Keterangan:

Latar belakang pendidikan: pendidikan terakhir

yang diselesaikan, memiliki ijazah, dan terdaftar di
bagian kepegawaian
S2 2
S1 profesi kesehatan 6
S1 4
D4 4
D3 23
SMA/SMP sederajat 1

Status kepegawaian: status seorang pegawai yang

ditetapkan dalam bentuk SK atau surat perjanjian
kerja
PNS 41
CPNS 4
Tenaga kontrak BOK 0
Tenaga Nusantara Sehat 0
Tenaga berstatus lain (sukarelawan, pengabdian,
magang, dll) 0

Jabatan di Puskesmas: jabatan utama yang

diemban di Puskesmas
Kepala Puskesmas 1
Kepala Tata Usaha 1
Bendahara BOK/JKN/Operasional Daerah 2
Kepala UKM/UKP atau sederajat 2
Kepala Ruangan/Poli/Layanan Dalam Gedung 3
PJ Program UKM 4
dll (disesuaikan dengan kondisi PKM) 0

Jumlah jabatan lain di Puskesmas: jabatan lain yang

dimiliki di Puskesmas 0

Jumlah hari ke lapangan:

Jumlah hari dalam sebulan untuk melakukan 25
kegiatan UKM di masyarakat seperti pelayanan
posyandu, fogging, promkes di masyarakat, dsb
posyandu, fogging, promkes di masyarakat, dsb

Jumlah hari kegiatan administrasi UKM:

Jumlah hari dalam sebulan untuk melakukan 25
evaluasi kinerja pelaksanaan program di bulan lalu,
menyusun kegiatan lapangan bulanan,
mempersiapkan dan melaksanakan mini lokakarya,
koordinasi lintas sektor pelayanan UKM, monitoring
dan pelaporan kinerja.
Jumlah Jasa Pelayanan JKN yang diterima

sejumlah dana yang diterima petugas sebagai jasa

pelayanan program JKN yang diterima per bulan
 No Nama Petugas (diisi dengan gelar) Latar Belakang Pendidikan

Kol (1) Kol (2) Kol (3)

1 dr. Tomo Edy, M.Kes Dokter Umum
2 drg Pita Rolasna br. Hotang Dokter gigi
3 dr. Risna Dokter Umum
4 dr. Hendrik Sabungan Tambunan Dokter Umum
5 Harlin Ristama Sagala, Am.Keb Perawat
6 Rita br Purba, AMKg Perawat gigi
7 Jenda Ukur Br Karo Perawat
8 Rosmehulianni Saragih, Am.Keb Bidan
9 Rata Malem Barus, Amk Perawat
10 Nalini br Ginting, Am.Keb Bidan
11 Wastawati Gurusinga, Am.Keb Bidan
12 Erminawati, A.MKeb Bidan
13 Cocok br Ginting Perawat
14 Sari Julyanti Simanjuntak, SST, MKM Bidan
15 Lidia Juita br. Tarigan, SST Bidan
16 Trifena br Gurusinga, S.Tr.Keb Bidan
17 Nirwa Julasni br Tarigan SMA
18 Efranci Manurung, S.Kep, Ners Perawat
19 Herinawati Freniska br Gurusinga, Amd,gz Nutrisionis
20 dr. Midawati br. Ginting Dokter Umum
21 Eva br Ginting, SKM Kesmas
22 Aprina Yanti, S. Farm., Apt Apoteker
23 Tenti Sihotang, Amk Perawat
24 Sri Julianta Tarigan, AMKg Perawat Gigi
25 Chandra Ira Samosir, S.Tr.Keb Bidan
26 Sri Ulinta Sembiring ,Str.Keb Bidan
27 Rostani Evalina, A.Md Perawat
28 Helty br Pandia, A.Mkeb Bidan
29 Fristi Suyandi,SKM Kesmas Epidemiolog
30 Siti Nurhayati Marpaung, Amd Bidan
31 Elita Bidan
32 Evilin Siregar, A.Md.Keb Bidan
33 Lusianna Keliat, A.Md.Keb Bidan
34 Jenti Br. Ginting, A.Md.Keb Bidan
35 Elfida Tarigan A.Md.Keb Bidan
36 Sondang Yustina Sagala, A.Md.Keb Bidan
37 Siska Ristiana Manurung, A.Md.Keb Bidan
38 Ianite Restia Dewi, A.Md.Keb Bidan
39 Megawati Br. Gurusinga, A.Md.Keb Bidan
40 Elverina Munte, A.Md.Keb Bidan
41 Dinda Skarina br Ginting, AMd. KL Sanitarian
42 Dr. Luckyanna Depari Dokter Umum
43 Yenny Fitria Sari, S. Kep., Ns Perawat
44 Agus Rina Jamala LBS, S.Kep, Ners Perawat
45 Veronika Sebayang, S. Kep., Ns Perawat

Cell diisi oleh puskesmas secara

manual
Cell tidak boleh diganti

Cell diisi oleh puskesmas secara

otomatis sesuai pilihan yang tersedia
 IDENTITAS PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Kabupaten
Provinsi
Nama Kepala Puskesmas
No Kontak Kepala Puskesmas
Nama Pengisi Data
No Kontak Pengisi Data
jumlah penduduk di wilayah kerja
pada tahun 2022

INFORMASI PENGGUNAAN DANA BOK PUSKESMAS

Bulan Pelaksanaan Kegiatan

Tahun Anggaran
Usulan anggaran pada RPK bulan
jumlah dana yang penyerapan

INFORMASI KEPEGAWAIAN DAN KINERJA PETUGAS UNTUK UKM

Status Kepegawaian Jabatan utama di Puskesmas (1)

Kol (4) Kol (5)

PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
 PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
PNS
CPNS
CPNS
CPNS
CPNS
ENTITAS PUSKESMAS

Puskesmas Bandar Baru

Deli Serdang
Sumatera Utara
Dr. Tomo Edy, M. Kes
0812-6420-297

13.206

GGUNAAN DANA BOK PUSKESMAS

JUNI
2019

AIAN DAN KINERJA PETUGAS UNTUK UKM

Jumlah jabatan lain di Puskesmas Jumlah hari kegiatan administrasi UKM

Kol (6) Kol (7)

 Jumlah Jasa Pelayanan JKN yang
Frekuensi Ke Lapangan UKM
diterima
Kol (8) Kol (9)