LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS WAGIR

TRIWULAN 1 TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
JL. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. 0341 834666
e-mail: puskesmaswagir@ymail.com
Kode Pos 65158

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, salah satu yang harus
dipenuhi adalah 6 (enam) sasaran keselamatan pasien. Sasaran keselamatan
pasien merupakan tolak ukur mutu puskesmas Wagir yang harus dipenuhi dalam
meningkatkan pemberian mutu layanan yang berkualitas. Laporan evaluasi
indikator mutu keselamatan pasien di Puskesmas Wagir disusun berdasarkan
program kerja yang telah disepakati bersama oleh kepala puskesmas dan seluruh
karyawan yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien. Laporan ini diharapkan
dapat digunakan sebagai acuan untuk peningkatan mutu pelayanan kepada pasien
di Puskesmas Wagir kedepannya

Penanggungjawab Mutu Koordinator Keselamatan Pasien

OTTIK FRANSISCA F.,S .Farm dr. FARADINA PUSPITASARI

NIP. 19850225 200904 2 002

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

PENGESAHAN ...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
A. KEGIATAN POKOK
B. RINCIAN KEGIATAN
C. JADWAL KEGIATAN
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN
BAB III HASIL DAN ANALISA KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
BAB IV KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
BAB V PENUTUP

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan tata nilai Puskesmas Wagir yaitu WASPADA dan
GERAK CEPAT TEPAT untuk itu Puskesmas Wagir melakukan monitoring
indikator mutu klinis keselamatan pasien sebagai salah satu
upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Wagir.
Peran serta seluruh pemberi layanan di rawat inap Puskesmas
menjadi tolak ukur keberhasilan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Berdasarkan hal tersebut, dalam memberikan
pelayanan yang berkualitas maka diperlukan adanya peningkatkan mutu
yang berkelanjutan. Salah satu bentuk peningkatan mutu adalah dengan
penerapan sasaran keselamatan pasien, sehingga meminimalkan terjadinya
insiden keselamatan pasien yang tidak diharapkan. Program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Wagir dilakukan dengan
menetapkan indikator mutu pelayanan Puskesmas yang sesuai dengan
ketetapan kepala puskesmas.
Pemantauan yang dilakukan oleh tim keselamatan pasien dengan
melakukan monitoring harian. Monitoring harian dilakukan dengan cara
observasi kepada seluruh pemberi layanan klinis yang ada di puskesmas
wagir dan rekapitulasi kejadian/ insiden keselamatan yang telah terjadi.
Laporan triwulan 1 tahun 2023 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh tim keselamatan pasien dari bulan Januari sampai maret tahun 2023.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan indikator mutu klinis keselamatan
pasien secara berkelanjutan dan berkesinambungan
2. Tujuan Khusus
a. Pemantauan indikator mutu klinis keselamatan pasien
b. Pemantauan kasus insiden indikator mutu klinis keselamatan
pasien
c. Pemantauan indikator mutu klinis keselamatan pasien
d. Evaluasi program indikator mutu klinis keselamatan pasien
e. Didapatkannya rekomendasi mengenai peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu triwulan I tahun 2023 di mulai dari
bulan Januari sampai dengan bulan maret 2023. Adapun indikator mutu
klinis yang dipantau pada keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

Tabel Profil Indikator Mutu Klinis Keselamatan Pasien

Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas dengan benar pada
pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi operasional Pemberian atau pemakaian gelang identitas dengan mencantumkan nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Gelang biru untuk pasien laki-laki.
Gelang pink untuk pasien perempuan. Tulisan dalam bentuk huruf kapital,
posisi pemasangan (tulisan) menghadap ke petugas dan (gelang) di tangan
pasien sebelah kiri
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien baru yang memakai gelang identitas dengan benar dalam
periode waktu 1 bulan
Denominator Jumlah pasien baru yang menjalani rawat inap di Puskesmas Wagir dalam
periode waktu 1 bulan
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi : Pasien yang memakai gelang identitas dan menjalani rawat inap di
Puskesmas Wagir
Formula N/D x 100%
Metode
Pengumpulan Observasi
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen
Pengambilan Data Buku Monitoring Pemakaian Gelang Identitas
Besar Sampel Total populasi yang memakai gelang identitas dan menjalan rawat inap di
Puskesmas Wagir pada periode waktu 1 bulan
Cara Pengambilan
Sampel Total Sampling
Periode
Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Tabel, Line Chart
Periode Analisis dan
Pelaporan Data Tribulan, Semester, Tahunan
Penanggungjawab Tim PMKP
Koordinator Unit Pelayanan Rawat Inap

2
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data indikator mutu puskesmas dan
dilaporkan pada saat rapat mutu tri wulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi
data mutu setiap tiga bulan.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan setiap tiga
bulan.

3
C. JADWAL KEGIATAN
Lokasi Tenaga BULAN
Jenis Targe Volume Rincian Unit
Sasaran pelaksanaa pelaksanaa Jadwal BIAYA
Kegiatan t kegiatan pelaksana Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n n
Melaporkan
Melakukan insiden,
analisa investigasi Ruang jan-des
Tim KP 100% 1x/bulan Tim KP 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
masalah kasus, Pertemuan 2024
indikator membuat
laporan
melaporkan
hasil
capaian,
identifikasi
Pertemuan
maalah,
dan evaluasi
analisa
hasil capaian Ruang jan-des
Tim KP 100% 1x/bulan masalah, Tim KP 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
program Pertemuan 2024
rencan
keselamatan
tindak lanjut,
pasien
rencana
perbaikan,
membuat
laporan
melaporkan
hasil
capaian,
Pencatatan
identifikasi
dan
maalah,
Pelaporan
analisa
program Setiap Ruang jan-des
Tim KP 100% masalah, Tim KP 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
keselamatan hari Pertemuan 2024
rencan
pasien (SKP,
tindak lanjut,
INM, IKP,
rencana
IMP)
perbaikan,
membuat
laporan
Rapat Tim Tim Mutu 100% trimester melaporkan Ruang Tim mutu April, juli,
Mutu hasil Pertemuan oktober,
capaian, desember
identifikasi
maalah,
analisa
masalah,
rencan
tindak lanjut,
rencana

4
 perbaikan,
membuat
laporan
Memenuhi
Usulan
kebutuhan
pengadaan Petugas
berjalannya Januari & 200000
gelang, stiker, alkes dan 100% 2x/tahun Ruang admen Tim KP √ √ 2000000
program Juli 0
form skrining sarpras
keselamatan
jatuh
pasien
SosialisasiPe
Seluruh Ruang UGD
masangan Sosialisasi Tim KP
Karyawan Ranap √
gelang
100% 1x/tahun Juli 2024

5
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh koordinator Keselamatan Pasien. Hasil analisis
tersebut kemudian di laporkan ke tim mutu puskesmas untuk disetujui. Data hasil
pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di
penanggung jawab mutu melalui spreedsheet dan aplikasi mutu fasyankes setiap
bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5 bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis yang
telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA,
kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap 3 bulan sekali
dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu pemantauan indikator mutu akan
dibahas pada Pertemuan Tinjauan Manajemen dan dilakukan evaluasi tahunan
pelayanan/upaya puskesmas selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan
laporan tahunan yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

1
 BAB III
HASIL DAN ANALISIS KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

A. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Capaian Triwulan 1 Tahun
2023 (%) GAP
Judul Indikator Target Ket.
Rata- (%)
Jan Feb Mar
Rata

Kepatuhan petugas dalam 100% 95 98 100 97,66 2,33 Belum

Tercapai
pemasangan gelang identitas
dengan benar pada pasien
rawat inap

Diagram Indikator Mutu Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas

dengan benar pada pasien rawat inap

LAPORAN Triwulan 1 Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang

identitas dengan benar pada pasien rawat inap
100 100
100 100100

99
98
98
97
Target
96 Capaian
95
95
94
93
92
Januari
Februari
Maret

Sumber: Laporan Bulanan 6 (Enam) indikator klinis keselamatan pasien tahun 2023

2
 B. PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN
Analisa Masalah TERLAMPIR

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN

PERIKSA
ANALISIS SEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN TINDAK LANJUT KETER
NO MASALAH HASILNYA
MASALAH (PLAN) (DO) (ACTION) ANGAN
(CHECK)
1. Petugas tidak MAN : What : Sosialisasi 1. Sosialisasi Capaian What : Sosialisasi SOP
mematuhi SOP 1. Petugas lalai terhadap SOP pemasangan Pemasangan gelang Kepatuhan pemasangan gelang
pemasangan SOP pemasangan gelang gelang identitas Identitas pada petugas dalam identitas pasien rawat
pasien rawat inap Petugas inap
gelang identitas pasien rawat pemasangan
Who : seluruh dilaksanakan pada Who : seluruh petugas
identitas rawat inap tanggal 5 bulan gelang identitas
petugas jaga ugd dan jaga ugd dan ranap
inap Januari 2023 jam dengan benar
ranap Where : di UGD
METODE : Where : di UGD 12.00 oleh pada pasien Puskesmas wagir
1. Tidak ada sosialisasi Puskesmas wagir Koordinator kp dr rawat inap When : tanggal 2 bulan
SOP pemasangan gelang When : tanggal 2 faradina belum tercapai Januari 2023
identitas pada petugas bulan Januari 2023 2. Melakukan analisa yaitu 97,66% dari Why : Agar semua
2. Kurangnya monitoring Why : Agar semua masalah indicator di petugas paham akan
target capaian
SOP petugas paham akan lakukan pada bulan SOP pemasngan
januari sampai maret 100% dengan
SOP pemasngan GAP 2.33% gelang identitas rawat
gelang identitas rawat setiap tanggal 2 inap
3. Pertemuan dan Capaian yang
inap How : Koordinator KP
evaluasi hasil capaian belum tercapai
How : Koordinator mengundang seluruh
program keselamatan pada bulan
KP mengundang petugas jaga UGD
pasien dilakukan januari sebesar
seluruh petugas jaga Ranap dan bersifat
pada bulan januari
UGD Ranap dan 95% sedangkan wajib
sampai maret setiap
bersifat wajib bulan Februari What : Analisa
tanggal 2
What : Analisa sebesar 98% Indikator masalah

3
Indikator masalah 4. Pencatatan dan pada bulan Maret Who : seluruh Tim
Who : seluruh Tim Pelaporan program sebanyak 100%, Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien keselamatan pasien untuk capaian Where : di Ruang
Where : di Ruang (SKP, INM, IKP, IMP) Rapat Puskesmas
yang belum
Rapat Puskesmas pada bulan januari wagir
sampai maret setiap tercapai
wagir When : Pada bulan
tanggal 2 dikarenakan
When : Pada bulan januari sampai maret
januari sampai maret pada awal bulan setiap tanggal 2
setiap tanggal 2 januari dan Why : Untuk
Why : Untuk februari jumlah mengetahui apa ada
mengetahui apa ada petugas jaga masalah atau tidak
masalah atau tidak lebih sering 1 How : Melaporkan
How : Melaporkan orang kususnya insiden, investigasi
insiden, investigasi saat jaga pagi kasus, membuat
kasus, membuat laporan
karena petugas
laporan
coordinator ugd
What : Pertemuan dan
What : Pertemuan sering dinas luar evaluasi hasil capaian
dan evaluasi hasil dan pada bulan program keselamatan
capaian program maret – juni pasien
keselamatan pasien sudah mencapai Who : seluruh tim
Who : seluruh tim 100% keselamatan Pasien
keselamatan Pasien dikarenakan Where : di Ruang rapat
Where : di Ruang Puskesmas wagir
karena terdapat
rapat Puskesmas When : Pada bulan
wagir perubahan
januari sampai maret
When : Pada bulan jadwal dan setiap tanggal 2
januari sampai maret petugas jaga Why : Agar semua tim
setiap tanggal 2 pagi sebanyak 2 keselamatan pasien
Why : Agar semua orang dapat mengetahui hasil
tim keselamatan capaian
pasien dapat How : melaporkan hasil

4
mengetahui hasil capaian, identifikasi
capaian masalah, analisa
How : melaporkan masalah, rencana
hasil capaian, tindak lanjut, rencana
identifikasi masalah, perbaikan, membuat
analisa masalah, laporan
rencana tindak lanjut,
rencana perbaikan, What : Rapat Tim Mutu
membuat laporan Who : Seluruh Anggota
Tim Mutu
What : Pencatatan Where : di Ruang
dan Pelaporan Rapat Puskesmas wagir
program keselamatan When : Pada bulan
pasien (SKP, INM, April tanggal 4
IKP, IMP) Why : Agar semua tim
Who : Seluruh Tim mutu dapat mengetahui
Keselamatan Pasien hasil capaian
Where : di Ruang How : melaporkan hasil
Rapat Puskesmas capaian, identifikasi
wagir masalah, analisa
When : Pada bulan masalah, rencan tindak
januari sampai maret lanjut, rencana
setiap tanggal 2 perbaikan,
Why : Agar semua menyampaikan hasil
tim mutu dapat pertemuan dan
mengetahui hasil evaluasi.
capaian
How : melaporkan
hasil capaian,
identifikasi masalah,
analisa masalah,
rencan tindak lanjut,
rencana perbaikan,

5
membuat laporan

6
 BAB IV
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

Dari hasil analisa data indikator mutu kesimpulan dan tindak lanjut semester 1
tahun 2023 adalah sebagai berikut:
Indikator Target Capaian Tindak Lanjut
Kepatuhan petugas 100% 97,66% 1. Melakukan analisa masalah
indicator di lakukan pada
dalam pemasangan bulan januari hingga juni
gelang identitas setiap tanggal 2
2. Pertemuan dan evaluasi
dengan benar pada hasil capaian program
keselamatan pasien
pasien rawat inap dilakukan pada bulan
januari hingga juni setiap
tanggal 2
3. Pencatatan dan Pelaporan
program keselamatan
pasien (SKP, INM, IKP,
IMP) dilakukan pada bulan
januari hingga juni setiap
tanggal 2
4. Melakukan Rapat Tim Mutu
Pada Tanggal 4 April 2023

7
 BAB VI
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu harus dilakukan terus menerus dan

berkesinambungan melalui pemantauan terhadap indikator mutu yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas. Dengan menggunakan analisa PDCA/PDSA terhadap
capaian Keselamatan Pasien kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu yang komprehensif, sehingga dapat
meningkatkan Pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
Pada Capaian Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas
dengan benar pada pasien rawat inap belum tercapai yaitu 97.66% dari target
capaian 100% dengan GAP 2,33% Capaian yang belum tercapai pada bulan
januari sebesar 95% sedangkan bulan Februari sebesar 98% Sedangkan pada
bulan Maret sudah mencapai target sebanyak 100%.

8
LAMPIRAN

9
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

EVALUASI KINERJA

NO INDIKATOR TARGET CAKUPAN KESENJANGAN

1. Kepatuhan petugas 100% 97,66% 2,33%

dalam pemasangan
gelang identitas dengan
benar pada pasien
rawat inap

Mengetahui, Malang, 31 Maret 2023

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Keselamatan Pasien

Ottik Fransisca Febryana, S. Farm dr. Faradina Puspitasari

NIP. 198502252009042002

10
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

IDENTIFIKASI MASALAH
NO INDIKATOR MASALAH

1. Kepatuhan petugas dalam 1. Petugas tidak mematuhi SOP pemasangan

pemasangan gelang identitas dengan gelang identitas rawat inap
benar pada pasien rawat inap 2. Petugas jaga hanya 1 orang saat kondisi
tertentu
3. Pasien banyak

Mengetahui, Malang, 31 Maret 2023

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Keselamatan Paisen

Ottik Fransisca Febriana S, Farm dr. Faradina Puspitasari

NIP. 198502252009042002

11
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

PRIORITAS MASALAH

No Masalah U S G Total PERINGKAT

1 Petugas tidak 5 5 5 15 1
mematuhi SOP
pemasangan
gelang identitas
rawat inap
2 Petugas jaga 5 5 4 14 2
hanya 1 orang saat
kondisi tertentu
3 Pasien banyak 5 4 4 13 3

Keterangan:
Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil,
1=sangat kecil). Atas dasar USG tersebut maka isu yang merupakan prioritas
adalah Petugas tidak mematuhi SOP pemasangan gelang identitas rawat inap.

12
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

AKAR PENYEBAB MASALAH

MATERIAL MONEY MAN

Petugas lalai terhadap SOP
pemasangan gelang identitas
pasien rawat inap

Petugas tidak
mematuhi SOP
pemasangan gelang
identitas rawat inap

Tidak ada sosialisasi SOP

terhadap petugas baru

Kurangnya monitoring
SOP

13
ENVIRONMENT METHOD
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

PEMECAHAN MASALAH

Prioritas Alternatif Pemecahan Pemecahan Masalah

No Penyebab Masalah C A R L Total Keterangan
Masalah Masalah Terpilih

1 Petugas tidak Petugas lalai Melakukan review SOP 7

mematuhi SOP terhadap SOP pemasangan gelang
pemasangan pemasangan gelang identitas pasienr awat
gelang identitas inap pada petugas
identitas pasien 7 6 7 7 2058
rawat inap
rawat inap

Tidak ada sosialisasi Sosialisasi SOP Sosialisasi SOP

SOP pemasangan pemasangan gelang pemasangan gelang
gelang identitas identitas pasien rawat 8 8 8 8 4096 terhadap seluruh 1
inap petugas jaga ugd
pada petugas
ranap
Kurangnya Tim KP segera
monitoring SOP melakukan monitoring 7 7 6 6 1764 8

Melakukan analisa 8 8 8 7 3,584 2

masalah indicator

14
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

Pertemuan dan evaluasi

hasil capaian program
keselamatan pasien
8 8 7 8 3136 3

Rapat Tim Mutu

7 7 7 7 2401 5
Pencatatan dan
Pelaporan program
keselamatan pasien
7 7 7 8 2744 4
(SKP, INM, IKP, IMP)
Usulan pengadaan
gelang, stiker, form 7 7 7 6 2058 6
skrining jatuh

15
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

ANALISA MASALAH
NO MASALAH PENYEBAB RTL

1. Petugas tidak mematuhi MAN : What : Sosialisasi SOP

SOP pemasangan Petugas lalai terhadap pemasangan gelang identitas
gelang identitas rawat SOP pemasangan pasien rawat inap
inap gelang identitas pasien Who : seluruh petugas jaga
rawat inap ugd dan ranap
Where : di UGD Puskesmas
METODE : wagir
1. Tidak ada sosialisasi When : tanggal 2 bulan
SOP pemasangan Januari 2023
gelang identitas pada Why : Agar semua petugas
petugas paham akan SOP
2. Kurangnya monitoring pemasngan gelang identitas
SOP rawat inap
How : Koordinator KP
LINGKUNGAN : mengundang seluruh
Tidak ada masalah petugas jaga UGD Ranap
dan bersifat wajib
DANA : What : Analisa Indikator
Tidak ada masalah masalah
Who : seluruh Tim
SARANA : Keselamatan Pasien
Tidak ada masalah Where : di Ruang Rapat
Puskesmas wagir
When : Pada bulan januari
sampai maret setiap tanggal
2
Why : Untuk mengetahui
apa ada masalah atau tidak
How : Melaporkan insiden,
investigasi kasus, membuat
laporan

What : Pertemuan dan

evaluasi hasil capaian
program keselamatan pasien
Who : seluruh tim
keselamatan Pasien
Where : di Ruang rapat
Puskesmas wagir
When : Pada bulan januari
sampai maret setiap tanggal
2
Why : Agar semua tim
keselamatan pasien dapat
mengetahui hasil capaian
How : melaporkan hasil
capaian, identifikasi masalah,
analisa masalah, rencana
tindak lanjut, rencana

16
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

perbaikan, membuat laporan

What : Rapat Tim Mutu

Who : Seluruh Anggota Tim
Mutu
Where : di Ruang Rapat
Puskesmas wagir
When : Pada bulan April
tanggal 4
Why : Agar semua tim mutu
dapat mengetahui hasil
capaian
How : melaporkan hasil
capaian, identifikasi masalah,
analisa masalah, rencan
tindak lanjut, rencana
perbaikan, menyampaikan
hasil pertemuan dan
evaluasi.

Mengetahui, Malang, 31 Maret 2023

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Keselamatan Pasien

Ottik Fransisca Febriana S, Farm dr. Faradina Puspitasari

NIP. 198502252009042002

17
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

RENCANA TINDAK LANJUT MASALAH

NO KEG TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA KET.

1. Melakukan analisa Dapat mengetahui apa Tim Ruang Rapat Bulan Januari Koordinator -
1 masalah indicator ada masalah atau tidak Keselamatan Puskesmas sampai Maret Keselamatan
Pasien Wagir Pasien

2. Pertemuan dan evaluasi Semua Anggota Tim Tim Ruang Rapat Bulan Januari Koordinator -
2 hasil capaian program Keselamatan Paisen Keselamatan Puskesmas sampai Maret Keselamatan
keselamatan pasien dapat mengetahui hasil Pasien Wagir Pasien
capaian pada bulan
tersebut

3. Pencatatan dan Semua Anggota Tim Tim Ruang Rapat Bulan Januari Koordinator -
Pelaporan program Keselamatan Paisen Keselamatan Puskesmas sampai Maret Keselamatan
keselamatan pasien dapat mengetahui hasil Pasien Wagir Pasien
(SKP, INM, IKP, IMP) capaian pada bulan
tersebut
4. Melakukan Rapat Tim Semua Anggota Tim Tim Mutu Ruang Rapat Bulan Januari Ketua Tim -
Mutu pada Tanggal 4 Mutu Paisen dapat Puskesmas Puskesmas sampai Maret Mutu
April 2023 mengetahui hasil Wagir Wagir
capaian pada bulan
tersebut

18
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

Mengetahui,
Malang, 31 Maret 2023
Penanggung Jawab Mutu Koordinator Keselamatan Pasien

19
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

Ottik Fransisca Febryana, S. Farm dr. Faradina Pustasari.

NIP. 198502252009042002

20
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan : Sosialisasi SOP Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

Tanggal : Senin, 2 Januari 2023

Waktu : 12.00 - selesai

21
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

NOTA DINAS

Kepada : 1. Koordinator UGD

2. Koordinator Rawat Inap
3. Perawat dan bidan jaga UGD dan Rawat Inap
Dari : Koordinator Keselamatan Pasien
Tanggal : 2 Januari 2023
Nomor : 000.9.10/15.1/35.07.103.108/2023
Sifat :-
Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi kepatuhan identifikasi pasien dan SOP pemasangan
gelang identitas pasien rawat inap

Dalam upaya peningkatan mutu yang berkesinambungan di

UPT Puskesmas Wagir, maka tim Keselamatan Pasien akan
melaksanakan kegiatan Sosialisasi SOP tentang pemasangan
gelang identitas pasien rawat inap pada :
Hari : Senin
Tanggal : 2 Januari 2023
Waktu : 12.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Ruang jaga UGD Puskesmas Wagir
Catatan : Diharapkan seluruh petugas jaga UGD dapat
mengikuti kegiatan
Daftar undangan : Seluruh petugas jaga UGD
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Koordinator Keselamatan
Pasien

dr. Faradina Puspitasari

22
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

NOTULEN

Sidang/Rapat : Sosialisasi SOP pemasangan gelang identitas pasien

rawat inap
Hari/Tanggal : Senin/ 2 Januari 2023
Waktu Panggilan : 12.00 WIB s.d selesai
Waktu sidang/rapat : 12.00 WIB s.d selesai
Acara : Sosialisasi SOP pemasangan gelang identitas pasien
rawat inap
Pimpinan Sidang/Rapat :
Ketua : dr. Faradina
Sekretaris : Dian Ratnasari,A.Md.Keb
Pencatat : Dian Ratnasari,A.Md.Keb
Peserta sidang/rapat : Petugas jaga UGD dan rawat inap
Kegiatan sidang/rapat : Sosialisasi SOP pemasangan gelang identitas pasien
rawat inap
Kata Pembukaan : Pembukaan dibuka oleh dr. Faradina selaku
koordinator KP. Diharapkan petugas jaga UGD dan rawat inap setelah mengikuti
sosialisasi SOP faham akan pentingnya pemasangan gelang pada pasien
sehingga petugas mampu konsisten dalam pemasangan gelang identitas pasien
rawat inap dapat melaksanakan dengan baik sehingga dapat menurunkan angka
kesalahan identifikasi pasien.
Pembahasan :
Kegiatan sosialisasi SOP pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
disampaikan oleh dr. Faradina sebagai pengisi materi. Identifikasi pasien adalah
suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien. Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal
yang penting, bahkan berhubungan langsung dengan keselamatan pasien;
mengidentifikasi pasien dengan benar merupakan Sasaran yang pertama dari 6
(enam) Sasaran Keselamatan Pasien.
Maksud dan Tujuan : Tujuan dilakukan identifikasi pasien adalah untuk
memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan, serta
untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya pernah terjadi di semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya

23
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam

keadaan, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar
tempat tidur dan situasi lain.
Tujuan ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat
dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan
untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif
harus dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses
yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti hal berikut :
 nama pasien, dengan dua nama pasien.
 nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis.
 tanggal lahir.
 gelang (identitas pasien).
Gelang Pasien :
Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien yang dominan
(sesuai dengan kondisi). Petugas akan memastikan gelang terpasang dengan baik
dan nyaman untuk pasien. Jika gelang tidak bisa dipasang di pergelangan tangan
pasien, dapat kenakan pada pergelangan kaki.
Warna Gelang:
Gelang warna merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan, biru
untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki, merah untuk pasien dengan alergi
obat, kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Kegiatan Identikasi Pasien :
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur.
4. Diberlakukan kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

24
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

Beberapa hal penting identifikasi pasien (dapat berakibat fatal); pada saat :
memberikan obat, darah, atau produk darah, mengambil darah dan spesimen lain
untuk pengujian klinis, sebelum memberikan perawatan dan prosedur, bagi bayi;
identifikasi juga dilakukan sebelum mentransfer dari kamar bayi ke kamar ibu.
Berikut isi dari SOP pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
1.1 Petugas menyiapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin ( biru untuk
pasien laki-laki / merah muda untuk pasien perempuan), sedangkan gelang
kuning untuk pasien resiko jatuh
1.2 Petugas menulis identitas pasien pada gelang identitas berupa nama pasien,
tanggal lahir pasien, dan alamat pasien.
1.3 Petugas menjelaskan maksut dan tujuan pemasangan pasien pada gelang
identitas
1.4 Petugas memasangkan gelang identitas sesuai jenis kelamin, pasang pada
pergelangan tangan kanan atau sisi lain sesuai dengan kondisi masing-
masing pasien
1.5 Petugas menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identitas ini harus selalu di pakai dan hingga pasien di perbolehkan pulang
dan dilepas oleh petugas
Jika didapati ada pasien yang belum terpasang gelang identitas saat sudah di
ruang rawat inap maka petugas yang wajib langsung memasangkan gelang
identitas kepada pasien tersebut. Sebelum melakukan tindakan dan pemberian
terapi petugas wajib melakukan dobel check dengan cara menayakan nama
tanggal lahir dan dipastikan dengan melihat gelang identitas pasien.

Mengetahui, Malang, 2 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Wagir Notulis

drg. PRIMA PUSPITO RINI Dian Ratnasari ,A.Md.Keb

NIP. 19710512 200604 2 024 NIP. -

25
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jalan Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail: puskesmaswagir86@gmail.com website: puskesmaswagir.malangkab.go.id
WAGIR- 65158

ABSENSI

26