KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
NIK bulan setelah sembuh
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
sasaran vaksinasi.
No. HP
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Alamat
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Vaksin yang 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
diberikan pada diberikan
dosis untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kelelahan?
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 3. Apakah Anda memiliki paling
1 Suhu Suhu > 37,5 0C sedikit 5 dari 11 penyakit
vaksinasi ditunda (Hipertensi, diabetes, kanker,
sampai sasaran penyakit paru kronis, serangan
sembuh jantung, gagal jantung kongestif,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah nyeri dada, asma, nyeri sendi,
>180/110 mmHg stroke dan penyakit ginjal)?
pengukuran tekanan
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
darah diulang 5 (lima)
berjalan kira-kira 100 sampai 200
sampai 10 (sepuluh)
meter?
menit kemudian
Apakah Anda mengalami penurunan
Jika masih tinggi maka
berat badan yang bermakna dalam
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf petugas:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi LANJUT VAKSIN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
TUNDA
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TIDAK DIBERIKAN
lainnya karena vaksin? HASIL VAKSINASI
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 No. Batch:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? Tanggal vaksinasi:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
Jam Vaksinasi:
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau
belum terkendali
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah,
Paraf petugas:
defisiensi imun dan penerima produk Tanpa keluhan
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
D. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
NIK menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
bulan setelah sembuh
Tanggal Lahir
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
No. HP sasaran vaksinasi.
Alamat
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Vaksin yang lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
diberikan pada vaksin tidak dapat
dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
E. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima)
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh)
berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian
meter?
Jika masih tinggi maka
Apakah Anda mengalami penurunan
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Tanggal vaksinasi:
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau Jam Vaksinasi:
belum terkendali
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi F. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan HASIL OBSERVASI
ditunda dan dirujuk
Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah,
Tanpa keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? Ada keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?