PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUDAK
KECAMATAN PUDAK
Jl. Pudak-Pulung No.1, Telp. (0352)579006 Email :puskesmaspudak@gmail.com
PUDAK KodePos : 63483

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, tanggal ............. 2018 telah dibuat dan ditandatangani suatu
Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut
dengan MOU oleh dan antara :

Nama  : Bawani
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pudak
Alamat  : Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan
di Jalan Pulung – Pudak No. 01 Pudak, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya
desebut PIHAK PERTAMA.

Nama  : Rista Widhi Nugrahani beserta karyawan UPT Puskesmas Pudak

( nama terlampir )
Jabatan : Penanggungjawab Mutu UPT Puskesmas Pudak
Alamat : Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati UPT Puskesmas
Pudak yang berkedudukan di Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006 dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPT Puskesmas Pudak dimana telah
memiliki komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas
Pudak.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk
UPT Puskesmas Pudak, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Pudak.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN 
1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen, komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Pudak.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan
karyawati dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) tahun terhitung sejak tanggal 1
Januari 2018 sampai dengan tanggal 1 Januari 2020 dan dapat diperpanjang
kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi
terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja UPT PuskesmasPudak
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.
 PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA                                          PIHAK PERTAMA

Materai 6.000

Dr. Rista Widhi Nugrahani Bawani

NIP. 19790817 201001 2 003
SELURUH PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM, PELAYANAN &
PELAKSANA

     
JABAT TANDA
NAMA
AN TANGAN
 
Ka.P
Bawani,S.
uskes
Kep.,Ns
mas
 
Peng
Juli
admi
Pratikno,S
nistra
KM.M.Kes
si
umu
m
Dokte
Dr. Rista
r
Widhi
Umu
Nugrahani
m
 
Dhaniar
Ristiyanti,S
Bidan
ST.Keb,SK
M
 
Tri
Hastutik,A Bidan
md.Keb
 
Musiatin,A
Bidan
md.Keb
 
Pelak
Suratin
sana
Admi
nistra
si
Entik Dwi Pelak
 Ariani sana
  Administrasi
9 Anindya Priska Promkes
   
10 Binti Lailatinafiah, Amd.Keb Bidan Desa
   
11 Yuli Nurida, Amd.Kep Perawat Pustu
   
12 Widodo, AMK Perawat Pustu
   
13 Wiji Astuti, Amd.Keb Bidan Desa
   
14 Masruroh, Amd.Keb Bidan Desa
   
15 Fifit Endang S, Amd.Keb Bidan Desa
   
16 Shelfia Devi P, Amd.Keb Bidan Desa
   
17 Titik Puji Suryani, Amd.Keb Bidan Desa
   
18 Andik Styadi, Amd.Kep Perawat
  Ponkesdes
19 Eka Sulistyowati, Amd.Kep Perawat
  Ponkesdes
20 Lulus Feria C,Amd.Kep Perawat
  Ponkesdes
21 Sindu Sutrisno, Amd.Kep Perawat
  Ponkesdes