Rencana audit internal UKP Unit Poli umum dan Poli KIA/KB

I. Rencana audit
II.
III.Unit Tujuan Sasaran/a audi Standar/kriteria yang menjadi acuan Tgl/w Tgl/wa I
udit/kegiat tor aktu ktu
an/proses audit audit II n
yang I
diaudit
s
UKP: Melakukan Petugas - Permenkes 75 tahun 2014 t
KIA/KB penilaian pelayanan tentang puskesmas
terhadap Poli - Permenkes 11 tahun 2017 r
sumber KIA/KB tentang keselamatan pasien
daya,pelayanan, dan - Permenkes 43 tahun 2016 u
dan dokumen tentang standar minimal e
kelengkapan file bidang kesehatan
di poli KIA/KB - Kebijakan layanan klinis m
- Sop pelayanan KIA/KB
e
n audit
Poli KIA/KB
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi audit
lapangan
1. Standar Apakah ada struktur
akreditasi organisasi?
2.3.1 ep.1
2. Standar Apakah tenaga yang
akreditasi memberikan pelayanan
7.3.1.ep.1 dan sesuai dengan standar
8.7.4 ep 3 kompetensi?
3. Standar Apakah petugas mempunyai
s akreditasi sertifikat pelatihan
7.3.1 ep 1 dan kegawatdaruratan?
8.7.4 ep 3
4 Standar Apakah petugas mempunyai
akreditasi SK penugasan?
puskesmas
8.7.4 ep 2
5 Standar Apakah petugas mempunyai
akreditasi SK penugasan?
puskesmas
8.7.4 ep 2
6 Standar - Apakah petugas
akreditasi mempunyai STR
9.3.1 ep1 dan SIKB?
- Apakah ada jadwal
petugas piket?
- Apakah petugas
masuk sesuai
jadwal piket?

Standar - Apakah petugas

akreditasi tertib menggunakan
9.1.1 ep 1 APD?
- Apakah petugas
 memakai pakaian
dinas saat tugas?
Standar - Apakah ada standar
akreditasi keselamatan pasien
9.1.1 ep 2 yang disusun?
- Apakah petugas
memperhatikan
keselamatan pasien
(sesuai dengan
KAK)?
7 Standar - Apakah petugas
akreditasi dapat merujuk
7.10.3 ep 2 pasien (bila ada
dan 9.1.1 ep 1 indikasi) ke :
Laboratorium?
Kia?
Dokter spesialis?
Rumah sakit?
Unit/program lain?
8 Standar - Apakah petugas
akreditasi melakukan
9.4.3 ep 1 anamnesa
penyakit : keluhan
utama,keluhan
tambahan,riwayat
penyakit dalam
keluarga,lamanya
sakit,pengobatan
yang sudah
didapat?
- Apakah petugas
melakukan
pemeriksaan fisik:
Inspeksi?
Palpasi?
Perkusi?
Auskultasi?
- Apakah petugas
melakukan
penegakan diagnose
sesuai hasil
pemeriksaan?

9 Standar - Apakah petugas

akreditasi membuat rencana
9.2.2 ep 1 perawatan sesuai
diagnose?
- Apakah petugas
melaksanakan
tindakan kebidanan
sesuai rencana yang
disusun?
- Apakah ada semua
sop pelayanan
diruangan?
- Apakah saran dan
prasarana di
ruangan sudah
memenuhi standar?
10 Standar - Apakah petugas
akreditasi mencatat terapi dan
9.2.2 ep 5 tindakan yang
sesuai dengan
diagnose?
- Apakah petugas
merekap jumlah
pasien setiap hari?
- Apakah petugas
 membuat rekapan
penyakit terbanyak
berdasarkan
diagnose tiap
bulannya?
11 Standar - Apakah proses
akreditasi kegiatan sesuai
9.2.2 ep 2 dengan SOP yang
disusun?
12 Standar - Apakah petugas
akreditasi melakukan operan
9.2.3 ep 1 sesuai jadwal?
13 Standar - Apakah jadwal visite
akreditasi dokter sesuai
9.2.1 ep 3 dengan jadwal?
- Apakah ada cek list
kebersihan?
- Apakah petugas
kebersihan
melaksanakan
tugas sesuai jadwal
yang direncanakan?
14 Standar - Apakah tersedia
akreditasi kotak saran ?
1.2.3 ep 6
15 Standar - Pernahkah ada
akreditasi complain dari
1.2.5 ep 7 pasien terhadap
pelayanan?
16 Standar - Apakah ada alur
akreditasi pelayanan?
1.2.1 ep 2 dan
7.1.4 ep 2
17 Standar - Apakah petugas
akreditasi melakukan
sterilisasi alat?
- Apakah ada laporan
program
tahunan/laporan
pelayanan klinis?’
- Apakah ada papan
jenis pelayanan?
- Apakah ada jadwal
kegiatan program?
- Apakah ada bukti
kegiatan
pelaksanaan
program?
- Apakah ada
dokumen uraian
tugas?
- Apakah ada capaian
kinerja yang
rendah?