PEMERIKSAAN HISTEROSALPHYNGOGRAFI

(HSG)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RS/AND/IV/2018 01 1/1
Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,
Direktur RS Ananda Purwokerto
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 13 Juli 2018

( dr. Widayanto, M.Kes )

PENGERTIAN Proses pemeriksaan HSG mulai dari pemerimaan Formulir
Permintaan Pemeriksaan dari DPJP sampai dilakukan
pemeriksaan

TUJUAN Untuk memudahkan

Pasien periksa di Poliklinik petugas dan pasien dalam pelaksanaan
pemeriksaan
Rawat Jalan HSG

KEBIJAKAN Rumah Sakit menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostic

imaging dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua pelayanan harus memenuhi standar nasional,
Pasienperundang-undangan
mendapat SP dari dan peraturan yang berlaku seperti
Poliklinik Rawat dalam
tercantum Jalan KMK No. 1014/Menkes/SK/XII/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi.
Dibuatkan surat control
rangkap 2 untuk periksa
PROSEDUR 1. Pasien menerima Formulir lab/rontgen
Permintaan dan
Pemeriksaan
kontrol dari
DPJP
Pendaftaran Radiologi /
2. Asisten rawat jalan mengarahkan pasien ke Instalasi
Laboratorium
Radiologi untuk menerima edukasi dari petugas
Radiologi
3. Petugas Radiologi memberikan edukasi kepada pasien
tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, persiapannya
Petugas memasukkan
beserta resiko pemeriksaan.
layanan pemeriksaan ke
4. Petugas Radiologi menulis data pasien di Logbook
SIRUS
Perjanjian Pemeriksaan
5. Petugas Radiologi menghubungi Radiolog untuk
menentukan waktu pemeriksaan.
6. Petugas Radiologi menghubungi Instalasi Farmasi untuk
Pasien diperiksa lab /
mempersiapkan bahan habis pakai yang dibutuhkan.
rontgen
7. Petugas Radiologi menghubungi pasien untuk
menginformasikan waktu pemeriksaan.
8. Pemeriksaan dilakukan pada waktu yang telah
ditentukan.
Petugas membuat nota dan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi
diserahkan Rawat Jalan
ke pasien
2. Instalasi Farmasi

Kasir
ALUR PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk pasien BPJS hanya
menyerahkan nota dan
pasien umum membayar
sesuai dengan pemeriksaan
Pasien Pulang yang dilakukan