KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASYARAKAT USIA 18 TAHUN KE ATAS

A. MEJA PRA-REGISTRASI No Pertanyaan (ditanyakan dan diisi oleh petugas) Ya Tidak

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
5.
Nama lengkap berat atau asma dalam keadaan sesak? dirujuk
NIK (No. KTP 16 digit) Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: vaksinasi ditunda sesuai
6.
Tanggal lahir menderita Covid-19? ketentuan
No. HP (Whatsapp) Pertanyaan tambahan bagi sasaran
lansia (>60 tahun):
Email aktif
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
Alamat
untuk naik 10 anak tangga?
Vaksin dosis primer yang diberikan
(Diisi oleh petugas)
2. Apakah Anda sering merasa
Jenis/Merk Vaksin kelelahan?
Vaksin dosis lanjutan yang akan
diberikan Dosis 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (hipertensi, diabetes, Jika terdapat 3 atau lebih
7. kanker, penyakit paru kronis, jawaban Ya, maka vaksin tidak
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
serangan jantung, gagal jantung dapat diberikan
SKRINING kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
No Pemeriksaan (diisi oleh petugas) Hasil Tindak lanjut sendi, stroke, dan penyakit ginjal)?
Suhu >37,5°C, vaksinasi ditunda 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
1. Suhu
sampai sasaran sembuh. berjalan kira-kira 100-200 meter?
Jika tekanan darah >180/110 5. Apakah Anda mengalami penurunan
mmHg, pengukuran tekanan berat badan yang bermakna dalam
darah diulang 5 (lima) sampai 10 setahun terakhir?
2. Tekanan darah
(sepuluh) menit kemudian. Jika HASIL SKRINING (diisi oleh petugas): Paraf petugas:
masih tinggi, maka vaksinasi LANJUT VAKSIN
ditunda sampai terkontrol. TUNDA
No Pertanyaan (ditanyakan dan diisi oleh petugas) Ya Tidak TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI (diisi oleh petugas):
1.
setelah divaksinasi Covid-19 sebelumnya? kontraindikasi untuk vaksinasi ini Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Jika Ya: vaksinasi ditunda jika No. Batch:
Apakah Anda mengidap penyakit
2. sedang dalam kondisi akut atau Tanggal Vaksinasi:
autoimun, seperti lupus?
belum terkendali Jam Vaksinasi:
Apakah Anda sedang mendapat
pengobatan untuk gangguan pembekuan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
3.
darah, kelainan darah, defisiensi imun, dirujuk
HASIL OBSERVASI (diisi oleh petugas)
dan penerima produk darah/transfusi?
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Apakah Anda sedang mendapat
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan Ada keluhan
4. pengobatan immunopressant seperti
dirujuk Sebutkan keluhan jika ada: ……………
kortikosteriod dan kemoterapi?