KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 DEWASA ≥ 18 TAHUN

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
Apakah anda sedang mendapat pengobatan dirujuk
Nama 5 immunosupressant seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?
NIK
Tgl. Lahir (Umur) Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam dirujuk
No. HP 6 keadaan sesak?

Alamat
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
Nama Vaksin Dosis vaksinasi.
ke 1
Pertanyaan tambahan bagi sasaran Lansia : Jika terdapat 3 atau lebih
jawaban Ya maka vaksin
B. MEJA 1 : SKRINING DAN VAKSINASI 1. Apakah anada mengalami kesulitan untuk naik tidak dapat diberikan
SKRINING 10 anak tangga ?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Laniut 2. Apakah anda sering merasa kelelahan?
Suhu > 37,5 °C vaksinasi ditunda 3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
sampai sasaran sembuh
1 Suhu penyakit (Hipertensi, diabetes,kanker, penyakit
7 paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
Jika tekanan darah >180/110 mmHg kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke,
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit dan penyakit ginjal ?
kemudian. 4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan
2 Tekanan Darah Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol kira-kira 100 sampai 200 meter ?
Apakah anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakana dalam setahun terakhir ?
No Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf Petugas :

o LANJUT VAKSIN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Jika Ya, vaksinasi diberikan di Rumah
o TUNDA
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan
Sakit o TIDAK DIBERIKAN
1 atau reaksi berat lainnya karena vaksin? √ PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI Tanda Tangan Penerima
"Saya menyatakan setuju untuk menerima Vaksin COVID'19
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan kontraindikasi ( Dosis Pertama / Dosis Kedua )"
untuk vaksinasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah ke-2
divaksinasi COVID'19 sebelumnya ? HASIL VAKSINASI
Jika sedang hamil vaksinasi ditunda Jenis Vaksin Paraf Petugas :
2 Apakah anda sedang hamil ? sampai melahirkan
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika
3 Apakah
anda mengidap penyakit autoimun seperti Jam Vaksinasi
asma, lupus ? sedang dalam kondisi akut atau
belum terkendali
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Paraf Petugas :
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk o TANPA KELUHAN
4 gangguan
pembekuan darah, kelainan darah,
Jika Ya, vaksinasi ditunda dan dirujuk
defisiensi imun dan penerima produk o ADA KELUHAN
darah/transfusi?
Sebutkan keluhan jika ada ….............................................

puskesmascisaat*