Permohonan Alkes

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jln. Gelanggang Pemuda Cisaat No.12  (0266) 6223523
e-mail puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
Kecamatan Cisaat 43152
Nomor : 440/....../PKM/II/2020 Sukabumi, 19 Februari 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Alat Kesehatan
Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
Cq. Sie P2P
Di
Palabuhanratu.
Dengan Hormat,
Dengan ini Kami mengajukan permohonan untuk alat kesehatan/kedokteran, adapun alat tersebut
adalah sebagai berikut :
No Nama Alat Spesifikasi/Merk Jumlah Alat Keterangan

.
1 Microscope - 1 Unit Alat Laboratorium
Untuk kelancaran pelayanan Kami mohon Dinas Kesehatan mengabulkan permohonan ini.
Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Kepala UPTD Puskesmas Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS CISAAT
Jln. Gelanggang Pemuda Cisaat  (0266) 6223523
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/……/PKM/X/2019
Dasar : Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Nomor:

005/8537/Dinkes/2019 Perihal Undangan Validasi ASPAK Puskesmas
Tahun 2019.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Acep Sanusi
NIP:196608021989031007
Penata Muda TK I/IIIb
Untuk : 2. Undangan:
Hari, Tanggal : Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu : Pukul 08.30 s.d selesai
Tempat : Hotel Sukabumi Indah
Jl. Selabintana KM. 6,5-Sukabumi
3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

terpisahkan dari keseluruhan tugas pokok dan fungsi pegawai yang
bersangkutan yang harus dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh
rasa tanggung jawab.
4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalama
…..penugasan ini maka akan diadakan perbaikan kembali.
Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab dan melaporkan kegiatan kepada atasan langsung.
Ditetapkan di : Cisaat
Pada tanggal : 9 Oktober 2019
Kepala Puskesmas Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS CISAAT

Nomor : 440/……/PKM/IX/2019
Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

440/4/PKM/II/2018 Penanggung Jawab Inventaris.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
No Ruang Penanggung Jawab
1 ADMEN Leni Sulastri, Amd
2 Kepala Puskesmas dr. Aria Firmansyah
3 Kepala Tata Usaha Pipih Supiati, SE
4 Rapat / Pertemuan Acep Sanusi
5 Kepegawaian Roby Hidayah, SE
6 Aset Acep Sanusi
7 Pendaftaran / RR Iis Sutini
8 Apotek U. Irwanudin, S.IP
9 Kendali / Tunggu Pasien Deri Yogaswara
10 Periksa 1 Noval Ginanjar, Am Kep
13 Poli Gigi drg. Wayang Mas Ratri
14 MTBS Siti Maryam, AMK
15 Laboratorium A. Taufik Rukmana Am Kep
16 UGD Rahayu Selamet, AMK
17 Tunggu KIA Dewi Novianti Am Keb
18 Periksa KIA Yeti Sumiati Am Keb
19 Imunisasi KIA Ryan Alini Am Keb
20 Administrasi KIA Iceu Suhesti SST
21 Adm. VCT Sutrisna Maulana, S.Sos
22 Konseling VCT Nina Rosminawati
23 PTM Hazairin Mubarak, Am Kep
24 Promkes Husen, S.Kep Ners
25 Program 1 Siti Maryam AMK
26 Program 2 Rahayu Selamet, Am Kep
27 Prolanis Pipit Puspita Arian, Am Kep
28 PK Poned Siti Reisa Dewi Aziziyah, Am Keb
29 Gadar Poned Tri Ismi Nahari, Am Keb
30 Nifas Poned Shelly Tyza Marsella, Am Keb
31 PI Poned Tariah Am Keb
32 Jaga Poned Rita Febriana, Am Keb
33 Tunggu Poned Dasep Permana
34 Pembina Desa Desti Anista, Am Keb
35 Koordinator Iminisasi Dindin Setiadi, Am Kep
36 Konseling Gizi Amila Rahmawati, AMG
37 Konseling TB Ida Julaeha
38 Gudang Obat Wieka Tyffani, Apt
39 Mushola Aldi Supriadi
40 Dapur Dasep Permana
41 Dapur Deri Yogaswara
Sebagai penanggung jawab ruangan Puskesmas Cisaat
Pada tanggal : 02 September 2019
dr. Aria Firmansyah
NIP 197309112006041008

Nomor : 440/……/PKM/VIII/2019

440/4/PKM/II/2018 Penanggung Jawab Inventaris.
MEMERINTAHKAN :
NIP:196608021989031007
2. Ahmad Rifki Munadi
TKS
Untuk : 3. Rekonsiliasi Aset Bulan Juli 2019 :
Hari, Tanggal : Kamis, 8 Agustus 2019
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
Jl. Pelabuhanratu-Sukabumi

Pada tanggal : 8 Agustus 2019
dr. Aria Firmansyah
NIP 197309112006041008


Nomor : 440/……/PKM/VII/2019
Dasar : Berdasarkan Surat Dari Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Nomor

440/5004/Dinkes/2019 Perihal Rekonsiliasi Aset 2019.
MEMERINTAHKAN :
NIP:196608021989031007
Untuk : 2. Rekonsiliasi :
Hari, Tanggal : Jumat, 5 Juli 2019

Pada tanggal : 5 Juli 2019
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008


Nomor : 440/……/PKM/VI/2019

440/02/PKM/I/2018 Tentang Pembantu Bendahara Pengeluaran.
MEMERINTAHKAN :
NIP:196608021989031007
2. Ahmad Rifki Munadi
TKS
Untuk : 3. Pengambilan Dana BOK Bulan Mei 2019 :
Hari, Tanggal : Kamis, 27 Juni 2019
Pada tanggal : 27 Juni 2019
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008


Nomor : 440/……/PKM/III/2019

440/30/PKM/I/2019.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Silmi Nurhidayanti. M, AMF
NIP:198711222011012006
Penata Muda/IIIa
2. Konsultasi Sistem Rencana Umum Pengadaan (SiRUP) :

Untuk :
Hari, Tanggal : Jumat, 29 Maret 2019
Jl. Cipatuguran Kel/ Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi

Pada tanggal : 29 Maret 2019
a.n. Kepala Puskesmas Cisaat
PLH Kasubag TU
Robby Hidayah, S. E
NIP 198010262010011009
Nomor : 440/……/PKM/II/2019
Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tanggal 23

Januari 2019 Perihal Pemilihan Tenaga Kesehatan Teladan Puskesmas
Tingkat Puskesmas
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.
No Nama Profesi
1 Drg. Wayang Mas Ratri Dokter Gigi
2 Tina Sumirah, SKM Sanitarian
3 Ryan Alini, AM.Keb Bidan
4 Rahayu Selamet, AM.Kep Perawat
5 Arie Santi, S.Kep Adm Kesehatan
6 Amila Rahmawati, AMG Nutrisionis
Untuk : 2. Laporan mengikuti hal tersebut diatas :

Hari, Tanggal : Jum’at, 22 Pebruari 2019
Tempat : Puskesmas Cisaat Lt 2

penugasan ini maka akan diadakan perbaikan kembali.
Pada tanggal : 22 Pebruari 2019
Plh. Kasubag Tu
Robby Hidayah
NIP 19801026201001009

Nomor : 440/……/PKM/III/2019
Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisaat 440/02/I/ 2017

tentang Penugasan Kembali Kepala Sub Bagian Tata Usaha
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Pipih Supiati, SE

Pangkat/golongan : Penata Tk I/IIId
NIP : 19640527191986032009
Jabatan : Kasubag TU
Untuk : 2. Laporan Bulanan pada hari :

Hari, Tanggal : Rabu, 5 Maret 2019
Tempat : Dinas Kesehatan Kabsi Palabuhanratu

penugasan ini maka akan diadakan perbaikan kembali.
Pada tanggal : 5 Maret 2019
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas
Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008
Sesuai dengan Tata Naskah Dinas Perbub No 37 Th 2015


Nomor : 440/……/PKM/I/2019
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Tanggal 23 Januari 2019 Nomor

800/…../SDK/2019 Undangan Sosialisasi Kegiatan Tahun Anggaran 2019
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Pipih Supiati, SE

Pangkat/golongan : Penata Tk I / IIId
NIP : 196405271986032007
Jabatan : Kasubag Tu
2. Nama : Muhammad Rifky Munandi

Pangkat/golongan :-
NIP :-
Jabatan : Pengemudi
Untuk : Mengantarkan Usulam Pengangkatan Kembali Tenaga Harian Lepas

Tahun 2019 pada hari :
Hari, Tanggal : Selasa, 23 Januari 2019
Demikian surat ini dibuat, agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Pada tanggal : 22 Januari 2019
Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008


Nomor : 440/……/PKM/I/2019
Dasar : Surat Dari BPJS Kesehatan Nomor 82/V-02/0119 Perihal Undangan

Koordinasi Pelayanan PRB RSI Assyifa
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/golongan : Pembina IV/a
NIP : 197708082007012014
Jabatan : Dokter Muda
2. Nama : Pipih Supiati, SE

NIP : 196405271986032007
Jabatan : Kasubag TU
Untuk : Menghadiri Undangan Koordinasi Pelayanan PRB RSI Assyifa yang

diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Selasa, 15 Januari 2019
Tempat : RSI Assyifa
Pada tanggal : 15 Januari 2018
Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008

Nomor : 440/……/PKM/II/2019
Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisaat 440/02/I/ 2017

tentang Penugasan Kembali Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Surat Dinas Kesehatan Tanggal 23 Januari 2019 Nomor
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 3. Nama : Pipih Supiati, SE

NIP : 196405271986032007
Jabatan : Kasubag Tu
3. Nama : Robby Hidayah, SE

Pangkat/golongan : Penata / IIIc
NIP : 198010262010011009
Jabatan : Analis Tata Usaha
Untuk : Mengantarkan Laporan Jampersal Non Kapitasi :

Hari, Tanggal : Senin, 11 Pebruari 2019
Tempat : BPJS Cabang Sukabumi
Pada tanggal : 11 Pebruari 2019
Cisaat
dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008
UPTD PUSKESMAS CISAAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 440/……/PKM/…../2019
Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama : dr. Aria Firmansyah

NIP : 197309112006041008
Jabatan : Kepala Puskesmas Cisaat
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut ;
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN yakni klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan pelayanan
November dengan lengkap dan benar – benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Persalinan September
Oktober
November
2 KB November
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.
Sukabumi, …..Desember 2018

Kepala Puskesmas Cisaat,
dr. Aria Firmansyah
NIP. 197309112009041008

Permohonan Alkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Alkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Nomor : 440/....../PKM/II/2020 Sukabumi, 19 Februari 2020

No Nama Alat Spesifikasi/Merk Jumlah Alat Keterangan

Kepala UPTD Puskesmas Cisaat

dr. Aria Firmansyah

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Nomor:

3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

dr. Aria Firmansyah

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

Sebagai penanggung jawab ruangan Puskesmas Cisaat

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

4. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Dari Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Nomor

3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

dr. Aria Firmansyah

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

dr. Aria Firmansyah

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor

2. Konsultasi Sistem Rencana Umum Pengadaan (SiRUP) :

3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tanggal 23

Untuk : 2. Laporan mengikuti hal tersebut diatas :

3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisaat 440/02/I/ 2017

Kepada : Nama : Pipih Supiati, SE

Untuk : 2. Laporan Bulanan pada hari :

3. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak

dr. Aria Firmansyah

Sesuai dengan Tata Naskah Dinas Perbub No 37 Th 2015

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Dinas Kesehatan Tanggal 23 Januari 2019 Nomor

Kepada : 1. Nama : Pipih Supiati, SE

2. Nama : Muhammad Rifky Munandi

Untuk : Mengantarkan Usulam Pengangkatan Kembali Tenaga Harian Lepas

dr. Aria Firmansyah

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Dari BPJS Kesehatan Nomor 82/V-02/0119 Perihal Undangan

2. Nama : Pipih Supiati, SE

Untuk : Menghadiri Undangan Koordinasi Pelayanan PRB RSI Assyifa yang

dr. Aria Firmansyah

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Dasar : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisaat 440/02/I/ 2017

Kepada : 3. Nama : Pipih Supiati, SE

3. Nama : Robby Hidayah, SE

Untuk : Mengantarkan Laporan Jampersal Non Kapitasi :

dr. Aria Firmansyah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : dr. Aria Firmansyah

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

Sukabumi, …..Desember 2018