PANDUAN PEMBERLAKUAN PROGRAM

KEGIATAN KENDALI MUTU INTERNAL DAN

EKSTERNAL RADIODIAGNOSTIK IMAGING
DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL (RIR)

RUMAH SAKIT BUMI WARAS BANDAR LAMPUNG

Alamat : Jl. Wolter Monginsidi 235 Bandar Lampung.

Telp: 0721 254589,0721261122, Fax :0721 257926

TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
 Dalam rangka menunjang visi, misi, dan motto RIR RS, di perlukan mutu layanan
yang berkualitas prima, mulai dari proses administrasi yang tertata baik baik, proses
pemeriksaan/tindakan yang efesien dan efektif dengan tingkat kenyamanan dan
keamanan yang dapat di andalkan, samapai pada hasil foto dan expertise yang akurat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah prose yang
berkesinambungan dengan berorientas pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakain kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari ospek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jas.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-maslah yang
terungkap
(Jacobalis S, 1989)
Pada waktu ini upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan upaya
keselamatan pasien dirumah sakit sudah merupakan sebuah gerakan universal.
Berbagai Negara maju bahkan telah menggeser paradigm ”quality” kearah paradigma
baru ”quality – safety ” . ini berati bukan hanya mutu pelayanan yang harus
ditingkatkan tetapi yang leih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien serta
konsisten dan terus menerus.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
keselamatan pasien (pantient safety), keselamatan perkerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan dirumah sakit yang bias berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas,keselamatan lingkungan ( green productivity) yang
terdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.

II. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanait, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin .Agar rumah sakit harus memiliki sumber
daya mania yang profesional baik di bidang teknis modis maupun administras
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
 Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit
tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pesien sesuai
dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primere
(First, m hari. Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan keratinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik
dapat terjadi KTD. Pada tahun 2000 Instine of Medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak "TO ERR IS HUMAN,
Balding a Safer Health System.
Laporan itu mengemukakan penelitian di RS di Utah dan Colorado serta New York
Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6%
diantaranya meninggal Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7% dengan
angka kematian 13,6 % Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di
seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44,000-98.000 per tahun
Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian RS di
berbagai Negara: Amenka, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2-16,6% Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Di Indonesia data
tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masih.

III. TUJUAN KEGIATAN

 A. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di pelayanan RIR

B. Tujuan Khusus
Tujuan Lhus dars Program Peningkatan Muna dalam pelayanan RIR adalah untuk
memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan panien, pengambilan,
pengiriman penyimpanan, dan identifikasi form pengantar pelayanan Ut, sampai
dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Penyusunan Indikator Mutu Unit
Penyusunan indikator mutu pada pelayanan RIR antara lain:
(Profil indicator mutu Tertampir)

B. Pelaksanaan Indikator Mutu

Indikator mutu diisi setiap harinya oleh petugas radiologi melalui tabel indikator
yang sudah disiapkan, dan akan dilaporkan kepada Ka.Unit stiap akhir bulannya
sebelum diserahkan kepada bagian komite Mutu Rumah Sakit.

C. Pencatatan dan Pelaporan

1. indikator Mutu Unit
2. Sasaran Keselamatan Pasien
3. Insiden Keselamatan Pasien
4. Insiden Lainnya (kecelakaan kerja)

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bumi
Waras menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action).
PDCA singkatan bahasa Inggris dari "Plan, Do, Check and Action", (Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming.
Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter
A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik.
Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, untuk
lebih menggambarkan rekomendasinya.

1) Plan (Rencanakan)
 Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan hasil yang sesuai
dengan spesifikasi. RS Bumi Waras menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan
visi, misi dan tujuan Rumah Sakit. RS Bumi Waras juga menyusun perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat terlaksana, rumah
sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber daya, sistem monitoringdan
evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan termasuk dalam perencanaan tersebut.

2) Do (Kerjakan)
Implementasi proses pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi
Rumah Sakit.

3) Check (Cek)
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan spesifikasi dan
melaporkan hasilnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan rumah
sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi harian, mingguan dan bulanan

4) Act (Tindak Lanjut)

Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini berarti juga
meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk memperbaikinya sebelum.
implementasi berikutnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan
Rumah Sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi: harian, mingguan
danbulanan.
VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN TAHUN 2022 PJ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1
0 2

Penyusunan Indikator Mutu     Ka. Inst/

RIR Ka.Ruang

          
2 Pelaksanaan Indikator Mutu  Radiografer

          
3 Pencatatan dan Pelaporan  Radiografer
 VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Staf RIR melakukan pengumpulan data pada semua indikator mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Bumi Waras dan
melakukan rekap harian data indikator mutu.

2. Staf RIR menyusun laporan bulanan berdasarkan rekapitulasi data harian dan
menyerahkan laporan bulanan yang sudah tercatat dibuku ekspedisi kepada PIC
yang bertanggung jawab terhadap indikator terkait.

3. PIC indikator di layanan RIR merekap seluruh data yang masuk dan membuat
analisa data dan selanjutnya PIC indikator layanan RIR menyerahkan data sesuai
dengan waktu pelaporan data indikator ( bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau
tahunan) kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

VIII. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Alur pelaporan indikator mutu

Bulanan / periode

3 bulan 6
bulan

 Pengumpulan Data  Rekapitulasi KMKP

 Analisa tingkat unit data
 PDCA  Evaluasi
1bulan sekali Direktur Yayasan
bersama
GUSTU/
Direksi,
UNITKERJA
komite2,Kepal
a Gugus Tugas
dalam RTM
(rapat Tinjauan
Mutu)
Umpan Balik Umpan Balik
 a) Setiap bulan instalasi radiologi mencatat dan melaporkan seluruh kegiatan terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada KPMKP
b) Setiap 3 bulan Direktur dengan dihantu KPMKP melakukan evaluasi pelaksanaan
seluruh kegiatan untuk mengukur pencapaian sasaran
c) Setiap akhir tahun Ketus Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
pengumpulan data, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan melaporkan kepada Direktur RS untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Direktur PT. Andall Waras

IX. PEMBIAYAAN ANGGARAN

Pembiayaan kegiatan melaui RAB yang sudah ditetapkan.

X. PENUTUP

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
instalasi radiologi rumah sakit bumi waras. Diharapkan dengan program ini dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Di Bandar Lampung, 24 Juni 2022

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala RIR

Dr. Krisna Aditia, Sp.PD Dr.Hi.

BERIKUT LAMPIRAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RIR DI RUMAH SAKIT
BUMI WARAS:

1. Indikator Mutu Pengulangan Foto / Kegagalan Foto Rontgen

Judul Indikator Pengulangan Foto / Kegagalan Foto Rontgen

Dasar Pemikiran Indikator Mutu SPM / RENSTRA

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan

rontgen

Definisi Operasional Kegagalan foto rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca oleh dokter spesialis radiologi

Jenis Indikator Process dan outcome

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam waktu 1
bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam waktu 1

bulan

Target Pencapaian < 2%

Kreteria Inklusi dan Kreteria inklusi:

Ekslusi Pelayanan foto rontgen
Kreteria ekslusi :
Pelayanan radiologi lainnya
Formula Numerator
X 100 %
Denumerator
Metodelogi Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Instalasi Radiologi
Instrumen Register di Instalasi Radiologi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Total populasi
Periode pengumpulan Setiap 1 bulan
data
Periode analisis dan Setiap 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka . Unit Radiologi
 2. Indikator Mutu Pelaksanaan Ekspertise Hasil Pemeriksaan Radiologi

Judul Indikator Pelaksanaan Ekspertise Hasil Pemeriksaan Radiologi

Dasar Pemikiran Indikator Mutu SPM / RENSTRA

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien

Tujuan  Pasien mendapat pelayanan dari tenaga yang Kompeten
 Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis

Definisi Operasional  Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen adalah

dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi
 Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya
tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta

Jenis Indikator proses

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan

Target Pencapaian 100 %

Kreteria Inklusi dan Ekslusi
Formula
Metodelogi Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan Data
Populasi / sampel
Periode pengumpulan data
Periode analisis dan pelaporan Setiap 3 bulan
data
Penyajian data
Tanggung jawab
Kreteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan radiologi
Kreteria Eklusi :
Hasil pemeriksaan yang belum di ekspertise
Jumlah pemeriksaan radiologi dalam 1 bulan
X 100 %
Jumlah pemeriksaan yang tidak di ekpertise
Concurrent
Instalasi radiologi
Register di Instalasi Radiologi
Semua hasil pemeriksaan di unit radiologi
Setiap 1 bulan
Table dan diagram
Ka Unit Radiologi
3. Indikator Mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Dasar Pemikiran Indikator Mutu SPM / RENSTRA

Dimensi Mutu Efisiensi , efektivitas, dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan / diperlukan untuk pasien masuk
keruang radiologi sampai hasil radiologi dibaca dan
diserahkan kepada pasien atau pihak terkait ( dibaca ≤ 3
jam )
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto

thorax pada waktu berjalan ≤ 3 jam (180 menit)

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax pada waktu berjalan

Target Pencapaian ≤ 3 jam (180 menit)

Kreteria Inklusi dan Inklusi :
Ekslusi pelayanan foto rontgen thorax
Eklusi :
Pelayanan rontgen lainnya
Formula Numerator

Denumerator
Metodelogi Concurrent
Pengumpulan Data
Instrumen Buku register radiologi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Total populasi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
4. Indikator Mutu Kejadian Salah Pemberian Hasil Radiologi

Judul Indikator Kejadian Salah Pemberian Hasil Radiologi

Dasar Pemikiran Peraturan menteri kesehatan mengenai keselamatan pasien

Kecepatan dan ketepatan untuk menegakkan diagnosa
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
radiologi
Definisi Operasional Setiap bulannya akan dicatat apabila ada pelaporan
mengenai kekeliruan hasil ekpertise maupun kesalahan
pemberian hasil baik pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap.
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah pasien yang hasil radiologi benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kreteria Inklusi dan Inklusi : semua pemeriksaan Radiologi
Ekslusi Ekslusi :-
Formula Jumlah hasil pemeriksaan yang benar dalam 1 bulan
X 100 %
Total keseluruhan pemeriksaan radiologi dalam 1 bulan
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku register dan buku laporan unit
Instrumen Tabel observasi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Unit Radiologi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
5. Indikator Mutu Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Reguler

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Reguler

Dasar Pemikiran Kecepatan dan ketepatan untuk menegakkan diagnosa
Dimensi Mutu Responsif dan proses
Tujuan Mengukur efisiensi waktu pelayanan di unit radiologi
Definisi Operasional Kerangka waktu yang dibutuhkan / diperlukan untuk pasien
masuk keruang radiologi sampai hasil radiologi diberikan
kepada pasien/keluarga yang sudah ditetapkan pada
panduan pelayanan unit radiologi
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah kerangka waktu pemeriksaan yang diserahkan ke
pasien/keluarga tidak melebihi ketentuan yang ditetapkan
Denominator Total keseluruhan waktu pemeriksaan radiologi
Target Pencapaian 95 %
Kreteria Inklusi dan Inklusi :
Ekslusi Kerangka waktupemeriksaan radiologi yang melebihi
batas waktu yang ditentukan
Eklusi : -
Formula Jumlah kerangka waktu pemeriksaan yang diserakan ke
pasien/ keluarga tidak melebihi ketentuan
X 100 %
Total keseluruhan waktu pemeriksaan radiologi dalam 1
bulan
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku register
Instrumen Tabel observasi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Unit Radiologi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
6. Indikator Mutu Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Cito

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Cito

Dasar Pemikiran Kecepatan dan ketepatan untuk menegakkan diagnosa
Dimensi Mutu Responsif dan proses
Tujuan Mengukur efisiensi waktu pelayanan cito di unit radiologi
Definisi Operasional Kerangka waktu yang dibutuhkan / diperlukan untuk pasien
masuk keruang radiologi sampai hasil radiologi diberikan
kepada pasien/keluarga yang sudah ditetapkan pada
panduan pelayanan unit radiologi
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah kerangka waktu pemeriksaan cito yang diserahkan
ke pasien/keluarga tidak melebihi ketentuan yang
ditetapkan
Denominator Total keseluruhan waktu pemeriksaan citoradiologi
Target Pencapaian 100 %
Kreteria Inklusi dan Inklusi :
Ekslusi Kerangka waktupemeriksaanradiologi yang melebihi batas
yang ditentukan
Eklusi : -
Formula Jumlah kerangka waktu pemeriksaan cito yang diserakan
ke pasien/ keluarga tidak melebihi ketentuan
X 100 %
Total keseluruhan waktu pemeriksaan radiologi cito dalam
1 bulan
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku register
Instrumen Tabel observasi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Unit Radiologi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
7. Indikator Mutu Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Rujukan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemeriksaan Radiologi Rujukan

Dasar Pemikiran Kecepatan dan ketepatan untuk menegakkan diagnosa
Dimensi Mutu Responsif dan proses
Tujuan Mengukur efisiensi waktu pelayanan rujukan di unit
radiologi
Definisi Operasional Kerangka waktu yang dibutuhkan / diperlukan untuk pasien
tiba di rs rekanan sampai hasil diberikan oleh rs rekanan
dalam waktu 1 X 24 jam
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah kerangka waktu pemeriksaan rujukan yang tidak
melebihi 1 x 24 jam
Denominator Total keseluruhan waktu pemeriksaan rujukanradiologi
Target Pencapaian 100 %
Kreteria Inklusi dan Inklusi :
Ekslusi Kerangka waktupemeriksaan radiologi yang melebihi 1 X
24 jam
Eklusi : -
Formula Jumlah kerangka waktu pemeriksaan rujukan yang tidak
melebihi 1 X 24 jam
X 100 %
Total keseluruhan waktu pemeriksaan radiologi rujukan
dalam 1 bulan
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku register pemeriksaan rujukan
Instrumen Tabel observasi
Pengambilan Data
Populasi / sampel Unit Radiologi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
8. Indikator Mutu Kelengkapan Pengisian Form Permintaan Radiologi

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Permintaan Radiologi

Dasar Pemikiran Kecepatan dan ketepatan untuk menegakkan diagnosa
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Ketepatan dokter radiolog dalam menegakkan diagnosa
pasien
Definisi Operasional Semua form permintaan pemeriksaan pasien rawat jalan
maupun rawat inap harus diisi lengkap, dari identitas
pasien, diagnosa dan nama jelas dokter perujuk
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah form permintaan pemeriksaan radiologi lengkap
Denominator Total keseluruhan form permintaan pemeriksaan radiologi
Target Pencapaian 95 %
Kreteria Inklusi dan Inklusi :
Ekslusi Jumlah form permintaan pemeriksaan radiologi tidak
lengkap
Eklusi : -
Formula Jumlah form permintaan pemeriksaan radiologi lengkap
X 100 %
Total keseluruhan form permintaan pemeriksaan radiologi
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Arsip form permintaanpemeriksaan radiologi
Instrumen Pengambilan Tabel observasi
Data
Populasi / sampel Unit Radiologi
Periode pengumpulan Selama 1 bulan
data
Periode analisis dan Selama 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Table dan diagram
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi
9. Indikator Mutu Kepuasan Pasien dalam pelayanan di radiologi

Judul Indikator Kepuasan Pasien Dalam Pelayanan Radiologi

Dasar Pemikiran 1. Undang - Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayaangunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi dan mengenai pedoman penyusunan
Survei kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di unit radiologi
yang mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan di unit radiologi
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
di lokasi unit radiologi
3. Setiap bulan akan dibagikan kuisioner sebanyak 20 kepada
pasien secara acak dan di masukkan kedalam kotak saran
Jenis Indikator Outcame
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Jumlah persepsi puas terhadap pelayanan radiologi
Denominator Jumlah seluruh persepsi yang dimasukkan dalam kotak kepuasan
Target Pencapaian 100 %
Kreteria Inklusi dan Ekslusi Kreteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kreteria ekslusi:
Sebanyak 20 kuisioner yang diisi oleh pasien dan memasukkan
penilaian dalam kotak kepuasan pasien
Formula pasien puas yang memasukkan penilaian dalam kotak kepuasan
pasien unit radiologi
X 100%
Semua pasien yang memasukkan kuisioner di unit radiologi
Metodelogi Pengumpulan Rekapan bulanan kotak yang diisi oleh pasien
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Pengambilan Kuisioner
Data
Populasi / sampel Pasien di unit radiologi
Periode pengumpulan data Bulanan
Periode analisis dan 3 bulanan, tahunan
pelaporan data
Penyajian data Tabel dan run chat
Tanggung jawab Ka.Unit Radiologi dan Bagian humas

10. Indikator Mutu Kepatuhan Identifikasi pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi pasien

Dasar Pemikiran 1. Indikator Mutu Wajib
2. Elemen Akreditasi SNARS

Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab petugas dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum memberikan pelayanan

Definisi Operasional  Data pada gelang identitas berisi : Nama, tanggal lahir, nomer RM
 Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
 identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan
 Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan atau visual.
Cara verbal dengan menanyakan pertanyaan terbuka “SIAPA
NAMA ANDA DAN KAPAN TANGGAL LAHIR ANDA” dan
secara visual dengan melihat dan mencocokkan pada identitas
pasien (gelang identitas, foto, rekam medis, atau stiker penanda
identitas) . Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat sebelum melakukan tindakan
diagnostik

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah proses pelayanan yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan selama 1 bulan

Target Pencapaian 100 %

Kreteria Inklusi dan Kreteria inklusi :
Ekslusi Semua pasien
Kreteria eksklusi:-
Formula Jumlah proses pelayanan yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
X 100%
Jumlah proses pelayanan selama 1 bulan
Metodelogi Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Harian
Instrumen Pengambilan Data hasil observasi
Data
Populasi / sampel Unit radiologi
Periode pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis dan Table dan line chart
pelaporan data
Penyajian data 3 bulan, tahunan
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi dan penanggung jawab keselamatan pasien

11. Indikator Mutu Pelaksanaan Survey Cuci Tangan Petugas Radiologi

Judul Indikator Pelaksanaan Survey Cuci Tangan Petugas Radiologi

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Dengan adanya sosialisasi dan edukasi, implementasi serta
audit kepatuhan petugas baik klinis maupun non klinis
dalam menjalankan program PPI dapat mencegah dan
mengendalikan infeksi yang mungkin terjadi di rumah
sakit.
Definisi Operasional Adalah kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas
kesehatan sesuai dengan WHO, baik menggunakan air
mengalir, handrub base alcohol, cuci tangan aseptik dengan
chlorhexidin 2% DAN CUCI TANGAN SURGICAL
dengan chlorhexidin 4%
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah petugas yang melakukan kepatuhan 6 langkah cuci
tangan
Denominator Jumlah seluruh petugas yang di audit
Target Pencapaian 85 %
Kreteria Inklusi dan Kreterian Inklusia:
Ekslusi Petugas yang diaudit
Kreteria eksklusi :
Semua petugas yang tidak melakukan cuci tangan
Formula Jumlah petugas yang melakukan kepatuhan 6 langkah cuci
tangan
X 100%
Jumlah seluruh petugas yang di audit
Metodelogi Observasi
Pengumpulan Data
 Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Data
Populasi / sampel Unit radiologi
Periode pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis dan 3 bulanan
pelaporan data
Penyajian data Tabel dan run chart
Tanggung jawab Ka.Unit Radiologi dan Komite PPI RS

12. Indikator Mutu Kejadian Pasien Jatuh Saat di Unit Radiologi

Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh Saat di Unit Radiologi

Dasar Pemikiran Permenkes mengenai keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam memberikan upaya
pencegahan pasien jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang
aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan pasien jatuh meliputi :
a. Assement awal resiko jatuh
b. Assesment ulang resiko jatuh
c. Intervensi pencegahan resiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada semua
pasien di radiologi.
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran presentase
Numerator Jumlah pelayanan radiologi yang tidak terdapat kejadian pasien
jatuh
Denominator Jumlah semua pelayanan pasien di unit radiologi
Target Pencapaian 100 %
Kreteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi :
Pasien jatuh di unit radiologi
Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat di assesment ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa, yang sudah melewati fase
akut, dan pasien menolak intervensi.
Formula Jumlah pelayanan radiologi yang tidak terdapat kejadian pasien
jatuh
X 100%
Jumlah semua pelayanan pasien di unit radiologi
 Metodelogi Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Buku laporan harian petugas radiologi
Instrumen Pengambilan Form pelaporan pasien jatuh K3RS
Data
Populasi / sampel Unit radiologi
Periode pengumpulan data Bulanan
Periode analisis dan Table dan run chart
pelaporan data
Penyajian data 3 bulan, tahunan
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi dan komite keselamatan

13. Indikator Mutu Pelaporan Hasil Kritis di Unit Radiologi

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis di Unit Radiologi

Dasar Pemikiran Elemen Akreditasi SNARS

Dimensi Mutu Efisiensi,Efektifitas,Kesinambungan pelayanan

Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan Pasien.

Definisi Operasional
1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis radiologi adalah waktu yang dibutuhkan
sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah di ekspertise oleh dokter
radiolog hingga dilaporkan hasilnya kepada dpjp atau yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis radiologi adalah ≤ 10 menit.

Jenis Indikator proses

Satuan Pengukuran
Numerator
Denominator
Target Pencapaian
Kreteria Inklusi dan Ekslusi
presentase
Jumlah hasil kritis radiologi yang dilaporkan ≤ 10 menit.
Jumlah hasil kritis radiologi yang di observasi
100 %
Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan radiologi yang memenuhi kategori hasil
kritis
Eksklusi :
Hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti
Formula Jumlah hasil kritis radiologi yang dilaporkan ≤ 10 menit
X 100%
Jumlah hasil kritis yang diobservasi
Metodelogi Pengumpulan Data Concurrent
Sumber Data Buku laporan harian hasil kritis radiologi
Instrumen Pengambilan Data Hasil ekpertise yang diberi stempel hasil kritis
Populasi / sampel Unit radiologi
Periode pengumpulan data Bulanan
Periode analisis dan pelaporan Table dan run chart
data
Penyajian data 3 bulan, tahunan
Tanggung jawab Ka. Unit Radiologi