NSTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN RADIOLOGI

Hari/Tanggal : Supervisor :
Yang disupervisi : Ruangan :

Aspek Dilakukan Total

Ket
Penilaian Parameter Skor Ya Tidak Skor

- Menyiapkan film sesuai dengan

form permintaan ronsen
Persiapan - Menyiapkan pesawat X Ray
- Menjelaskan prosedur
pemeriksaan kepada pasien

- Melakukan pemeriksaan
sesuai dengan form
permintaan
- Memberi aba aba kepada
pasien sebelum di exspose
- Mencuci film sesuai prosedur
- Mencatat identitas pasien ke
Pelaksanaan dalam buku log book
radiologi
- Membuatkan kwitansi
- Membacakan kepada dokter
spesialis radiologi
- Mencatat dalam buku
ekspedisi apabila hasil sudah
dibaca

- ramah terhadap pasien

- selalu komunikasi terhadap
pasien
Sikap - selalu tersenyum saat
melakukan pemeriksaan
 Total Nilai
Criteria:
Baik : 85-100
Cukup : 70-85
Kurang : <70
Keterangan:
1. Jika total nilai yang diperoleh adalah 85-100 maka hasil dinyatakan baik.
2. Jika total nilai yang diperoleh adalah 70-85 maka hasil dinyatakan cukup.

3. Jika total nilai yang diperoleh adalah kurang dari <70 maka hasil dinyatakan
baik
Lembar Evaluasi Supervisi Radiologi

Masalah Penyabab Solusi

Jombang,
Supervisor Petugas yang di supervisi

( ) ( )