I. SPD No.

:
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Bandar Baru
Pada tanggal : 04 Februari 2022
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang

Kuasa Pengguna Anggaran

dr .Tomo Edy
NIP. 197907222010011012

Berangkat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Deli

II. Tiba di Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang
Serdang
Pada tanggal 04 Februari 2022 Ke Puskesmas Bandar Baru
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.

IV.Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.

V. Tiba Kembali di Puskesmas Bandar Baru

Pada tanggal 04 Februari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr .Tomo Edy
NIP. 197907222010011012

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.