defisiensi imun dan penerima produk

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 darah/transfusi?

A. MEJA PRA-REGISTRASI 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
Nama kortikosteroid dan kemoterapi?
NIK
Tanggal Lahir 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
No. HP
Alamat
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Vaksin yang
sasaran vaksinasi.
diberikan pada
dosis 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Masy Umum Lansia Pra-Lansia Disabilitas Pelayan Publik 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
o 3. Apakah Anda memiliki paling
1 Suhu Suhu > 37,5 0C sedikit 5 dari 11 penyakit
vaksinasi ditunda (Hipertensi, diabetes, kanker,
sampai sasaran
penyakit paru kronis, serangan
sembuh
jantung, gagal jantung kongestif,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
>180/110 mmHg
stroke dan penyakit ginjal)?
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh) berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian meter?
Jika masih tinggi maka Apakah Anda mengalami penurunan
vaksinasi ditunda berat badan yang bermakna dalam
sampai terkontrol setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf petugas:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi LANJUT VAKSIN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
TUNDA
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TIDAK DIBERIKAN
lainnya karena vaksin? HASIL VAKSINASI
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 No. Batch:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? Tanggal vaksinasi:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda Jam Vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang HASIL OBSERVASI
dalam kondisi akut atau Paraf petugas:
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Ada keluhan
 Sebutkan keluhan jika ada,… …….. 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi
perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak nafas, untuk berobat
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, dan tumor
hebat?

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi
UNTUK ANAK gangguan imunitas (hiperimur: auloimun, ditunda sampai
alergi berat dan defisiensi imun: gizi dinyatakan boleh oleh
A. MEJA PRA-REGISTRASI buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi
pengobatan imunosupresan jangka ditunda sampai
Tanggal Lahir Panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
No. HP sitostatika)? dokter yang merawat
Alamat
Vaksin yang
8 Apakah anak mempunyai Riwayat alergi Jika Ya: lakukanlah
diberikan pada
dosis 1 berat seperti sesak nafas, bengkak, vaksinasi di RS
urtikaria diseluruh tubuh atau gejala
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) syok anafilaksis (tidak saadar) setelah
SKRINING vaksinasi sebelumnya
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: lakukanlah
o Hemofilia/ kelainan pembekuan darah vaksinasi di RS
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sampai sasaran LANJUT VAKSIN
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah TUNDA
>180/110 mmHg TIDAK DIBERIKAN
pengukuran tekanan HASIL VAKSINASI
darah diulang 5 (lima)
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian No. Batch:
Jika masih tinggi maka Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda dan Jam Vaksinasi:
dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
1 Apakah anak mendapat mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
vaksin lain kurang dari 1 bulan ditunda Paraf petugas:
sebelumnya?
Tanpa keluhan
2 Apakah anak perna sakit Covid-19? Jika Ya: jika ya, maka
vaksinasi ditunda Ada keluhan
sampai 3 bulan setelah Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2
dengan pasien Covid-19? minggu
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan
nyeri melan atau muntah atau diare untuk berobat