3% 80.3%

Analisa
Standar yang digunakan RSUD dan RSI tidak sama, dari grafik
terlihat RSUD menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
rumah sakit sedangkan RSI Sultan Agung mempunyai standar
sendiri. Terlihat pula dalam pencapaian, RSUD Kota Semarang
nilainya sesuai dengan standar.
Dari hasil analisis dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
benchmarking positif atau lebih baik dai RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
Mempertahankan nilai capaian untuk trimester yang akan
datang dengan terus melakukan sosialisasi formularium obat yang
ada di RSUD Kota Semarang.

7
D. Kejadian Reaksi Transfusi

Kejadian Reaksi Transfusi

1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Oktober November Desember
Standar 0.01% 0.01% 0.01%
RSUD 0.73% 1.03% 0.22%
RSI 0.00% 0.00% 0.00%

Analisa
Pada grafik terlihat angka kejadian reaksi tranfusi di RSUD
Kota Semarang dibawah standar, pada bulan November terjadi
peningkatan sebesar 1,03%, hal tersebut telah dilakukan analisa
dari unit bank darah bahwa kejadian reaksi tranfusi terjadi akibat
status reaksi alergi dari tubuh pasien bukan akibat dari kesalahan
croshmach di unit bank darah
Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
bencmarking negatif atau performa RSUD Kota Semarang kurang
dibandingkan dengan RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
1. Bila terjadi reaksi tranfusi dilakukan penangan sesuai SPO.
2. Segera membuat laporan reaksi transfusi kepada bank darah.
3. Membuat laporan insiden keselamatan pasien yang di teruskan
di KKPRS.

8
E. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Oktober November Desember
Standar 90% 90% 90%
RSUD 91.7% 91.0% 90.7%
RSI 100.0% 99.7% 99.9%

Analisa
Pada grafik terlihat tingkat kepuasan pasien di RSUD Kota
Semarang lebih rendah dibandingkan dengan RSI Sultan Agung,
walaupun angkanya masih di atas standar. Pada bulan Desember
terjadi penurunan dengan angka 90,7%, hal tersebut dapat
menjadi perhatian yang serius bagi professional pemberi asuhan
di RSUD untuk selalu meningkatkan pelayanan terhadap pasien.
Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
benchmarking negatif atau performa RSUD Kota Semarang kurang
dibandingkan dengan RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
1. Melakukan penilaian kinerja individu dan unit.
2. Memberikan pelatihan komunikasi efektif bagi seluruh
professional pemberi asuhan.
3. Meningkatkan fasilitas pelayanan di RSUDKota Semarang
melalui kelengkapan satpras dan peningkatan kompetensi
SDM.

9
F. Pemasangan Gelang Identitas

Pemasangan Gelang Identitas

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Oktober November Desember
Standar RSUD 0% 0% 0%
Standar RSI 100% 100% 100%
RSUD 0.07% 0.00% 0.93%
RSI 99.87% 99.78% 100.00%

Analisa
Standar yang digunakan RSUD Kota Semarang dan RSI Sultan
Agung berbeda, namun pada pelaksanaannya pemasangan gelang
identitas adalah hal yang wajib dilakukan untuk semua pasien di
RSUD Kota Semarang dan RSI Sultan Agung. Pada grafik terlihat
ada penurunan nilai di bawah standar baik di RSUD pada bulan
Desember 0.93% dan di RSI Sultan Agung pada bulan Oktober
dan Bulan November. Di RSUD Kota Semarang, penurunan terjadi
akibat gelang terlepas ketika dipakai pasien dan tidak dilakukan
pemasangan kembali oleh petugas
Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
bencmarking negatif atau performa RSUD Kota Semarang kurang
dibandingkan dengan RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
1. Selalu mengecek gelang identitas pasien setiap kali akan
melakukan tindakan pada pasien.
2. Mensosialisakikan SPO pemasangan gelang identitas.

10
G. Kepatuhan Hand Hygiene
Kepatuhan Hand Hygiene
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Oktober November Desember
Standar RSUD 80% 80% 80%
Standar RSI 85% 85% 85%
RSUD 66.4% 73.3% 80.6%
RSI 61.5% 60.0% 54.8%

Analisa
Standar yang digunakan RSUD Kota Semarang dan RSI Sultan
Agung berbeda. Di RSUD Kota Semarang kepatuhan hand hygiene
yang dilakukan petugas masih kurang namun di tiap bulannya
terjadi peningkatan diatas standar pada bulan Desember 80,6%.
Angka kepatuhan cuci tangan masih dibawah standar hal ini
disebabkan kepatuhan petugas terhadap 5 momen cuci tangan
masih kurang terutama pada momen sebelum kontak dengan
pasien dan sebelum melakukan tindakan aseptik. Petugas belum
menyadari bahwa tangan menjadi tranmisi utama
mikroorganisme.
Dari hasil analisis dapat dikatakan bahwa benchmarking positif
atau lebih baik dai RSI Sultan Agung, namun demikian kepatuhan
petugas dalam hand hygiene perlu ditingkatkan.

Rekomendasi
Selalu melakukan supervisi dan sosialisasi secara berkala
untuk melihat kepatuhan petugas dalam melakukan hand
hygiene.

11
H. Kejadian Pasien Jatuh

Kejadian Pasien Jatuh

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Oktober November Desember
Standar 0% 0% 0%
RSUD 0.14% 0.08% 0.08%
RSI 0% 0.01% 0%

Analisa
Pada grafik terlihat angka kejadian pasien jatuh masih tinggi
dengan nilai dibawah standar. Di bulan Oktober angkanya
mencapai 0,14% dan menurun di bulan November 0,08% namun
di bulan Desember angka kejadian tetap, hal tersebut perlu
mendapat perhatian yang serius dari ruang perawatan khusunya
agar meningkatkan kewaspadaan terutama pada pasien dengan
risiko jatuh. Di RSI Sultan Agung terjadi peningkatan di bulan
November namun angkanya menurun di bulan Desember.
Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa hasil gap analisis
benchmarking negatif atau performa RSUD Kota Semarang kurang
dibandingkan dengan RSI Sultan Agung.

Rekomendasi
1. Melakukan re-asesmen pasien dengan risiko jatuh setiap saat
bila terjadi perubahan kondisi.
2. Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang cara
memasang pangaman tempat tidur pasien.

12
 KESIMPULAN

Dari beberapa indikator yang dibandingkan masih terlihat gap

analisis benchmarking mengarah ke negatif yaitu waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium, kejadian reaksi transfusi, tingkat
kepuasan pasien rawat inap, pemasangan gelang identitas, dan
kejadian pasien jatuh.
Sedangkan hasil gap analisis benchmarking positif adalah waktu
tunggu hasil pelayanan thorax foto, kepatuhan penulisan resep
sesuai formularium, dan kepatuhan hand hygiene.
Sehingga perlu mendapat perhatian serius agar nantinya RSUD
Kota Semarang dapat meningkatkan mutu performa pelayanan.

Direktur
RSUD Kota Semarang

dr. SUSI HERAWATI, M.Kes

13