Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1.1.1 ✓ 1. Permenkes 75/2014 ✓ Profril Tahun
1. Profil Puskesmas
tentang puskesmas 2017
1.1.2 ✓ ✓
1.1.3
1.1.4 Renstra
2. Permenkes 46/2015 Puskesmas
tentang akreditasi Bandar Baru
2. Renstra Puskesmas 5 tahun puskesmas, klinik tahun 2014-2019
pratama, dan dokter/drg
prakterk mandiri

3. Permenkes 43/2016 ✓
3. RSB( Masa 5 tahun) untuk Puskesmas
tentang SPM bid
BLUD
Kesehatan
4. RBA( H-1/H1/H+1 )untuk Puskesmas 4. Permenkes 39/2016 ✓
BLUD tentang PP PISPK
✓ 5. Permenkes 44/2016 ✓
5. PTP (Perencanaan Tk. Puskesmas) tentang manajemen PTP tahun 2018
puskesmas
✓ 6. Permendagri √
Laporan PK Thn
No.61/2007 tentang
6. Laporan /PK( 2016-2017-TW1 2018) 2017
pedoman teknis
TW1 dan TWII
pengelolaan BLUD
7. RUK-RPK 2017 7. Pergub yang berkaitan ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 1

 dengan kebijakan
puskesmas
8. RUK-RPK 2018 ✓ 8. Perda retribusi kota/kab RUK-RPK 2018
✓ 9. Perwal yang berkaitan ✓
9. Draft RUK 2019 dengan kebijakan Druf RUK 2019
pelayanan puskesmas
✓ 10. SK walikota/Bupati ✓
10. Visi-Misi-fungsi –tugas- pokok fungsi berkaitan dengan
puskesmas penyelenggaraan
puskesmas
✓ 11. SK Ka Dinkes Kota/kab ✓
yang berkaitan dengan
11. Pedoman dan panduan pembuatan
kebijakan dan petunjuk Panduan PTP
Renstra/RSB/RBA/RUK/PTP
teknis penyelenggaraan
puskesmas
12. Pedoman dan panduan ✓
penyelenggaraan identifikasi
12. Pedoman Minilokakarya
kebutuhan masyarakat
Puskesmas(Kemenkes
(SMD/MMD/Lokminlinsek/FGD/Musre
RI)
mbang/Survey kepuasan
pelanggan/Survey lainnya)
13. Inovasi pelayanan/pengembangan ✓ 13. SK ✓
program berdasarkan data identifikasi pengangkatan/pelantika
kebutuhan n kepala puskesmas
✓ 14. Pedoman acuan tata ✓
14. SK Kepala Puskesmas
naskah SK/SOP/dsb.
✓ 15. SK penetapan format ✓
tata naskah SK/SOP/dsb.
15. SOP pelaksanaan kegiatan
yang ditetapkan oleh Ka
Dinkes Kota/kab
16. KAK survey indentifikasi kebutuhan ✓ 16. SK Kadinkes Kota/kab ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 2

 tentang penetapan
masyarakat, instrumen survey, hasil
Indikator-indikator
survey, dan pengolahan data hasil
prioritas pelayanan
survey
kesehatan
a. Tersedia papan identitas ✓ Segala peraturan ✓
puskesmas/banner/flyer/brosur/le perundang-undagan yang
aflet informasi/kotak saran/media berkaitan dan diperlukan
sosial untuk komunikasi dengan untuk penyelenggaraan
pelanggan atau masyarakat pelayanan puskesmas
- Tersedia dokumen bukti komunikasi: ✓ ✓
b. DUN Perundang undangan untuk
c. Catatan kegiatan/informasi hierarki hukum,
d. Informasi umpan balik berdasarkan UU 12/2012
17. Foto/evidence lainnya
Tersedia dokumen PDCA/P3/RDOWS
18. Bukti keluhan pelanggan dan ✓
pengelolaan keluhan
19. Bukti Umpan balik pelanggan ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 3

 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1.2.1 ✓ 1. UU RI No. 29/2004 ✓
1. SK Ka Puskesmas tentang praktek
1.2.2 kedokteran
1.2.3 ✓ 2. UU RI No. 25/2009 ✓
1.2.4 2. SOP Kegiatan tentang pelayanan
publik
1.2.5 ✓ 3. UU RI No. 36/2009 ✓
1.2.6 3. Denah puskesmas
tentang kesehatan
4. Tersedia informasi jenis dan jadwal ✓ 4. UU RI No. 23/2014 ✓
pelayanan yang diselenggarakan tentang kesehatan
5. Tersedia informasi daftar retribusi ✓
5. UU RI No. 38/2014
pelayanan yang ditetapkan berdasarkan
tentang keperawatan
Perda retribusi
✓ 6. PP No. 32/1996 tentang ✓
6. Tersedia informasi alur pelayanan
tenaga kesehatan
✓ 7. PP No. 38/2007 tentang ✓
pembagian urusan
7. Tersedia identitas gedung puskesmas antara
pemerintah/pemda
prop/pemkab-pemkot
✓ 8. PP No. 46/2014 tentang ✓
8. Tersedia arah, alur, keluar masuk
system informasi
pengguna pelayanan/penunjuk arah
kesehatan
✓ 9. PP No. 66/2014 tentang ✓
9. Tersedia identitas ruang pelayanan
kesehatan lingkungan
10. Tersedia informasi edukasi kepada ✓ 10. Perpres No. 72/2012 ✓
pengguna layanan tentang system

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 4

 kesehatan nasional
✓ 11. Permenkes No. ✓
11. Tersedia informasi umpan balik 001/2012 tentang sistem
pelanggan rujukan pelayanan
kesehatan perseorangan
✓ 12. Permenkes No. 37/2012 ✓
12. Tersedia form-form isian untuk
tentang
administrasi pengguna
penyelenggaraan
layanan(Medrek,Inform concern,dsb)
laboratorium puskesmas
13. Pedoman/panduan tentang ✓ ✓
penyelenggaraan manajemen resiko 13. Permenkes No. 6/2013
penyelenggaraan program dan tentang kriteria
pelayanan puskesmas beserta KAK dan fasyankes daerah
SOP,terdapat bukti implementasi terpencil, sangat
Keselamatan pasien, membuat register terpencil, dan tidak
Resiko dan melakukan FMEA (1thn/kali diminati
untuk Unit unit High risk)
- Bukti-bukti alur kerja dan perbaikan alur ✓ ✓
kerja pelayanan berupa: 14. Permenkes No.30/2014
a. DUN tentang standard
b. Buku kegiatan/komunikasi/umpan pelayanan kefarmasian
balik di puskesmas
c. Foto/evidence lainnya
15. Permenkes No.21/2016 ✓
tentang penggunaan
14. Dokumen PDCA/P3 dana kapitasi JKN untuk
15. Dokumen RDOWS Jaspel dan operasiona
Faskes Tk 1 milik
pemerintah
16. Permenkes No.11/2017 ✓
tentang keselamatan

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 5

 pasien
17. Permenkes No.27/2017 ✓
tentang pedoman
pencegahan
pengendalian infeksi di
faskes
18. KepMenkes ✓
No.369/2007 tentang
standar profesi bidan
19. KepMenkes ✓
No.370/2007 tentang
standar profesi ahli
teknologi laboratorium
kesehatan
20. KepMenkes ✓
No.373/2007 tentang
standar profesi
sanitarian
21. KepMenkes √
No.374/2007 tentang
standar profesi tenaga
gizi
22. KepMenkes ✓
No.377/2007 tentang
standar profesi perekam
medis dan informasi
kesehatan
23. KepMenkes ✓
No.378/2007 tentang
standar profesi perawat
gigi

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 6

 24. KepMenkes No.HK.02.02 √
Menkes/62/2015
tentang panduan
praktek klinis bagi
dokter gigi
25. KepMenkes No.HK.02.02 ✓
Menkes/514/2015
tentang panduan
praktek klinis bagi
dokter di faskes tingkat
pertama
26. KepMenkes No.HK.01.07 √
Menkes/659/2017
tentang formularium
nasional
27. Perkonsil kodeki √
No.4/2011 tentang
disiplin profesional
dokter dan dokter gigi
28. Perkonsil kodeki √
No.11/2012 tentang
standar kompetensi
dokter Indonesia

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak
1.3.1 1. SK Ka Puskesmas ✓ 1. Pedoman atau panduan
1.3.2 tata cara penilaian

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 7

 kinerja dari Dinas
Kesehatan Kota/kab
✓ 2. Indikator kinerja yang ✓
2. SOP penyelenggaraan kegiatan ditetapkan oleh Dinkes
kota/SK Kadinkes
✓ 3. SPM target kerja yang ✓
3. Pedoman panduan tata cara penilaian
ditetapkan oleh Dinkes
kinerja
Kota/kab
4. KAK penilaian kinerja ✓
5. Indikator/standard penilaian kinerja ✓
6. Pengumpulan data dan pengolahan data ✓
1.3.3 kinerja
7. Format-format standar penilaian kinerja
✓ Hasil penilaian
8. Hasil penilaian kinerja tahun 2016-2017-
kinerja 2017
TW1-2-2018
TWI dan TW II
9. Tersedia Dokumen bukti Lokakarya ✓
Bulanan puskesmas dan kegiatan rutin
lainnya
- Tersedia dokumen bukti: ✓
a. DUN
b. Buku kegiatan/informasi/komunikasi
c. Foto/evidence
10. Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 8

 ✓ 1. Buku inventarisasi Aset ✓
2.1.1 1. Bukti izin operasional puskesmas Daerah Pemerintah Izin oprasiaona
Kota/kab
✓ 2. Perda Kota Bandung
No.10/2015 tentang
Rencana Detail tata
2.1.2 2. Profil puskesmas
ruang dan peraturan
zonasi kota Bandung thn
2015-2035
✓ 3. Ijin operasional dari
2.1.3 3. Analisa pendirian puskesmas Walikota /DPMPTSP
kota/kab
4. Denah/DED ✓
2.1.4 puskesmas/Sertifikat/IMB/Persyaratan
bangunan
2.1.5 5. Data inventaris sarana dan prasarana ✓ Bukti perizinan alat-
puskesmas alat
a. Data inventarisasi prasarana puskesmas
b. Data inventarisasi peralatan medis dan non
medis
c. Data inventarisasi kendaraan bermotor
roda 4 dan 2
6. Daftar alat medis yang dikalibrasi beserta
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
7. Bukti perizinan alat-alat kesehatan yang
diperlukan
8.Tata Kelola Prasarana dan Sarana
Puskesmas
a. Perencanaan jadwal dan Bukti
pelaksanaan pemeliharaan serta monitoring
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 9

 b.Ditetapkan Penanggung jawab
c. Pelaksanaan 5R untuk pemeliharaan
Kebersihan/K3
9.Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 10

 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak
✓ 1. Peraturan pemerintah ✓
1. Persyaratan kompetensi Ka Puskesmas No. 18/2016 tentang
perangkat daerah
✓ 2. Standar persyaratan Ka ✓
2. Persyaratan kompetensi tenaga Puskesmas dan tenaga
kesehatan dan non kesehatan kesehatan sesuai
PerMenkes No.75/2014
✓ 3. Perka BKN No. 12/2011
tentang pedoman
3. Profil Ka Puskesmas dan Kepegawaian √
pelaksanaan analisa
jabatan
2.2.1
✓ 5. Sistem perhitungan
2.2.2
ABK/mengukur
kinerja yang telah
4. AnalisaBeban kerja dan Kebutuhan distandarisasi oleh
Tenaga Dinkes/Pemkot
Bandung(elektronik
Remunerasi
Kinerja/ERK)
6. Kelengkapan Perijinan tenaga kesehatan ✓
7. Ketersediaan tenaga kesehatan yang ✓
sesuai kebutuhan
8. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓
9. SK Ka Puskesmas ✓
10. SOP Pelaksanaan kegiatan ✓
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 11

Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak
2.3.1 ✓ 1. Permenkes No. 64/2015 ✓
2.3.2 1. Struktur organisasi puskesmas tentang organisasi dan
2.3.3 tata kerja kemenkes
2.3.4 2. Struktur organisasi upaya program ✓ 2. √
2.3.5 3. Uraian tugas, tanggung jawab, dan ✓
3. Pergub terkait
2.3.6 wewenang untuk setiap pegawai
2.3.7 4. Persyaratan penetapan kompetensi ✓ 4. Perda perwal Kota/kab
2.3.8 penanggung jawab upaya dan pelaksana yang mengatur ortaker
2.3.9 program di lingkungannya
2.3.10 5. Pola ketenagaan dan pemetaan ✓
2.3.11 5. SK Ka Dinkes Kota /kab
kompetensi:
2.3.12 terkait penetapan
a. Rencana pengembangan kompetensi
2.3.13 SOTK/Ortaker di
b. Pelaksanaan peningkatan kompetensi
2.3.14 lingkungan dinas
c. Evaluasi penerapan hasil
2.3.15 kesehatan
pengembangan kompetensi
2.3.16 ✓ 6. SK Walikota/bupati ✓
2.3.17 6. Kewajiban orientasi pegawai terkait penetapan
a. KAK orientasi penanggung jawab
b. Dokumen PDCA/P3 pengelola keuangan dan
aset barang puskesmas
✓ 7. Panduan pengelolaan ✓
keuangan
7. Alur komunikasi dan koordinasi internal
BLUD,BOK,Dana Kapitasi
puskesmas dan eksternal (LS)/Masyarakat
dan non kapitasi
JKN,APBD II.dsb
8. Laporan lokmin 3 bulanan lintas sektoral ✓
serta identifikasi pihak-pihak terkait dan
uraian tugasnya
9. Pelaksanaan penilaian akuntabilitas ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 12

 penanggung jawab upaya
program/pelaksana program dan seluruh
staf
10. Pendelegasian wewenang ✓
11. Identifikasi jaringan dan jejaring ✓
a. Program pembinaan
b. Pelaksanaan pembinaan
c. Monitoring evaluasi RTL/TL
12. Pengelolaan keuangan puskesmas ✓
a. SK Walikota atau Ka Dinkes terkait
penunjukkan penetapan pengelola
keuangan puskesmas
b. SOP
c. Pencatatan dan pelaporan anggaran
sesuai dengan sumber keuangannya
d. Proses hasil audit
13. Pengumpulan, penyimpanan, retrieving
dan analisa data
14. Pelaksanaan pelaporan hasil kegiatan ✓
serta distribusi informasi data
15. Pedoman dan panduan ✓
a. Panduan manual mutu
b. Panduan kerja program
c. KAK upaya kegiatan
16. SK Ka Puskesmas ✓
17. SOP pelaksanaan kegiatan ✓
18. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 13

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 14
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak
1. Informasi hak dan kewajiban ✓
a. Pasien
b. Sasaran program
2. Pelaksanaan aturan main (kode of ✓
conduct)
2.4.1
a. Peraturan internal
2.4.2
b. Tata nilai
c. Budaya mutu
d. Moto
Keselarasan dengan visi misi tupokis
puskesmas
3. SK Ka Puskesmas ✓
4. SOP pelaksanaan kegiatan ✓
5. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 15

 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteri Fakta Fakta
Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
a Ada Tidak Ada Tidak
✓ 1. Perpres No. 70/2012 ✓
tentang pengadaan
2.5.1 1. Dokumen kontrak pihak ke 3
barang atau jasa
pemerintah
2. Dokumen kontrak pembuangan limbah B3 ✓
3. Dokumen kontrak/MOU untuk tenaga
kontrak/non-ASN
2.5.2 4. Monitoring evaluasi kontrak pihak ke 3 ✓
5. SK Ka Puskesmas ✓
6. SOP pelaksanaan kegiatan ✓
7. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1. Daftar inventaris barang aset ✓ ✓
2.6.1 1. Data Aspak barang
puskesmas
2. Tata kelola pemeliharaan sarana dan ✓
prasarana
3. SK Ka Puskesmas ✓
4. SOP pelaksanaan kegiatan ✓
5. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 16

 Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
3.1 1. Pedoman manual mutu ✓
2. Proses dan bukti penggalangan ✓
komitmen bersama
a. DUN
b. Foto
c. Isi komitmen bersama
d. Tanda tangan

Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1. Buku pedoman/kamus ✓
indikator kinerja RS,
1. Rencana tahunan perbaikan mutu Puskesmas, Klinik
3.2
dan kinerja Pratama/balai.
Dirjen bina upaya
kesehatan kemenkes RI
✓ 2. Buku materi audit ✓
3.3 2. Tersedia indikator mutu
internal
✓ 3. Materi worksop audit ✓
3.4 3. Tersedia indikator kinerja
internal
4. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu ✓
3.5
dan kinerja
3.6 5. Pelaksanaan RTM ✓
a. DUN
b. Rekomendasi RTM

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 17

 c. RTL-TL-RTM
6. Wawancara pemahaman mutu untuk
seluruh staf puskesmas
7. Ide-ide pemahaman mutu
8. Laporan kinerja dan analisis data ✓
kinerja
9. Audit internal ✓
a. SK pembentukan tim audit
b. SOP
c. Dokumen PDCA/P3/RDOWS
Pelaksanaan Audit Internal
10. Hasil Survey identifikasi kebutuhan ✓
Masyarakat
11. SK ka Puskesmas ✓
12. SOP ✓
13. Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 18

 Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas
Fakta Fakta
Kriteria Dokumen Internal Dokumen Eksternal Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1. Pelaksanaan kaji banding ✓
a. Penyusunan rencana kaji banding
(KAK)
b. Pembuatan instrument kaji
banding
c. Dokumen pelaksanaan kaji
3.7 banding (DUN, surat tugas, foto,
dokumen fisik, dsb.)
d. Analisa hasil kaji banding
e. RTL-TL hasil kaji banding
f. Implementasi hasil kaji banding
g. Monitoring implementasi
h. Evaluasi implementasi
2. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 19