I SPD No.

:
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Bandar Baru
Pada tanggal : 05 Januari 2022
Ke : Posyandu Anggrek Desa Suka
Makmur, Posyandu Lili Desa S
Kuasa Pengguna Anggaran

dr .Tomo Edy
NIP. 197907222010011012
Tiba di Posyandu Anggrek Desa Suka Makmur, Berangkat dari Posyandu Anggrek Desa Suka Makmur,
II
Posyandu Lili Desa S Posyandu Lili Desa S
Pada tanggal 05 Januari 2022 Ke Puskesmas Bandar Baru
Tanggal 06 Januari 2022

(...............................................................................)
NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke Puskesmas Bandar Baru
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke Puskesmas Bandar Baru
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
V Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke Puskesmas Bandar Baru
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
VI Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Tanggal

(...............................................................................)
NIP.
VII Tiba Kembali di Puskesmas Bandar Baru
Pada tanggal 06 Januari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr .Tomo Edy
NIP. 197907222010011012
VIII Catatan Lain-lain
IX PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.